對(duì)比腹腔鏡及開腹手術(shù)對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的臨床指標(biāo)及術(shù)后早期血清激素水平＊

談琳，朱靜靜（.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 800；.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院生殖中心 0008）

子宮內(nèi)膜異位癥的最常見類型為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫［1］。近年來，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)報(bào)道逐年增多，有學(xué)者認(rèn)為無論是開腹或腹腔鏡手術(shù)，盡可能保留卵巢功能非常重要［2］。但由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理特性和內(nèi)膜異位癥造成的盆腔血管增生、粘連形成，術(shù)中止血成為腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，腹腔鏡術(shù)中采用電凝止血可能造成卵巢儲(chǔ)備功能下降，甚至具有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究選取浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科和鼓樓醫(yī)院生殖中心室收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者，對(duì)其臨床指標(biāo)及術(shù)后卵巢激素水平進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月至2014年1月經(jīng)病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者75例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為腹腔鏡組與開腹手術(shù)組。腹腔鏡組共36例，年齡19～38歲，平均31.5歲；其中單側(cè)囊腫29例，雙側(cè)囊腫7例；囊腫直徑5.5～7.5cm。開腹手術(shù)組共39例，年齡18～41歲，平均32.6歲；其中單側(cè)囊腫31例，雙側(cè)囊腫8例；囊腫直徑5.0～8.0cm。兩組患者術(shù)前均無基礎(chǔ)疾病，且均未進(jìn)行激素類藥物治療。

1.2 手術(shù)方法（1）兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備相同。（2）腹腔鏡組：采用Storz公司全套腹腔鏡系統(tǒng)，患者取臀高頭低截石位，采用常規(guī)3孔法，即臍下10 mm 為觀察孔，根據(jù)囊腫位置取左右下腹10、5mm 為操作孔。首先探查囊腫大小及周圍組織粘連情況，單側(cè)病變要觀察對(duì)側(cè)卵巢是否合并小囊腫存在，宮直腸陷凹及盆腔處有無異位結(jié)節(jié)，然后決定手術(shù)方式。手術(shù)過程中首先在囊腫表面卵巢薄弱部位用通電剪刀剪開1小口，采用鈍銳結(jié)合法剝離瘤體。對(duì)卵巢周圍粘連的纖維瘢痕組織予以超聲刀分離切除，盡量保留卵巢正常組織，對(duì)瘤床及囊腫殘壁的活動(dòng)性出血點(diǎn)用超聲刀電凝止血，創(chuàng)面少量滲血者盡量減少電凝止血，采用壓迫止血法，并在創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠止血。遇到盆腔及腹膜小結(jié)節(jié)異位病灶采用超聲刀切除，術(shù)后盆腔常規(guī)放置引流管。（3）開腹手術(shù)組：探查同腹腔鏡手術(shù)，采用電刀打開囊腫壁，鈍銳結(jié)合法剝離瘤體，對(duì)創(chuàng)面的出血點(diǎn)采用3－0微喬線連續(xù)及點(diǎn)狀縫扎止血，術(shù)后盆腔放置引流管。（4）兩組患者術(shù)后均給予補(bǔ)液對(duì)癥處理，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，引流量少于10mL拔除引流管。兩組患者術(shù)后第3天加用三苯氧胺藥物持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生率及術(shù)后痛經(jīng)改善率；術(shù)后6個(gè)月時(shí)月經(jīng)周期第3天抽血測(cè)定血促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，并在術(shù)后6個(gè)月測(cè)定竇狀卵泡數(shù)（FO）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪患者痛經(jīng)改善率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)比較腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組隨訪周期內(nèi)均未見復(fù)發(fā)病例。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后SIRS發(fā)生率均明顯低于開腹手術(shù)組，且住院時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、痛經(jīng)改善率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月的FSH、LH 水平明顯低于開腹手術(shù)組，術(shù)后6個(gè)月FO 明顯高于開腹手術(shù)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較（）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢激素及FO 比較（）

