低分子肝素對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血的影響＊

陸燕，蔡攀，湯明榮，戴雋，王燕，王秀會(huì)，付備剛（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.骨科 038）

隨著我國逐步進(jìn)入老年化社會(huì)，老年髖部骨折患者數(shù)量呈逐年增長趨勢(shì)，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折患者的40%［1］。近年來，手術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床工作者中已達(dá)成共識(shí)［2］；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）具有固定確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、便于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，已被廣大臨床醫(yī)師所接受。但老年患者因股骨轉(zhuǎn)子間骨折而行PFNA 治療后，圍術(shù)期內(nèi)血紅蛋白波動(dòng)較大、存在隱性失血，已被國內(nèi)外學(xué)者所證實(shí)。下肢深靜脈血栓是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［3］，老年患者髖部骨折手術(shù)處于極高度危險(xiǎn)組中。目前，臨床上廣泛應(yīng)用低分子肝素作為深靜脈血栓的預(yù)防措施，但應(yīng)用低分子肝素是否對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA 治療圍術(shù)期隱性失血量有影響，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析本院老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者的病例資料，探討低分子肝素對(duì)圍術(shù)期隱性失血的影響，合理選用抗凝藥物，在預(yù)防深靜脈血栓和減少圍術(shù)期隱性失血中尋求最佳平衡。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年3月至2011年3月于本院行PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者232例，其中男96例，女136例；年齡65～92歲，平均77.8歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均3.5d；均為單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中左側(cè)125例，右側(cè)107例；致傷原因：跌倒傷179例，墜落傷33例，車禍傷20例。按Evans－Jensen 分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，其中Ⅱ型35例、Ⅲ型93例、Ⅳ型79例、Ⅴ型25例。術(shù)前無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，術(shù)前凝血功能正常，術(shù)前彩超證實(shí)無下肢深靜脈血栓形成。按照圍術(shù)期是否應(yīng)用低分子肝素將232例患者分為兩組，其中對(duì)照組123例，平均身高1.64m，平均體質(zhì)量61.8kg，術(shù)中出血量為45～150mL（平均78.8mL）；試驗(yàn)組109例，平均身高1.62m，平均體質(zhì)量62.6kg，術(shù)中出血量為50～180mL（平均95.6mL）；兩組均無患者術(shù)中進(jìn)行輸血；對(duì)照組與試驗(yàn)組分別有17、23例患者因術(shù)后第1～4天血紅蛋白（Hb）明顯下降（＜80g／L）而接受輸血，平均輸血量分別為200mL、250mL；對(duì)照組與試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間分別為（42.5±5.8）、（45.5±6.3）min。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法參照文獻(xiàn)［4］的治療方法，采用全身麻醉或椎管麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)床，常規(guī)方法植入PFNA。

1.3 術(shù)后處理術(shù)前0.5h至術(shù)后72h，預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)照組患者圍術(shù)期未使用任何抗凝藥物；試驗(yàn)組入院第1天起即使用低分子肝素針0.4mL（皮下注射，1次／日），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，其中術(shù)后當(dāng)天于手術(shù)結(jié)束后8h應(yīng)用，使用療程為7～18d（平均10.7d），術(shù)后1～3d清晨例行血常規(guī)檢查，術(shù)后2周內(nèi)如發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重貧血征象則及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮鍛煉，部分患者配合使用肢體足底靜脈泵，防止深靜脈血栓形成。第3天后開始行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）鍛煉，7d后開始髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，3周后借助助步器不負(fù)重行走，視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量，3～4個(gè)月后復(fù)查X 線證實(shí)骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及隱性失血的計(jì)算方法術(shù)前記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量，觀察術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血量，異體輸血量，術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)中的紅細(xì)胞壓積（HCT）及血紅蛋白（Hb）。應(yīng)用Gross方程計(jì)算紅細(xì)胞的容量，并進(jìn)一步計(jì)算圍術(shù)期隱性失血量?；颊咝g(shù)前的血容量（PBV）通過方程來計(jì)算：PBV＝k1×h3＋k2×m＋k3（其中h為身高，單位為m；m 為體質(zhì)量，單位為kg），k 為常數(shù)，男性患者k1＝0.3669、k2＝0.03219、k3＝0.6041，女性患者k1＝0.3561、k2＝0.03308、k3＝0.1833。紅細(xì)胞容量為PBV 與HCT 的乘積，術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變均可通過HCT 的變化差值來計(jì)算。全血紅細(xì)胞容量改變＝PBV×（術(shù)前HCT－術(shù)后HCT），隱性失血量＝實(shí)際總失血量－顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析和多重比較（LSD 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后HCT 及Hb 比較兩組間術(shù)前、術(shù)后HCT 及Hb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后HCT 及Hb組內(nèi)比較，HCT 及Hb均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組失血量比較兩組術(shù)中失血量、隱性失血量及總失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組隱性失血量占總失血量比例分別為81.0%、82.6%。見表2。

