細(xì)胞因子檢測(cè)在急性胰腺炎患者中的臨床意義＊

王緒山，陳勝全，楊全德，劉景宏，王彪（江蘇省連云港市灌云人民醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.外5科 00）

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一，其病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度差異懸殊，并發(fā)癥多。臨床上將AP 分為輕癥急性胰腺炎（MAP）及重癥急性胰腺炎（SAP）；其中MAP具有自限性，預(yù)后良好［1］；而SAP 的發(fā)病率逐年上升，臨床過程兇險(xiǎn)，病死率可高達(dá)15%～20%［2］。AP 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全闡明。近年來研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的全身性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致細(xì)胞因子的表達(dá)異常，促進(jìn)AP的發(fā)生、發(fā)展及MAP向SAP的演變。本研究對(duì)58例AP 患者血清中炎性細(xì)胞因子——白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）進(jìn)行檢測(cè)，并與急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分和CT 嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）進(jìn)行比較，探討其在AP中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年1月于本院住院治療的AP患者58例，所有患者在癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)入院。結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、CT 檢查結(jié)果。按中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）中的重癥胰腺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除原發(fā)性肝、膽、胰腺疾病，以及糖尿病、高血壓、腫瘤及自身免疫性疾病者。將58例患者分為兩組，MAP組39例，其中男26例、女13例，平均年齡（48.7±9.1）歲；SAP組19例，其中男13例、女6例，平均年齡（51.1±9.6）歲。另選取本院體檢中心體檢合格的健康人31例為健康對(duì)照組，其中男20例、女11例，平均年齡（48.1±7.9）歲。各組在性別、年齡上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意，所有檢測(cè)均經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法所有患者均于入院第1、3、7天，采集靜脈血5mL，37℃水浴30min后，相對(duì)離心力（RCF）1600×g離心10min，留取血清分裝密封于－70℃冰箱保存，以備檢測(cè)。血清IL－1測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D 公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作，使用芬蘭Labsystems MK3型的酶標(biāo)儀檢測(cè)。血清IL－6、TNF－α測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，于西門子DPC 1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。并在入院后第1、3、7天動(dòng)態(tài)檢測(cè)APACHEⅡ評(píng)分和CTSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，各指標(biāo)的相關(guān)性檢測(cè)采用Pearson′s相關(guān)分析法；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血清各細(xì)胞因子水平、APACHEⅡ評(píng)分及CTSI比較 MAP與SAP組患者血清IL－1、IL－6及TNF－α水平明顯高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且SAP組患者血清IL－1、IL－6及TNF－α水平明顯高于同期MAP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。SAP組患者第3天血清IL－1、IL－6及TNF－α水平略高于第1天，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第7天明顯下降，與同組前兩次檢測(cè)結(jié)果相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MAP組患者入院第1、3、7天血清IL－1、IL－6及TNF－α水平逐漸下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第7天基本恢復(fù)正常，且與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SAP組患者APACHEⅡ評(píng)分及CTSI明顯高于MAP組，且入院第3天較第1天有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；入院第7天略有下降，但與第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而MAP組患者入院第3、7天較第1天APACHEⅡ評(píng)分及CTSI有一定的升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但第3天與第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組血清IL－1、IL－6、TNF－α水平、APACHEⅡ評(píng)分及CTSI比較（）

表1 3組血清IL－1、IL－6、TNF－α水平、APACHEⅡ評(píng)分及CTSI比較（）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

2.2 2組患者入院第3天患者血清各細(xì)胞因子水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI的相關(guān)性分析入院第3天可見MAP與SAP組患者血清IL－1、IL－6及TNF－α水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI均呈正相關(guān)（P＜0.01），且SAP組患者血清IL－1、IL－6及TNF－α水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI的相關(guān)性更為顯著。見表2。

表2 2組患者血清中IL－1、IL－6及TNF－α水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI的相關(guān)性比較

3 討論

AP 是一種起病急，病情發(fā)展快的全身性炎性反應(yīng)疾?。?］。在炎癥過程中TNF－α在局部組織中出現(xiàn)較早，并迅速達(dá)到高峰，從而誘發(fā)“次級(jí)”細(xì)胞因子IL－1及IL－6的生成，促進(jìn)IL－1及IL－6合成和釋放［5］。研究發(fā)現(xiàn)，TNF－α升高的程度與胰腺損傷及炎癥程度直接相關(guān)［6］。因此，TNF－α成為AP發(fā)病后反映其嚴(yán)重程度的重要早期指標(biāo)。IL－1在正常胰腺實(shí)質(zhì)中僅有少量表達(dá)，在低濃度時(shí)可上調(diào)免疫功能，但高濃度時(shí)可導(dǎo)致多種炎性損傷，誘導(dǎo)TNF－α、IL－6及其自身的分泌。IL－6在急性胰腺炎尤其在重癥或伴有復(fù)雜并發(fā)癥的患者中明顯升高，并與急性胰腺炎嚴(yán)重程度密切相關(guān)［7］。