注：與開腹手術(shù)組比較，aP＜0.05。

3 討論

保留卵巢功能對(duì)于生育期行卵巢子宮內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)的患者具有非常重要的意義［4］。卵巢儲(chǔ)備功能指卵巢皮質(zhì)區(qū)的卵泡發(fā)育、生長進(jìn)而形成可受精的卵母細(xì)胞的能力［5］。血FSH 和LH 為垂體分泌的促性腺激素，為生殖及內(nèi)分泌功能正常的重要指標(biāo)，受卵巢激素、下丘腦的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，測(cè)定血清FSH 水平對(duì)術(shù)后卵巢的反應(yīng)性預(yù)測(cè)較為重要［6］。月經(jīng)周期的2～3d血清FSH 及LH 水平升高是卵巢功能衰退的表現(xiàn)，F(xiàn)SH／LH 大于3.6對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢排卵不良具有較高的敏感性［7］。卵巢FO 的測(cè)定是反映術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能最為直觀的量化指標(biāo)［8］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月的血清FSH 及LH 水平明顯低于開腹手術(shù)組（P＜0.05），且二者比值低于3.6；腹腔鏡組患者FO 明顯高于開腹手術(shù)組（P＜0.05），反映腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響較低。分析其原因，有如下幾個(gè)方面：（1）由于腹腔鏡的放大效果及良好的視野，腹腔鏡手術(shù)判斷卵巢皮質(zhì)和囊腫的解剖關(guān)系較清晰，剝離囊腫壁過程更為精細(xì)，損傷正常卵巢組織的概率較小，術(shù)中分離卵巢周圍粘連組織更徹底，也可發(fā)現(xiàn)盆腔及腹膜較小的異位結(jié)節(jié)病灶，治療效果更加可靠［9］。（2）腹腔鏡手術(shù)止血多采用超聲刀止血，超聲刀應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋及智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻超聲并結(jié)合血管鉗口壓力使組織熔合形成一透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合，與高頻電刀相比無組織熱灼傷，不產(chǎn)生粘連和焦痂，同時(shí)保證手術(shù)視野清晰，避免術(shù)中因出血造成視野模糊而導(dǎo)致組織器官損傷［10］。因此，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的電刀電灼止血相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢的熱損傷明顯降低。（3）對(duì)囊腫壁及殘腔的滲血，盡量減少過多的電灼止血，而采用壓迫止血及噴灑生物蛋白膠的方法，減少了卵巢的“熱去勢(shì)”［11］。作者認(rèn)為，壓迫止血結(jié)合噴灑生物蛋白膠的方法效果可靠，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于開腹手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)后亦無出血病例。