2.3 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別為4.59%（5／109）、12.20%（15／123），試驗(yàn)組深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HCT 及Hb比較（）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HCT 及Hb比較（）

表2 兩組患者失血量比較（mL，）

表2 兩組患者失血量比較（mL，）

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者均證實(shí)了隱性失血的存在，但對(duì)其產(chǎn)生的原因沒有一致意見。20世紀(jì)80年代，McManus等應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，認(rèn)為大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙是造成Hb水平降低的原因。作者認(rèn)為引起隱性失血的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中沒有徹底止血，創(chuàng)口持續(xù)滲血或者引流液增多；（2）術(shù)中需擴(kuò)髓，引起髓腔內(nèi)源性出血；（3）各種原因引起的紅細(xì)胞創(chuàng)傷性溶血；（4）圍術(shù)期內(nèi)多次實(shí)驗(yàn)室檢查造成紅細(xì)胞的丟失；（5）創(chuàng)傷引起的紅細(xì)胞重新分布滯后，通過大量補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)，滯后表現(xiàn)出失血狀態(tài)。

1983年，Gross提出根據(jù)HCT 的變化計(jì)算循環(huán)血量，并在臨床工作中證實(shí)其具有可靠性，與實(shí)際失血量非常接近，稱為Gross線性方程。陸燕等［5］總結(jié)189例PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，計(jì)算隱性失血量約為435mL，占總失血量的85.62%，說明圍術(shù)期存在較大的隱性失血量。Lawrence等［6］針對(duì)隱性失血提出，髖部骨折患者術(shù)后的功能與圍術(shù)期Hb水平相關(guān)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)隱性失血時(shí)，即進(jìn)入休克的微循環(huán)缺血缺氧期，表現(xiàn)為皮膚、肌肉的血管收縮，以保證心、腦等重要臟器的血供。若不能及時(shí)糾正貧血，會(huì)導(dǎo)致隱性失血量進(jìn)一步加重，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。隱性失血導(dǎo)致Hb水平降低，免疫力下降，患者的康復(fù)期延長，發(fā)生下肢深靜脈血栓等的并發(fā)癥的概率顯著增加。

老年髖部骨折患者常常有高脂血癥等慢性疾病，其血管彈性度明顯減退，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，加之術(shù)后隱性失血較多，部分患者輸血治療可使血小板顯著增加，進(jìn)一步加重血液的高凝狀態(tài)；靜脈血管壁由于骨折及手術(shù)的二次創(chuàng)傷造成損害；骨折后，患者需長時(shí)間臥床及疼痛本身的影響，活動(dòng)量明顯減少，造成下肢血流緩慢；這與引起下肢深靜脈血栓的三大因素，即血流緩慢、管壁損傷、高凝狀態(tài)相一致。陸蕓等［7］報(bào)道創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的總發(fā)生率為12.4%。邱貴興等［8］通過對(duì)120例髖、膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行分析，認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，引起出血的危險(xiǎn)性較小，且無不良反應(yīng)發(fā)生。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生的高峰期是術(shù)后24h內(nèi)，所以藥物預(yù)防措施應(yīng)盡早實(shí)施。徐斌和徐洪港［9］報(bào)道，未進(jìn)行預(yù)防性治療的患者行骨科大手術(shù)后下肢無癥狀深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)40%～80%。因此，術(shù)后抗凝藥物的預(yù)防應(yīng)用尤為重要。

下肢深靜脈血栓是老年髖部骨折患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前常用預(yù)防措施有機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防，機(jī)械預(yù)防如肢體足底靜脈泵、空氣泵等，由于是通過機(jī)械式外部作用，對(duì)隱性失血基本沒有影響；藥物預(yù)防由于改變了凝血酶的活性，在預(yù)防下肢深靜脈血栓的同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何在抗血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)中尋求最佳平衡，選擇合適的抗凝藥物相當(dāng)關(guān)鍵。目前，臨床上常用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。結(jié)合本組結(jié)果分析，圍術(shù)期使用低分子肝素患者并未增加隱性失血量，且使用低分子肝素患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯減少。

綜上所述，圍術(shù)期采用低分子肝素針預(yù)防深靜脈血栓并未增加隱性失血量，同時(shí)能有效減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率；臨床醫(yī)師必須重視隱性失血的存在，選擇合適的抗凝藥物，減少隱性失血量及降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

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