本研究顯示，MAP組患者入院第1天血清IL－1、IL－6及TNF－α水平明顯高于健康對(duì)照組，在入院第3、7天水平持續(xù)下降，直至與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明MAP組患者在有效的臨床治療及自身抗炎細(xì)胞因子的作用下急性炎癥得到控制，相關(guān)的促炎細(xì)胞因子水平開始下降，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道路一致［8］。SAP組患者入院第1天血清中IL－1、IL－6及TNF－α水平顯著增高，直至第3天仍持續(xù)升高，提示SAP患者隨著AP病情進(jìn)一步加重，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，從而增加了促炎因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的“級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)”，加重了SAP 患者的炎性反應(yīng)。SAP組患者入院第7天血清IL－1、IL－6及TNF－α水平較前顯著下降，提示促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子在消耗和產(chǎn)生中達(dá)到近似動(dòng)態(tài)平衡，病情開始好轉(zhuǎn)，與臨床治療中SAP的病情好轉(zhuǎn)相符。但SAP組患者入院第7天血清IL－1、IL－6及TNF－α水平仍明顯高于MAP組和健康對(duì)照組，提示病情仍未得到完全控制，全身性炎性反應(yīng)仍未完全緩解。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清IL－1、IL－6及TNF－α水平可以進(jìn)行有效的病情觀察，有利于判斷預(yù)后。

目前，對(duì)AP的診斷及病情評(píng)估方法較多。因CT 檢查比較簡(jiǎn)單，成為確診AP和判斷預(yù)后的首選檢查方法，在臨床上應(yīng)用甚廣。但需要注意的是，AP 的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相比，存在一定的時(shí)間滯后性，而且對(duì)SAP組的檢查也不方便［9］。APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)來預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度，不受患者入院后的時(shí)間限制，可重復(fù)檢測(cè)評(píng)分，連續(xù)觀察，是目前仍然公認(rèn)的AP 嚴(yán)重度的評(píng)估指標(biāo)之一，但臨床上收集完整指標(biāo)比較困難［10］。檢測(cè)患者血清IL－1、IL－6及TNFα水平不受時(shí)間、病情的限制，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，具有方便快捷的特點(diǎn)。本研究顯示，患者入院第3天，血清中IL－1、IL－6及TNF－α水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI呈正相關(guān)，提示血清中IL－1、IL－6及TNF－α水平與病情嚴(yán)重程度、胰腺病變之間存在密切聯(lián)系。SAP組患者血清IL－1、IL－6及TNF－α水平與APACHEⅡ評(píng)分及CTSI高度相關(guān)，提示血清中細(xì)胞因子檢測(cè)對(duì)SAP患者的病情評(píng)估具有參考價(jià)值。APACHEⅡ評(píng)分及CTSI在MAP與SAP組具有明顯差異，考慮由于兩型AP 的病因、病理過程不盡相同，其后期對(duì)機(jī)體的全身及局部影響差別依然顯著，也提示檢測(cè)細(xì)胞因子水平有助于診斷及病情評(píng)估。

有研究認(rèn)為，促炎－抗炎細(xì)胞因子二者之間存在動(dòng)態(tài)平衡，二者的作用結(jié)果決定了胰腺炎的轉(zhuǎn)歸［11］。治療SAP 的重點(diǎn)在于快速使二者達(dá)到低水平的動(dòng)態(tài)平衡。目前，對(duì)于AP的發(fā)病機(jī)制，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)是如何互相作用并推動(dòng)胰腺炎臨床病程演進(jìn)的詳細(xì)機(jī)制尚未完全闡明。細(xì)胞因子在胰腺組織損傷，遠(yuǎn)隔器官并發(fā)癥產(chǎn)生中的詳盡作用也不十分清楚。對(duì)胰腺微循環(huán)障礙、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用等發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，能夠盡早阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)展，預(yù)防多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生，并為免疫調(diào)節(jié)治療奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，AP病情變化迅速，及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷病情和合理的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。檢測(cè)AP 患者血清細(xì)胞因子水平，有助于從AP的發(fā)病機(jī)制入手，具有一定的前瞻性。而APACHEⅡ評(píng)分及CTSI可以動(dòng)態(tài)觀察患者病情及其在治療過程中的變化。聯(lián)合檢測(cè)可更有效地確定和判斷AP 的炎癥程度及治療方法的有效性，從而更好地對(duì)AP患者進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，為各病理時(shí)期的相應(yīng)“個(gè)體化”治療提供指導(dǎo)性的幫助，提高患者的生存率。

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