多平面手術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效評價(jià)

李國棟，郭 星，徐樂昕

(1山西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，太原 030012;2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科;*通訊作者，E-mail:ent010@163.com)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)對人體的危害已經(jīng)得到了廣泛共識，歐洲國家發(fā)病率為1.0%－2.7%，我國為 3.4%，并且發(fā)病率逐年增高。OSAHS的發(fā)病與上氣道的結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，單純的懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)國外統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效有效率50%左右［1］，郭星等統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效有效率60%［2］，而大多數(shù)重度OSAHS患者不僅存在腭咽平面阻塞，還存在著舌體肥大、鼻腔、鼻咽等多個(gè)平面的阻塞，因而遠(yuǎn)期療效有效率更差。為了提高上氣道存在多個(gè)平面阻塞的重度OSAHS患者的遠(yuǎn)期療效，我科于2007－05～2009－05針對多平面阻塞的重度OSAHS患者進(jìn)行綜合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究分為OSAHS組和對照組，收集2007－05～2009－05在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為重度OSAHS并行相關(guān)手術(shù)治療的30例患者為研究對象。其中男性27例，女性3例，年齡28－61歲，中位數(shù)41歲。對照組選取同期門診自愿者30例為研究對象，男性23例，女性7例，年齡23－65歲，中位數(shù)36歲;無打鼾史，無呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床體征

1.2.1 腭舌平面分級 根據(jù)Friedman等［3］的研究分級，患者坐位自然張口，不用壓舌板，發(fā)“啊”，觀察軟腭位置，Ⅰ度:扁桃體、腭弓和軟腭清晰可見，2例;Ⅱ度:懸雍垂、腭弓及扁桃體上極清晰可見，14例;Ⅲ度:舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓、扁桃體見不到，11例;Ⅳ度:舌體明顯肥厚，只見到硬腭，3例。

1.2.2 體重指數(shù)(body mass index，BMI)患者BMI26.9－41.1 kg/m2，平均(29.1±1.2)kg/m2，根據(jù)“中國成人體重指數(shù)分類建議”的標(biāo)準(zhǔn)［4］，超重(BMI 24－28 kg/m2)8例;肥胖(BMI 28－30 kg/m2)13例;病態(tài)肥胖(BMI≥30 kg/m2)9例。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG) 所有患者均采用美國產(chǎn)Poly smith多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行術(shù)前監(jiān)測，AHI術(shù)前為42.2－107.5 次/h，平均(68.5±12.1)次/h，根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會咽喉組2009年發(fā)表的指南標(biāo)準(zhǔn)［5］，30例OSAHS患者均為重度阻塞型。

1.2.4 相關(guān)疾病 實(shí)驗(yàn)組30例患者中，有高血壓病史者18例，入院時(shí)收縮壓158－192 mmHg，舒張壓101－118 mmHg，術(shù)前控制收縮壓至130－150 mmHg，舒張壓90－100 mmHg。有糖尿病史者6例，術(shù)前檢查空腹血糖7.6－11.2 mmol/L，給予糖尿病飲食，監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖波動(dòng)范圍，4例患者按照既往治療方案用藥;2例患者餐后2 h血糖波動(dòng)15.1－18.9 mmol/L，給予胰島素治療控制血糖至8－10 mmol/L。30例患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)前后口咽及頸圍測量方法

采用自制已獲得國家專利的口內(nèi)測量器進(jìn)行測量［6］，包括腭咽后區(qū)測量儀和反張尺。受測者坐位，張口不發(fā)“啊”，自然呼吸。①腭舌弓間距:根據(jù)Shepard等的研究結(jié)果選取軟腭游離緣最高點(diǎn)下1 cm處為測量平面測量;②懸雍垂與咽后壁間距:懸雍垂游離緣至咽后壁水平距離;③懸雍垂長度:懸雍垂基部至其游離緣的垂直距離。

頸圍:受測者坐位，用皮尺在甲狀軟骨下方、第七頸椎上方環(huán)頸一周測量。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)口咽測量、電子纖維喉鏡檢查、Mailer檢查及相關(guān)鼻部檢查，依據(jù)結(jié)果判斷阻塞平面，提出手術(shù)方案，按照患者同意后的手術(shù)方案執(zhí)行。30例患者均采取氣管插管全身麻醉下行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)，其中13例在同期行鼻部和/或舌部手術(shù)時(shí)因手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，為防止術(shù)后窒息，術(shù)前行氣管切開后插管全麻。

