左甲狀腺素鈉與夏枯草膠囊對橋本甲狀腺炎的臨床療效

魏靜，田建卿，陳江輝，沈云玲，何小華（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊 830000）

橋本甲狀腺炎（HT）為器官特異性自身免疫疾病，是最常見的一種甲狀腺炎癥，多發(fā)于中青年人，女性發(fā)病率明顯高于男性，早期可無明顯癥狀，但隨著疾病進展，常并發(fā)甲狀腺功能減退等。HT 的治療，一般采用終身甲狀腺激素替代治療，但療效尚不十分理想。本院自2012年7月起，采用左甲狀腺素鈉與夏枯草膠囊聯(lián)用治療HT，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌病學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》（2008年）的診斷標準，選擇本院2012年7月至2013年12月收治的成年HT 患者為研究對象。排除標準：合并自主性高功能性甲狀腺瘤患者，合并其他內(nèi)分泌疾病或自身免疫疾病患者，合并高血壓患者，妊娠期或哺乳期女性患者，嚴重心、肝、腎功能不全患者，重度精神病患者，入院前1個月內(nèi)有治療甲狀腺疾病的藥物應(yīng)用史者，對左甲狀腺素鈉、夏枯草膠囊過敏患者。共有116例HT 患者參與本研究，按照每名患者的入院時間對其進行編號，以隨機數(shù)字表法將患者分成兩組：左甲狀腺素鈉單藥組（對照組），左甲狀腺素鈉與夏枯草膠囊兩藥聯(lián)用組（實驗組）。研究方案征得患者及其家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者在年齡、病程、性別比、甲狀腺腫大程度、甲狀腺功能狀況等基線資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法初始治療時，所有患者每日早餐前0.5h口服左甲狀腺素鈉片（50微克／片，德國默克雪蘭諾有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20100523），根據(jù)患者血清中促甲狀腺激素（TSH）的基礎(chǔ)濃度給予25～50μg，每隔2～4周增加2～50μg，直至足劑量，并維持服用。實驗組在此基礎(chǔ)上，加用夏枯草膠囊［0.35克／粒，聚協(xié)昌（北京）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z19991033］，2次／日，2粒／次。

1.3 觀察指標分別于治療前1d及治療3個月后次日清晨，采集患者空腹靜脈血，分離血清，使用UniCel DxI800型全自動免疫分析儀（美國貝爾曼庫爾特有限公司生產(chǎn)）以化學(xué)發(fā)光法測定患者血清TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等的水平，試劑盒為原廠配套產(chǎn)品。使用FC 500C型流式細胞儀（美國貝爾曼庫爾特有限公司生產(chǎn)），以流式細胞術(shù)測定外周血輔助性T 細胞17（Th17）占CD4＋T 細胞的百分比（Th17／CD4＋T），試劑盒為美國Bio－Legend公司產(chǎn)品。

1.4 臨床療效評價治療3個月后，評價兩組患者的臨床療效。標準為：臨床癥狀、體征消失，甲狀腺腫大及甲狀腺功能恢復(fù)正常，血清TGAb、TPOAb陰性，為顯效；臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大為Ⅰ度或Ⅱ度、甲狀腺功能恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)，血清TGAb、TPOAb陰性或趨于陰性，為有效；臨床癥狀、體征無改善，甲狀腺腫大及甲狀腺功能無明顯改善或惡化，血清TGAb、TPOAb陽性且無明顯改善，為無效［1］。顯效率與有效率之和為總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗或重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較治療后，實驗組整體療效顯著優(yōu)于對照組（Z＝2.08，P＝0.04），且實驗組總有效率為94.83%，也顯著高于對照組的81.03%（χ2＝5.20，P＝0.02），見表2。

表2 兩組治療后臨床療效的比較［n＝58，n（%）］

2.2 兩組甲狀腺功能的比較治療前，兩組患者在TSH 上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TSH 較其治療前都顯著降低（P＜0.05），但實驗組的降幅顯著大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組甲狀腺自身抗體的比較治療前，兩組患者在TGAb、TPOAb差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TGAb、TPOAb較其治療前都有顯著降低（P＜0.05），但實驗組這兩個甲狀腺自身抗體指標的下降幅度都顯著大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組Th17細胞占CD4＋T 細胞百分比的比較治療前，兩組患者Th17／CD4＋T 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組Th17／CD4＋T 較其治療前無顯著變化（P＞0.05），而實驗組Th17／CD4＋T 較其治療前有顯著下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能、自身抗體及Th17細胞的比較（n＝58，）

