醫(yī)護(hù)一體化預(yù)防創(chuàng)傷患者非計(jì)劃性拔管的價(jià)值

葉茂，吳亞飛，余劍，張敏（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042）

醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制管理是指主要針對患者入院治療期間，當(dāng)發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)組建由醫(yī)生、護(hù)士共同組成的醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制管理小組，醫(yī)療及護(hù)理工作分別指定專人牽頭負(fù)責(zé)，小組全體成員通知合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作，共同對高風(fēng)險(xiǎn)患者的身心健康施行有系統(tǒng)的整體醫(yī)療、護(hù)理方案。各次外科手術(shù)間隔間期的管理，對創(chuàng)傷患者的預(yù)后與病程轉(zhuǎn)歸具有更重要的意義。在此階段，最容易出現(xiàn)的不良事件為非計(jì)劃性拔管。為提高對創(chuàng)傷患者，尤其是多發(fā)傷患者進(jìn)行住院期間的醫(yī)療管理，作者就創(chuàng)傷中心在實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化前、后30d內(nèi)的非計(jì)劃性拔管不良事件進(jìn)行分析，針對其發(fā)生原因、特點(diǎn)及其高危因素分析醫(yī)護(hù)一體化的臨床意義，并針對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步制訂創(chuàng)傷患者醫(yī)護(hù)一體化的對策與措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收治患者510例，共發(fā)生12根次非計(jì)劃性拔管事件，男10例，女2例；患者年齡20～72歲，平均（48.6±15.3）歲。男∶女為10∶2。

1.2 方法創(chuàng)傷患者醫(yī)護(hù)一體化定義為：醫(yī)生與護(hù)士聯(lián)合評估入院后的創(chuàng)傷患者診療醫(yī)療、護(hù)理不良事故發(fā)生的高危因素，或入院后需實(shí)施分期手術(shù)手術(shù)，由醫(yī)生與護(hù)士聯(lián)合實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療干預(yù)的責(zé)任制度；實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的患者，日常查房、病例討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后護(hù)理以及身體各項(xiàng)導(dǎo)管的置入，均由醫(yī)生－護(hù)士聯(lián)合制訂方案；非醫(yī)護(hù)一體化的創(chuàng)傷患者，沿用已有固定實(shí)行前、后30d內(nèi)創(chuàng)傷科收治的患者，包括創(chuàng)傷患者與急診創(chuàng)傷患者，24h內(nèi)出入院患者被排除。年齡、性別、入院診斷既往精神疾病史以及導(dǎo)管種類與數(shù)量被采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理定量數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管類型與比例見表1。研究時(shí)間段內(nèi)共收治患者510例，其中醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前30d收治患者270例，實(shí)施后30d收治患者240例，實(shí)施前共置入導(dǎo)管569根（次），實(shí)施后置入475根（次），置管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 置管類型與比例

2.2 脫管類型與比例主動(dòng)拔出占7根次（7／12），均為胃管；精神狀態(tài)為清醒的患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管10根次，占83.3%，意識朦朧患者發(fā)生2根次，16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)護(hù)一體化前非計(jì)劃性拔管共10根次，占1.75%；實(shí)施后非計(jì)劃性拔管發(fā)生2根次，脫管率0.42%。非計(jì)劃性拔管類型：其中胃管8根次，胸腔閉式引流小導(dǎo)管1根次，深靜脈導(dǎo)管1根次，腹腔引流管與乳腺引流管各1根次，胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著高于其他，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 非計(jì)劃性拔管類型與行為意識狀態(tài)的關(guān)系非計(jì)劃性拔管9例發(fā)生在0：00～6：00內(nèi)，其余3例發(fā)生在工作時(shí)間內(nèi)；1根次胃管因打噴嚏時(shí)自然脫出，余7根次均因自覺難受主動(dòng)拔出（1根次發(fā)生在醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后）；非計(jì)劃性拔出的腹腔引流管1根次與根次均因翻身時(shí)不慎牽扯脫落，胸腔小導(dǎo)管引流管1根次因護(hù)理人員經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）不慎牽扯脫落；1根次乳腺引流管非計(jì)劃拔出的原因?yàn)榉頃r(shí)引流管被陪護(hù)人員壓住而脫落，發(fā)生在醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后。8根次發(fā)生在未約束患者，意識狀態(tài)均為清醒；4根次發(fā)生在已約束患者，其中1例患者意識狀態(tài)清醒、3例朦朧。

