RBC－Y 和RET－Y 在腎性貧血患者鐵缺乏監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用＊

黃福達(dá)，楊山虹（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403）

腎性貧血是慢性腎衰竭（CRF）的主要并發(fā)癥之一，主要原因是促紅細(xì)胞生成素（EPO）的缺乏［1］。重組人促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（rHuEPO）療法有完全糾正腎衰性貧血的可能，但有效的紅細(xì)胞生成尚需要鐵，而腎性貧血患者常存在鐵缺乏，據(jù)報(bào)道，慢性腎衰患者中21%～76%存在鐵缺乏，這會(huì)導(dǎo)致治療無效或療效降低，只有補(bǔ)充鐵劑才能達(dá)到較好的療效［2］。因此及時(shí)檢測(cè)腎性貧血患者的缺鐵情況對(duì)確定rHuEPO 的最佳劑量及聯(lián)合鐵劑治療都有指導(dǎo)意義。新近研究表明，Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的檢測(cè)參數(shù)RBC－Y 和RETY 能夠用于鐵缺乏的監(jiān)測(cè)［3－6］?，F(xiàn)探討RBC－Y 和RET－Y 在診斷CRF引起的腎性貧血患者中鐵缺乏的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年7月至2011年6月中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的由CRF引起的腎性貧血患者為研究對(duì)象，男性40例，女性35例，共75例，年齡26～84歲，平均年齡（56.7±15.5）歲，其中正在接受rHuEPO 治療者65例，接受常規(guī)鐵劑治療者61例。腎性貧血患者入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床以腎病病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能確診為腎衰竭者，同時(shí)，成年男性Hb＜120g／L，女性（非妊娠）Hb＜110g／L。排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究開始前4周內(nèi)輸血史者，存在急慢性失血、出血傾向、血液系統(tǒng)疾?。ㄐ〖?xì)胞性貧血和大細(xì)胞性貧血）及患腫瘤者等。非貧血患者，隨機(jī)選擇同期在該院進(jìn)行體檢并證實(shí)無貧血且排除研究相關(guān)影響因素的健康成人為健康對(duì)照組，男性21例，女性24例，共45例，年齡17～74歲，平均年齡（37.8±13.1）歲。

1.2 儀器與試劑采用Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及其配套試劑檢測(cè)RBC－Y 和RET－Y；采用西門子公司生產(chǎn)的BN Ⅱ特定蛋白分析儀及其配套試劑檢測(cè)可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）和鐵蛋白（SF）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集腎性貧血組及健康對(duì)照組實(shí)驗(yàn)對(duì)象均采集靜脈血2mL，采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）作抗凝處理，新鮮抗凝全血用于RBC－Y 和RET－Y 測(cè)定。另采集靜脈血2mL，離心后分離血清，－70℃保存，在研究結(jié)束前對(duì)SF 和sTfR 進(jìn)行批量測(cè)定。

1.3.2 檢測(cè)方法在RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)用于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本前，參考CLSI文件對(duì)其進(jìn)行精密度驗(yàn)證試驗(yàn)［7－8］。批內(nèi)精密度選擇1份正常標(biāo)本和1份異常標(biāo)本各連續(xù)檢測(cè)11次，統(tǒng)計(jì)最后10次結(jié)果的變異系數(shù)，批間精密度統(tǒng)計(jì)連續(xù)20d兩個(gè)水平濃度室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)（質(zhì)控液批號(hào)11410811、11410812）；另外每天進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)，在控后才檢測(cè)標(biāo)本。sTfR 及SF的檢測(cè)采用免疫散射比濁法測(cè)定，在項(xiàng)目定標(biāo)和室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)通過后才進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0處理，兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象RBC－Y 和RET－Y 結(jié)果比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以sTfR＞2.25 mg／L作為鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用ROC 曲線分析RBC－Y、RET－Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)曲線下面積，用以分析RBC－Y 和RET－Y 的診斷價(jià)值，并選擇靈敏度和特異性均較高的值作為最適合臨界值。

2 結(jié)果

2.1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度判斷標(biāo)準(zhǔn)參考紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），以小于1／4和1／3RBC 的CLIA′88允許總誤差分別作為批內(nèi)和批間精密度的允許范圍，批內(nèi)精密度和批間精密度均在允許范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測(cè)結(jié)果比較腎性貧血組RBC－Y 和RET－Y 結(jié)果均低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 ROC 曲線判斷RBC－Y 和RET－Y 在鐵缺乏方面的價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析RBC－Y、RET－Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)曲線下面積分別為0.811、0.780、0.530。其中當(dāng)臨界值為151.6時(shí)，RBC－Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為81.0%，特異性為75.0%；當(dāng)臨界值為1580.5時(shí)，RET－Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為74.6%，特異性為75.0%；當(dāng)臨界值為96μg／L 時(shí)，SF診斷鐵缺乏的靈敏度為61.9%，特異性為58.3%。見圖1。