UPPP術(shù)基本步驟:插管全麻，有鼻腔平面狹窄的患者先行鼻部手術(shù):鼻內(nèi)鏡下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲。剝離法切除扁桃體(伴咽扁桃體肥大者鼻內(nèi)窺鏡下切除)，切除部分軟腭及肥厚的咽側(cè)束、懸雍垂，對位縫合?？p合軟腭黏膜時(shí)，將軟腭鼻側(cè)黏膜盡可能翻入口腔與黏膜對位縫合，以便擴(kuò)大軟腭與咽后壁之間的距離。頦舌肌前徙術(shù)步驟:口內(nèi)黏膜移行部切開暴露頦區(qū)，范圍下至下頜骨緣處，兩側(cè)至頦孔，保護(hù)頦神經(jīng)，標(biāo)記切骨線、頦正中線，裂骨鉆切斷頦部骨皮質(zhì)，薄骨鑿斷橋，前移頦部骨塊1 cm，用下頜4孔長間距板8 mm鈦釘固定，止血縫合。舌部分切除術(shù)步驟:磨牙開口器張口，牽舌體，其中后1/3中線處切除長4－5 cm，寬2 cm左右，深1.5－2 cm的舌根組織，褥式縫合止血。

1.5 隨訪及評價(jià)指標(biāo)

本研究患者隨訪最短時(shí)間為36個(gè)月，最長隨訪時(shí)間48個(gè)月，中位數(shù)41個(gè)月。全部隨訪患者均行PSG檢查。失訪1例計(jì)入無效組。術(shù)后療效評價(jià)以2009年指南為標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

30例患者均行UPPP手術(shù)治療，手術(shù)過程順利;同期行鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)7例，鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)者15例，鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)加舌體部分切除術(shù)3例，頦舌肌前徙術(shù)加舌體部分切除術(shù)2例，舌體部分切除術(shù)3例。13例患者為防止術(shù)后窒息等并發(fā)癥，給予預(yù)防性氣管切開后插管全麻，術(shù)后3－6 d拔除氣管套管，均無氣管切口感染等并發(fā)癥，切口8－22 d愈合，平均13 d;6例拒絕氣管切開的患者術(shù)后入ICU病房觀察24 h后均順利拔管。1例頦舌肌前徙術(shù)加舌體部分切除術(shù)患者，術(shù)后有頦部麻木感、厚硬感，4個(gè)月消失;無下頜骨骨折、下前牙根損傷及骨髓炎發(fā)生;8例舌體部分切除術(shù)患者均無舌根感染及舌體運(yùn)動(dòng)障礙，10－14 d拆線;6例患者術(shù)后輕度鼻腔返流，4個(gè)月后均消失。

30例患者術(shù)后的主訴癥狀均有不同程度改善，5例患者至隨訪時(shí)仍偶有輕度咽干、咽異物感，可耐受無需處理;無術(shù)中術(shù)后大出血，無心腦血管病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未見咽腔狹窄。

2.2 療效評價(jià)

患者術(shù)后經(jīng)過36－48個(gè)月的隨訪，AHI 3.1－71.0 次/h，由術(shù)前(29.9±5.3)次/h 降低到(14.9±13.1)次/h，BMI 25.8－36.1 kg/m2，平均(27.5±1.1)kg/m2(見表1)。AHI、BMI、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等測量值術(shù)前、術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后療效評價(jià)根據(jù)2009年指南［5］可以得出:有效率80.0%，其中治愈(AHI＜5次/h)6例，顯效(AHI＜20次/h且降低≥50%)11例，有效(AHI降低≥50%)7例;無效6例，無效率20.0%。

術(shù)前頸圍、BMI、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，術(shù)后頸圍、BMI兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，而腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 OSAHS患者與對照組術(shù)前術(shù)后各檢測指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of indicators in OSAHS and controls before and after surgery

3 討論

3.1 多平面手術(shù)治療的意義

關(guān)于OSAHS的診斷及愈后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已得到廣泛的共識，但可供患者選擇的治療方案仍然不完全統(tǒng)一。自1981年Fujita等［8］首次報(bào)道了UPPP手術(shù)治療方案以來，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，是目前外科的主要治療手段，但是單純的UPPP手術(shù)遠(yuǎn)期療效有效率僅50%左右［1］，且主要對于輕中度、阻塞平面位于腭咽部的患者治療效果較佳，而重度OSAHS患者多數(shù)不僅僅存在單一的狹窄平面，故遠(yuǎn)期有效率較低;據(jù)郭星等統(tǒng)計(jì)對于有多平面阻塞的OSAHS患者單純UPPP治療遠(yuǎn)期療效有效率為60%［2］，而且隨著阻塞程度的加重有效率下降。