3 討論

據(jù)美國創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查，目前全美創(chuàng)傷醫(yī)師仍短缺40%左右，因此，執(zhí)業(yè)護(hù)士在美國創(chuàng)傷救治中功能更受到重視。在澳大利亞，急診科執(zhí)業(yè)護(hù)師的設(shè)置顯著降低了創(chuàng)傷患者在急診等候就診的時(shí)間，提高了整體急診救治的效率與救治合理性［1］。但在我國和其他發(fā)展中國家，大多都沒有在健康醫(yī)療體系中設(shè)置這一功能崗位，更不具備相應(yīng)的培訓(xùn)課程與體系，如要在短期內(nèi)建立這一崗位的可能性很低；但某些實(shí)際功能，如造口治療師發(fā)展，已經(jīng)開始具備執(zhí)業(yè)護(hù)師雛形特點(diǎn)。

目前，在我國，醫(yī)護(hù)一體化管理將成為實(shí)現(xiàn)這一功能的折中方案，尤其在多發(fā)傷比例逐年遞增的創(chuàng)傷救治中。這一功能的實(shí)現(xiàn)，使創(chuàng)傷醫(yī)療管理不單僅是簡單的醫(yī)療＋護(hù)理工作組合［2－3］，而是逐漸真正過渡到“以患者為中心”“以醫(yī)療品質(zhì)為核心”的現(xiàn)代醫(yī)療模式中，成為對創(chuàng)傷患者多次手術(shù)間期的有效管理，更是提高創(chuàng)傷救治成功率、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。對實(shí)施前后，創(chuàng)傷患者常見不良事件的分析，為探討創(chuàng)傷患者針對性的醫(yī)護(hù)一體化模式建設(shè)及其理論基礎(chǔ)研究奠定了基石［4－5］。

胃管是創(chuàng)傷患者最常見的非計(jì)劃性拔管類型。躁動(dòng)、主觀不適感，以及不易固定，是最關(guān)鍵的原因。創(chuàng)傷患者文化程度偏低，部分醫(yī)護(hù)人員只重視與家屬的溝通，健康宣教不到位加之創(chuàng)傷患者因病情較重，患者及家屬對全身各種管道的意義認(rèn)識不足，因而缺乏對自身所置管道的自我保護(hù)意識，常導(dǎo)致因不適自行拔管或自我活動(dòng)時(shí)不慎意外脫管。護(hù)士巡視不及時(shí)、不仔細(xì)也是其中原因之一，非計(jì)劃性拔管中均發(fā)生在護(hù)理人員少的夜間。此外，患者不嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，不積極配合治療也是非計(jì)劃性拔管的重要原因。