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測(cè)結(jié)果比較（）

表2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測(cè)結(jié)果比較（）

圖1 各參數(shù)的ROC曲線及曲線下的面積

3 討論

腎性貧血是CRF的主要并發(fā)癥之一，CRF 患者通常發(fā)展為血色素正常細(xì)胞性貧血。多種因素造成CRF 患者缺鐵［9］。（1）攝入不足：包括飲食鐵含量不足（健康者飲食中元素鐵含量約15mg／d，尿毒癥患者更少）及鐵劑腸道吸收受干擾（腎衰竭者?？诜妓徕}作磷結(jié)合劑，口服碳酸氫鈉緩解酸中毒，這些藥物都干擾腸道鐵吸收）。（2）丟失過多：包括“常規(guī)”丟失（透析器及管路丟血、檢驗(yàn)取血及某些患者大便潛血等，每周約失鐵25～100mg）及“特殊”丟失（消化道、子宮大出血等）。（3）需要增加：注射rHuEPO 后體內(nèi)鐵利用顯著增加，易造成相對(duì)鐵不足。由于胃腸道吸收不足、失血以及透析過程中失鐵等原因，一部分腎性貧血患者在EPO 治療前即存在缺鐵，但更多患者是在使用EPO 之后，因循環(huán)鐵量不能滿足短期內(nèi)紅系造血驟然加速之所需，從而導(dǎo)致的功能性鐵缺乏［10］。因此本研究選擇的研究對(duì)象除了包括未使用rHuEPO 治療患者（占13.3%），主要還包括了使用rHuEPO 治療患者（占86.7%）。

準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)價(jià)機(jī)體鐵含量狀況，對(duì)腎性貧血的治療有重要意義。對(duì)于鐵缺乏的診斷，骨髓細(xì)胞鐵粒染色是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其對(duì)患者存在損傷和操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，在應(yīng)用上有很大的局限性。目前臨床常用的評(píng)價(jià)鐵缺乏的生化指標(biāo)有SF和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），前者反映貯存鐵狀況，準(zhǔn)確度高，已有取代骨髓鐵染色檢查診斷鐵缺乏疾病的趨勢(shì)，但其易受炎性等因素影響，靈敏度較差［11－12］；TSAT 能反映機(jī)體鐵利用情況，對(duì)缺鐵性貧血的診斷有重要價(jià)值，但穩(wěn)定性差，個(gè)體差異大；這兩個(gè)指標(biāo)用作判斷腎性貧血患者鐵缺乏的指標(biāo)均有其局限性。網(wǎng)織紅細(xì)胞（RET）是晚期幼稚紅細(xì)胞脫核后釋放到外周血，可快速反映骨髓系細(xì)胞合成血紅蛋白的狀況［13］。RET 壽命較短僅為1～2d，鐵缺乏時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（RET－He）減低較快，故被認(rèn)為是功能性鐵缺乏、鐵缺乏性紅細(xì)胞系造血和缺鐵性貧血診斷的一項(xiàng)早期、敏感、有價(jià)值的指標(biāo)［14－15］。Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀采用自動(dòng)熒光染色流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞，選用聚甲基染料，在專用的網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)通道測(cè)定RET－Y、RBC－Y，其中RBC－Y 是成熟紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度，RET－Y 是網(wǎng)織紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度，均表示細(xì)胞的大小。常規(guī)參數(shù)RET 和RBC則表示細(xì)胞的數(shù)量，RET 與RBC－Y 和RET－Y 采用相同的檢測(cè)通道，通過前向散射光和熒光信號(hào)分析散點(diǎn)圖計(jì)數(shù)，RBC是通過RBC／PLT 通道運(yùn)用鞘流原理計(jì)數(shù)。RET 可以反映骨髓造血功能，RBC 可以用于判斷貧血，對(duì)于RET－Y和RBC－Y 的應(yīng)用價(jià)值，已有文獻(xiàn)報(bào)道其可以用于鐵缺乏的監(jiān)測(cè)，也可以提示功能性缺鐵［3－6，16］。另外也有研究表明RET－Y與網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（RET－He）具有良好的相關(guān)性［17－18］。因此本研究選擇RBC－Y 和RET－Y 作為研究指標(biāo)，并探討其在診斷腎性貧血患者中鐵缺乏的價(jià)值。