本研究中對30例伴有鼻部癥狀和/或舌體肥大的重度OSAHS患者，采取相應(yīng)的多平面手術(shù)治療措施;其中2例舌體明顯肥大的患者行頦舌肌前徙術(shù)+舌體部分切除術(shù)，有效地?cái)U(kuò)大了舌根后區(qū)的前后徑，遠(yuǎn)期療效滿意，證明了與呼吸相關(guān)的頦舌肌對保持咽腔的開放尤為重要、且具有代表性［9］;共8例舌體肥大患者接受舌體部分切除術(shù)，共25例患者行鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)。本組療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用將AHI提高＜50% 的患者均定為無效，通過綜合治療使手術(shù)遠(yuǎn)期療效有效率提高至80.0%，比既往各家報(bào)道的33%－77%［10，11］略偏高?？紤]實(shí)驗(yàn)組均為重度OSAHS患者，所以對于有多平面阻塞的OSAHS患者，同期行多平面的個(gè)體化手術(shù)治療方案，遠(yuǎn)期療效較佳且穩(wěn)定。

3.2 OSAHS患者的療效

引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)的狹窄、阻力的增加、氣道塌陷等原因，咽腔與睡眠相關(guān)的腭肌收縮能力喪失在上氣道塌陷過程中有重要作用［12］。30例重度OSAHS患者術(shù)前腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等兩組比較有顯著性差異，致使OSAHS患者上氣道軟腭懸雍垂后區(qū)的橫截面積明顯降低;UPPP手術(shù)切除咽腔肥厚的軟組織，擴(kuò)大了咽腔的左右徑及前后徑;術(shù)后腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等都有了明顯的變化，并且懸雍垂的長度測量值低于對照組，從而有效地?cái)U(kuò)大了咽腔的橫截面積，使OSAHS患者癥狀得到緩解，提示我們今后UPPP手術(shù)時(shí)咽腔左右徑和前后徑盡可能擴(kuò)大到健康人水平，以便取得滿意的手術(shù)效果。

OSAHS患者術(shù)后療效有效率可隨時(shí)間而逐漸下降，本組30例重度OSAHS患者術(shù)后36－48個(gè)月隨訪有效率仍達(dá)到80.0%，分析原因主要是伴有鼻部疾病和/或舌體肥大的患者同期行鼻部和/或舌部手術(shù)治療，避免了鼻部阻塞和/或舌體肥大而未行Ⅱ期治療影響術(shù)后效果，實(shí)驗(yàn)組通過綜合治療使重度OSAHS患者也取得了滿意的療效。而無效組的6例患者中，除1例失訪外其余5例均伴鼻部癥狀及舌體肥大，而同期僅行鼻部治療，未做同期或后續(xù)舌體肥厚的治療致使療效不滿意。咽側(cè)壁脂肪增多導(dǎo)致的側(cè)壁內(nèi)移是引起氣道橫截面積減少的另一個(gè)主要原因，本實(shí)驗(yàn)術(shù)后長期隨訪過程中建議患者嚴(yán)格控制體重，執(zhí)行均較滿意，這也是本實(shí)驗(yàn)遠(yuǎn)期療效有效率良好的一個(gè)重要因素。

3.3 氣管切開的應(yīng)用

UPPP術(shù)普遍開展以來，術(shù)后早期窒息引起的呼吸驟停是患者意外死亡的常見原因，術(shù)中術(shù)后大出血是另一個(gè)常見的意外死亡原因。而呼吸驟停發(fā)生的主要原因是全麻插管不成功、術(shù)后過早拔除全麻插管、術(shù)后咽腔的腫脹、同期行鼻部手術(shù)以及術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物抑制呼吸［13］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述意外情況，搶救時(shí)保持呼吸道通暢防止窒息死亡是至關(guān)重要的，此時(shí)再行氣管切開無論時(shí)間上還是人員上，多數(shù)情況不能及時(shí)完成，而氣管內(nèi)插管因?yàn)樾g(shù)區(qū)腫脹或出血也不易順利完成，極易錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。氣管切開可能會給患者增加痛苦，或有可能增加住院日，但是與術(shù)后帶管入ICU觀察治療相比較，患者清醒帶管會更加痛苦，且影響術(shù)后心理狀況，治療費(fèi)用也會明顯增加;并且拔管后仍有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如大出血、呼吸道阻塞，仍需要進(jìn)行氣管切開搶救，否則極易出現(xiàn)窒息。因此，對于氣管切開后全麻插管，是避免術(shù)中術(shù)后窒息死亡最有效、最安全的措施。

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