針對創(chuàng)傷患者非計(jì)劃性拔管的高危因素，應(yīng)采取主動(dòng)與被動(dòng)兼顧的對策與措施［6－7］。主動(dòng)措施包括：（1）首先建立“醫(yī)護(hù)一體化”責(zé)任制管理小組，主任、醫(yī)療組和護(hù)理責(zé)任組討論、查房，制訂醫(yī)療措施、護(hù)理措施。在此基礎(chǔ)上，科室在醫(yī)囑下達(dá)、晨交班、病程記錄和護(hù)理各班交接方面進(jìn)一步提出了細(xì)化的要求，尤其提出了醫(yī)療和護(hù)理措施應(yīng)相互呼應(yīng)，對各位患者應(yīng)制訂針對性強(qiáng)的措施，充分實(shí)現(xiàn)一體化的意義。（2）對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)包括認(rèn)知培訓(xùn)、評估技巧培訓(xùn)、護(hù)理對策培訓(xùn)等，以降低非計(jì)劃性拔管率。（3）建立非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估制度。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者的意識狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對患者的影響等進(jìn)行評估，認(rèn)真填寫根據(jù)本院實(shí)際設(shè)計(jì)的《住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評估單》。評估內(nèi)容包括：年齡：在7歲以下，70歲以上2分；意識：嗜睡、朦朧、躁動(dòng)2分；精神：焦慮、恐懼2分，煩躁3分；活動(dòng)：術(shù)后3d內(nèi)3分，行動(dòng)不穩(wěn)、偏癱、使用助行器2分，不能自主活動(dòng)1分；管道種類：胸引管、氣管插管／氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈插管、深靜脈導(dǎo)管／PICC、術(shù)區(qū)引流管3分，胃管、尿管、造瘺管／鼻腸管、外周靜脈導(dǎo)管2分，吸氧管1分；疼痛：可耐受1分，難以耐受3分；溝通：一般，能理解1分，差，不配合3分。評分小于或等于12分者，導(dǎo)管滑脫低危險(xiǎn)，≥12分者，導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者由科護(hù)士長控制監(jiān)督管理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（4）做好健康宣教及心理護(hù)理對昏迷患者，做好家屬宣教，講述拔管后的嚴(yán)重性，消除家屬對使用約束的反感心理，杜絕因家屬私自松開約束帶所致的拔管；對清醒患者，除了做好患者家屬的宣教外，不能忽略患者的健康教育，講解深靜脈置管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)；對不配合的患者，應(yīng)聯(lián)合家屬做好患者的思想工作，提高患者的依從性。（5）規(guī)范護(hù)理操作程序，制訂有關(guān)深靜脈置管護(hù)理操作的步驟流程及注意事項(xiàng)，在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。（6）優(yōu)化排班模式，實(shí)行雙班制，在18：00～24：00和6：00～8：002個(gè)較忙的時(shí)段安排了加強(qiáng)班，使當(dāng)班護(hù)士有足夠的時(shí)間按時(shí)巡視病房。（7）引進(jìn)快速康復(fù)理念，盡量減少胃管、尿管置入，增加患者的舒適度，患者的依從性隨之增高，減少導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)。

被動(dòng)措施包括：（1）對過分譫妄患者及手術(shù)后躁動(dòng)患者，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，可減輕患者躁動(dòng)，降低非計(jì)劃性拔管率。（2）及時(shí)有效地進(jìn)行肢體約束充分評估患者，對有拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效的肢體約束，能有效減少深靜脈的非計(jì)劃性拔管。患者清醒后可松開約束，但對于不配合的清醒患者，仍建議實(shí)施約束。（3）妥善固定，導(dǎo)管換藥后應(yīng)在管道近紗布端用膠布交叉固定，防止導(dǎo)管脫出；嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)縫線脫落，應(yīng)給予重新縫線等處理。

對于某些特殊部位創(chuàng)傷的患者，護(hù)理工作也是外科醫(yī)生手術(shù)順利進(jìn)行與保障手術(shù)效果的關(guān)鍵［8］。創(chuàng)傷護(hù)理工作相比其他外科科室的護(hù)理工作而言，多次手術(shù)導(dǎo)致患者反復(fù)在手術(shù)－康復(fù)－準(zhǔn)備手術(shù)中循環(huán)，并非常規(guī)的“手術(shù)－康復(fù)－出院”的護(hù)理模式，使得創(chuàng)傷護(hù)理工作面臨的危險(xiǎn)事件更多，更復(fù)雜。不良事件發(fā)生后如處理不及時(shí)，會(huì)增加患者痛苦甚至危及生命，造成嚴(yán)重后果。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化使醫(yī)療和護(hù)理工作更緊密地結(jié)合在一起，才是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，提高創(chuàng)傷救治能力，優(yōu)化成本效益增，強(qiáng)創(chuàng)傷后健康相關(guān)生存質(zhì)量的關(guān)鍵［9］。

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