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)促進(jìn)患者恢復(fù)的報(bào)道逐年增多［12］，本組臨床資料還顯示，腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、術(shù)后SIRS發(fā)生率均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組（P＜0.05），在手術(shù)時(shí)間上二者無明顯差異（P＞0.05）。作者認(rèn)為，良好的手術(shù)器械和嫻熟的手術(shù)操作是促進(jìn)患者恢復(fù)的重要保證。通過本組的手術(shù)操作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）在腹腔鏡放大而清晰的手術(shù)視野下，盡量分離卵巢和周圍組織的粘連，徹底清除盆腔內(nèi)異位的結(jié)節(jié)病灶，通過嫻熟的鏡下操作，重建盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。（2）術(shù)中止血避免使用高頻電刀，采用超聲刀切除囊腫壁止血一般較為徹底，對(duì)仍有出血的小出血點(diǎn)壓迫10～15min即可。本組5例患者因卵巢殘面出血采用壓迫法止血，效果滿意。壓迫后局部噴灑生物蛋白膠，既起到止血作用，同時(shí)也減少術(shù)后卵巢與周圍組織的粘連，進(jìn)而降低對(duì)卵巢功能的影響。（3）腹腔鏡下剝離卵巢異位囊腫時(shí)要精細(xì)操作，分清解剖層次，剝除囊腫盡量保留健康卵巢組織；同時(shí)手術(shù)中氣腹壓保證在8～12 mm Hg，壓力不易過高，充氣速度不能過快。術(shù)后用大量生理鹽水沖洗腹腔至清潔，術(shù)后常規(guī)放置引流管；有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后沖洗創(chuàng)面可降低盆腔內(nèi)前列腺素及巨噬細(xì)胞水平，改善妊娠的局部環(huán)境并減少自身免疫抗體產(chǎn)生［13］。作者認(rèn)為，腹腔鏡下沖洗具有開腹手術(shù)無法比擬的效果，因腹腔鏡可直視開腹手術(shù)無法觀察的自然解剖間隙，吸引效果更加可靠。（4）關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)后復(fù)發(fā)及用藥問題，作者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病。有研究表明，保留卵巢可使子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加6倍，手術(shù)后病灶可能繼續(xù)出現(xiàn)，同時(shí)手術(shù)只能清除鏡下可見病灶［14］。早期微小病灶難以辨認(rèn)，卵巢與周圍組織粘連嚴(yán)重、腹膜后或盆底較深的異位病灶難以清除干凈，故宜選擇腹腔鏡聯(lián)合藥物治療。本研究兩組患者術(shù)后第3天加用三苯氧胺藥物持續(xù)治療3個(gè)月均未見復(fù)發(fā)病例，低于相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)后6個(gè)月3.4%～6.2%的復(fù)發(fā)率［15－16］。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、短期內(nèi)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較為理想的術(shù)式，具有較高的安全性，但其對(duì)卵巢功能的影響仍需大樣本長期觀察。

［1］李繼俊.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：209.

［2］Busacea M，Riparini J，Somigliana E，et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：421－425.

［3］Busacca M，Vignali M.Endometrioma excision and ovarian reserve：a dangerous relation［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16（2）：142－148.

［4］陳士嶺.卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)［J］.國際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2009，28（5）：281－286.

［5］Galey－Fontaine J，Cedrin－Dumerin I，Chaibi R，et al.Age and ovarian reserve are distinct predictive faetom of cycle outcome in low responders［J］.Reproductive Biomedicine Online，2005，10（1）：94－99.

［6］潘?；?腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（2）：117－118.

［7］Gordts S，Puttemans P，Gordts S，et al.Transvaginal endoscopy and small ovarian endometriomas：unravelling the missing link［J］.Gynecol Surg，2014，11（1）：3－7.

［8］黃婉，薛素華.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)的治療價(jià)值［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14（3）：161－162.

［9］張愛榮，陳麗君.用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床觀察［J］.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，38（3）：307－308.

［10］Eichelberger KY，Cantrell LA，Balthazar U，et al.Robotic resection of adnexal masses during pregnancy［J］.Am J Perinatol，2013，30（5）：371－375.

［11］紀(jì)紅，張麗雅.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析［J］.中國婦幼保健，2010，25（15）：2078－2079.

［12］Zygouris D，Leontara V，Makris GM，et al.Endometrioid ovarian cancer arising from an endometriotic cyst in a young patient［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2012，33（3）：324－325.

［13］Yeung PP Jr，Shwayder J，Pasic RP.Laparoscopic management of endometriosis：comprehensive review of best evidence［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16（3）：269－281.

［14］Jones KD，Sutton CJ.Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometriomas［J］.Hum Re－prod，2002，17（3）：782－785.

［15］Fujishita A，Khan KN，Masuzaki H，et al.Influence of pelvic endometriosis and ovarian endometrioma on fertility［J］.Gynecol Obstet Invest，2002，53（Suppl 1）：40－45.

［16］Taniguchi F，Higaki H，Izawa M，et al.The cellular inhibitor of apoptosis protein－2is a possible target of novel treatment for endometriosis［J］.Am J Reprod Immunol，2014，71（3）：278－285.