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能、自身抗體及Th17細胞的比較（n＝58，）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05；與同期對照組相比，b P＜0.05。

3 討論

HT 的病理特征包括甲狀腺淋巴細胞浸潤，甲狀腺濾泡上皮細胞的破壞和萎縮，血清中甲狀腺特異性自身抗體存在等［2］。HT 是環(huán)境因素、遺傳因素和自身免疫因素共同作用造成的，其具體發(fā)病機制尚未完全闡明。研究表明，免疫細胞及其因子參與了該病的發(fā)生和發(fā)展，尤其是輔助性T 細胞（Th）作用重大［3］。既往研究多集中在Th1細胞、Th2細胞及它們的細胞因子與HT 病理改變的關(guān)系上。Kong等［4］研究發(fā)現(xiàn)，這兩類淋巴細胞的比例失衡，導(dǎo)致了炎癥因子及Th1細胞對甲狀腺腺體的浸潤和破壞，是HT 發(fā)病的重要機制之一。

Th17細胞是近年來發(fā)現(xiàn)和備受關(guān)注的一種具有獨立效應(yīng)的CD4＋T 細胞，其主要分泌的IL－17細胞因子，已被證實可參與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、炎癥性腸病等多種自身免疫性疾病的發(fā)生，具有促進炎性因子釋放、影響自身免疫性抗體產(chǎn)生的作用［5－6］。Figuema－Vega等［3］研究發(fā)現(xiàn)，IL－17細胞因子在HT 患者甲狀腺組織中呈強陽性表達；Shi等［7］研究發(fā)現(xiàn)，HT 患者體內(nèi)Th17細胞水平顯著升高，Th1細胞與Th17細胞比例失衡，推測Th17細胞、IL－17細胞因子的異常表達與HT 發(fā)病有關(guān)［8］。其機制包括：IL－17細胞因子直接促進IL－1、IL－6、IL－8等炎癥因子的釋放，并通過促進T 細胞、中性粒細胞的增殖和成熟間接地參與炎性反應(yīng)，造成甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生［9－10］；IL－17細胞因子誘導(dǎo)中性粒細胞等到達炎癥部位，介導(dǎo)炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展［11－12］；IL－17細胞因子促進樹突狀細胞（DC）前體細胞的分化和成熟，而DC細胞是目前已知功能最強的抗原提呈細胞，具有強大的免疫激活功能，它通過抗原提呈、激活T 細胞、分泌細胞因子等途徑，導(dǎo)致機體免疫失衡，產(chǎn)生甲狀腺特異性自身抗體［13］；Th17細胞產(chǎn)生快于Th1細胞，前者在早期炎性反應(yīng)中起主導(dǎo)作用，后者在炎性反應(yīng)維持中發(fā)揮作用［14］。

夏枯草膠囊由夏枯草和紅糖制成，不但具有強效抗炎鎮(zhèn)痛的作用，還對免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，可明顯抑制早期免疫反應(yīng)［15］。近年來其臨床應(yīng)用范圍不斷擴展，現(xiàn)已用于甲狀腺功能調(diào)節(jié)、甲狀腺腫大、HT 等的輔助治療中。本研究結(jié)果顯示，單用左甲狀腺素鈉治療HT 時，總有效率為81.03%，兩藥聯(lián)用治療HT 時總有效率為94.83%，較前者有顯著提高；單用左甲狀腺素鈉治療HT 時，Th17／CD4＋T 較治療前沒有顯著變化，而兩藥聯(lián)用治療時，Th17／CD4＋T 較其治療前有顯著下降（P＜0.05），提示兩藥聯(lián)用后Th17細胞明顯減少；而且兩藥聯(lián)用時，TSH、TGAb和TPOAb都比其治療前有顯著降低，降低幅度也都顯著大于單用左甲狀腺素鈉。

綜上所述，兩藥聯(lián)用不但可以提高HT 患者的治療效果，改善其甲狀腺功能，降低自身免疫反應(yīng)，還能有效降低患者Th17細胞水平，療效肯定，值得在臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，HT是一個持續(xù)的炎性過程，由于時間及條件所限，本研究尚未觀察患者的遠期療效差異，這有待于后續(xù)研究來進行更全面的驗證。

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