本研究選擇的研究對(duì)象除了部分患者（占18.7%）沒有接受鐵劑治療外，其他患者（占81.3%）均正在接受常規(guī)鐵劑治療，以接受治療時(shí)間的長(zhǎng)短不同。這樣選擇研究對(duì)象的目的是為了初步探討在鐵劑治療前和治療過程中RBC－Y 和RET－Y在臨床診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

sTfR 作為一種新的鐵元素參數(shù)，是反映體內(nèi)鐵貯存情況的重要指標(biāo)。機(jī)體80%以上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）存在于骨髓紅細(xì)胞表面，其調(diào)控轉(zhuǎn)鐵蛋白由胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵，細(xì)胞表面的受體數(shù)受鐵的需要量調(diào)節(jié)，與缺鐵的程度呈正相關(guān)。而sTfR 是TfR 的一個(gè)片段，主要存在于血液中，其含量較少并受惡性腫瘤、炎癥、慢性疾病等因素的影響，并與機(jī)體內(nèi)總TfR數(shù)量呈正相關(guān)，能間接準(zhǔn)確地反映TfR 的數(shù)量，從而準(zhǔn)確反映機(jī)體鐵貯存情況，是造血組織早期缺鐵診斷的新敏感指標(biāo)，比其他生化指標(biāo)如SF、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總鐵結(jié)合力更加敏感和穩(wěn)定［19－20］。sTfR 也可作為非單純性缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，且不需要制定不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究以sTfR＞2.25mg／L作為診斷鐵缺乏的“金標(biāo)準(zhǔn)”［21］。

ROC 曲線是美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于1995年批準(zhǔn)用作實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)的臨床準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則，其將某試驗(yàn)的靈敏度及特異性聯(lián)系起來，總的評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性，故是一種全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目的方法?？筛鶕?jù)其曲線下面積大小來對(duì)不同檢測(cè)項(xiàng)目的性能進(jìn)行比較，即ROC 曲線下面積越大，診斷的準(zhǔn)確度越高，面積越接近0.5，診斷的準(zhǔn)確度越差［22］。ROC 曲線下面積在0.5～0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高［23］。

本研究結(jié)果表明，采用XE－2100全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)的精密度高，可以保證檢驗(yàn)結(jié)果的一致性；在腎性貧血組與健康對(duì)照組間RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），RBC－Y 和RET－Y 在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)ROC 曲線下面積為0.811和0.780，均在0.7～0.9之間，診斷價(jià)值中等，傳統(tǒng)指標(biāo)SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時(shí)ROC 曲線下面積為0.530，診斷價(jià)值較低，說明該兩參數(shù)可用于提示腎性貧血患者的鐵缺乏。其中RET－Y可轉(zhuǎn)換為網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（RET－He），利用公式計(jì)算出RET－He：RET－He＝［5.5569×exp（0.001×RET－Y）］。RET－Y 臨界點(diǎn)取值為1580.5時(shí)，RET－He為27pg，診斷腎性貧血鐵缺乏的靈敏度為74.6%，特異性為75%。Mast等［24］研究了78例隨機(jī)進(jìn)行骨髓檢查的患者，以骨髓鐵染色為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（RET－He）在臨界值為28 pg時(shí)診斷患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為73.9%和73.3%。SF為急性時(shí)相蛋白，易受炎性反應(yīng)影響，而腎衰竭患者體內(nèi)常存在微炎性，會(huì)使SF結(jié)果升高；另外sTfR 是造血組織早期缺鐵的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺鐵時(shí)，sTfR 較早發(fā)生變化，但SF可能還未發(fā)生變化，這些可能會(huì)導(dǎo)致SF 的診斷價(jià)值降低。對(duì)于另一個(gè)傳統(tǒng)指標(biāo)TSAT，已有文獻(xiàn)報(bào)道，在臨界值為小于20%時(shí)，診斷腎性貧血患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為57.1%和80.0%，其診斷性能不及RBC－Y 和RET－Y［25］。

當(dāng)然，RBC－Y 和RET－Y 的診斷價(jià)值也有一定的局限性，因?yàn)樵搩蓞?shù)主要是檢測(cè)細(xì)胞的大小，其他病理原因?qū)е碌募t細(xì)胞體積的改變會(huì)影響其診斷價(jià)值。維生素B12和葉酸缺乏等因素所致的大細(xì)胞性貧血時(shí)，成熟紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞體積增大可導(dǎo)致RBC－Y 和RET－Y 的假性增高；珠蛋白生成障礙性貧血患者可呈現(xiàn)小細(xì)胞性貧血，成熟紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞體積減小可導(dǎo)致RBC－Y 和RET－Y 的假性降低，以上兩種情況的病例不宜用RBC－Y 和RET－Y 作為鐵缺乏的篩查指標(biāo)。

RBC－Y 和RET－Y 可以作為提示腎性貧血患者鐵缺乏，可隨血常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)，方便易得，是比較經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)指標(biāo)，可用于腎性貧血患者鐵缺乏的篩查。

［1］王海燕.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：69－75.

［2］林沁，陳淑嬌，莊永澤.靜脈補(bǔ)鐵對(duì)腎性貧血促紅細(xì)胞生成素的治療效果［J］.臨床腎臟病雜志，2006，6（3）：102－104.

［3］Jayaranee S，Sthaneshwar P.RET－Y and RBC－Y in the diagnosis of iron deficiency associated with anaemia of inflammation［J］.International Journal of Laboratory Hematology，2010，32（23）：512－518.

［4］Ng HY，Chen HC，Pan LL，et al.Clinical interpretation of reticulocyte hemoglobin content，RET－Y，in Chronic hemodialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2009，111（36）：247－252.

［5］Kickler TS，Borowitz MJ，Thompson RE.Ret－Y a measure of reticulocyte size：a sensitive indicator of iron deficiency anemia［J］.Clin Lab Haem，2004，26（41）：423－427.

［6］崔明.新的紅細(xì)胞參數(shù)鑒別缺鐵性貧血與慢性病貧血的價(jià)值［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（2）：111－112.

［7］CLSI.H26－P2 Validation，verification，and quality assurance of automated hematology analyzers；proposed standard［S］.CLSI document.Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2009.

［8］CLSI.EP15－A2User Verification of Performance for Precision and Trueness；Approved Guideline－Second Edition［S］.CLSI document.Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2006.

［9］諶貽璞.用促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血必須合理補(bǔ)鐵［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（4）：345－346.

［10］Besarab A，F(xiàn)rinak S，Yee J.An indistinct balance：safety and efficacy of parenteral iron［J］.J Am Soc Nephol，1999，10（9）：2029－2043.

［11］Fishbane S，Shapiro W，Dutka P，et al.Arandomized trial of ironed Ficiency testing strategies in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2001，60（6）：2406－2411.

［12］楊年蘭，鄭鎮(zhèn)，夏虹.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量在終末期腎病貧血治療中的意義［J］.中國(guó)綜合臨床，2004，20（1）：34－36.

［13］Bnifnara C.Iron deficiency and erythropoiesis：new diagnostic approaches［J］.Clin Chem，2003，49（10）：1573－1578.

［14］Brugnara C.Reticulocyte cellular indices：a new approach in the diagnosis of anemias and monitoring of erythropoietic function［J］.Cr Rev Clini Lab Sci.2000，37（2）：93－130.

［15］Thomas C，Thomas L.Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency［J］.Clin Chem，2002，48（7）：1066－1076.

［16］Briggs C，Rogers R，Thompson B，et al.New red cell parameters on the sysmex XE－2100TMas potential markers of functional iron deficiency［J］.Infusion Therapy and Transfusion Medicine，2001，28（14）：256－262.

［17］Franck S，Linssen J，Messinger M，et al.Potential utility of Ret－Y in the diagnosis of iron－restricted erythropoiesis［J］.Clin Chem，2004，50（7）：1240－1242.

［18］Buttarello M，Temporin V，Ceravolo R，et al.The new reticulocyte parameter（RET－Y）of the Sysmex XE 2100：its use in the diagnosis and monitoring of posttreatment sid－eropenic anemia［J］.Am J Clin Pathol，2004，121（72）：489－495.

［19］張萍，趙小英.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測(cè)定及其臨床意義［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（6）：469－471.

［20］趙心宇，王玉芝，孟秀香，等.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體在慢性腎衰伴缺鐵性貧血診斷及治療中的意義［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，35（2）：189－190.

［21］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2007：6－8.

［22］劉忠民，高國(guó)貞，陳濤，等.應(yīng)用ROC 曲線分析評(píng)價(jià)果糖胺對(duì)糖尿病的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2002，31（1）：36－37.

［23］沈嬙，宋光輝，張建興，等.Logistic回歸及ROC 曲線綜合評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（7）：1058－1060.

［24］Mast AE，Blinder MA，Lu Q，et al.Clinical utility of reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency［J］.Blood，2002，99（4）：1489－1491.

［25］張瑞鳳，王尊松，于紅燕，等.應(yīng)用ROC 曲線評(píng)價(jià)貧血的相關(guān)指標(biāo)對(duì)終末期腎病鐵缺乏的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（10）：894－896.