清熱解毒方對難治性支原體肺炎患兒T淋巴亞群的影響*

河北省兒童醫(yī)院呼吸二科 楊會榮 劉建華 帥金鳳 (石家莊050031)

肺炎支原體肺炎 (MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的肺炎，據(jù)統(tǒng)計在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中居第3 位，且有逐年增高的趨勢。近幾年部分病例治療效果差、病情重，或后遺癥多、病情遷延不愈成為難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)。過度免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合其他病原感染均被認(rèn)為是其難治原因。近年來我科加用清熱解毒方治療本病臨床效果顯著，現(xiàn)選取自2011年6月至2013年6月治療病例總結(jié)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例均為2011年6月至2013年6月在我醫(yī)院呼吸科住院，年齡3 歲～13歲，初選符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒65 例，其中3 例因不能堅持退出試驗(yàn)，最后62 例入選，其中男36 例，女26 例，平均6.4 歲。全部病例隨機(jī)分為2 組，對照組31 例，女12 例，男19 例;治療組31 例，女14 例，男17 例。兩組患兒在病情輕重程度、合并癥及性別、發(fā)病年齡等方面差異無顯著性。另選20 名同期來院體檢健康兒童設(shè)為健康對照組，其中女9 例，男11 例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)諸福堂等主編《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(2002年第七版)及2008年肺炎支原體肺炎的診治專家座談會血清及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):［1］①呼吸道癥狀:咳嗽伴發(fā)熱，多有高熱及刺激性劇烈干咳;②體征:肺部呼吸音減弱或呈游走性啰音;③胸片:大葉性實(shí)變影伴或不伴胸腔積液;④化驗(yàn)室檢測:間隔2 周查血清肺炎支原體IgM 抗體上升4 倍;或肺炎支原體IgM 抗體大于1︰320。難治性支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):①正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1 周效果不佳;②患兒病情重，合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥(除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害);③病程＞3周。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱，咳嗽，咳黃黏痰，或口渴，或煩躁，或小便黃大便干，舌紅苔黃，脈滑數(shù);符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］痰熱咳嗽者。同時符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入本觀察。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重其他臟器并發(fā)癥，包括先天性心臟病，呼吸、循環(huán)衰竭，肝腎功能不全等;②合并自身免疫性疾病者;③2月內(nèi)使用免疫抑制或細(xì)胞毒藥物者;④依從性差，不能完成治療及試驗(yàn)者。

1.3 治療方法 (1)對照組:靜點(diǎn)阿奇霉素10 mg/kg·d－1，用3 天停4 天為1 輪(首次連用5天)，共用4～6 輪;據(jù)病情常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)等治療。(2)治療組:在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加清熱解毒方口服，清熱解毒方(生石膏30 g，炙麻黃6 g，桔梗、苦杏仁各10 g，連翹20 g，蒲公英、魚腥草各30 g，大青葉10 g，白花蛇舌草30 g 等)水煎至100 mL，每日2 mL/kg，分早晚2 次口服，10～14 天為1 療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 所有RMPP 病例分別于入院第2天及治療2 周后采血2 次，陰性對照組采血1 次，對以上5 組血標(biāo)本進(jìn)行檢測，用〔由美國Beckman－Coulter 公司生產(chǎn)的Epics－XLⅡ型流式細(xì)胞儀及同一公司提供的CD4－FITC (克隆號:13B8.2)、CD8－PE (克隆號:B9.11)小鼠抗人單克隆抗體，Expo3.2 ADC 分析軟件〕流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測T 細(xì)胞亞群CD4、CD8 及CD4/CD8 變化，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) (試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，(IL－4 編號EK0404，IFN 編號EK0373)，嚴(yán)格按照試劑盒說明操作)檢測IL－4、IFN 及IL－4/IFN 變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，每組數(shù)據(jù)處理前先進(jìn)行正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)，兩樣本資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，多樣本資料進(jìn)行方差分析。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 治療結(jié)果

2.1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 變化比較 見表1。治療前治療組、對照組與健康組比較CD4、CD8、CD4/CD8 差異均有顯著性(P＜0.05)，提示肺炎支原體感染使患兒CD4 及CD4/CD8 比值下降，CD8 升高，此結(jié)果與大多數(shù)國內(nèi)、國外文獻(xiàn)報道一致。治療組、對照組的CD4、CD8、CD4/CD8 比較差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。治療1 療程后比較:治療組CD4、CD4/CD8 升高差異均有顯著性(P＜0.05)，CD8 下降差異無顯著性 (P＞0.05);對照組CD4/CD8 升高、CD8 下降差異均有顯著性(P＜0.05)，CD4 升高差異無顯著性(P＞0.05)。提示兩組治療均可在一定程度上改善失常的T 細(xì)胞亞群。治療后比較:治療組比對照組CD4、CD4/CD8 升高統(tǒng)計差異均有顯著性(P＜0.05)，CD8 下降差異無顯著性(P＞0.05)。提示經(jīng)過2 周時間治療組CD4、CD4/CD8 恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組。

表1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 指標(biāo)變化 (±s)，%

表1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 指標(biāo)變化 (±s)，%

組別 時間 n CD4 CD8 CD4/CD8健康組20 39.32±3.26 24.33±2.90 1.63±0.16對照組 治療前 31 32.62±6.65 29.79±6.66 1.13±0.27治療后 31 33.66±4.65 26.30±4.76 1.30±0.16治療組 治療前 31 32.44±6.82 27.12±5.15 1.22±0.26治療后31 36.40±4.24 25.45±3.36 1.45±0.18

2.2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標(biāo)變化比較 見表2。治療前治療組、對照組與健康組比較IFN 升高、IL－4/IFN下降差異有顯著性(P＜0.05)，IL－4 變化差異無顯著性(P＞0.05)，提示MP 感染使患兒IFN升高，并且IFN 升高是IL－4/IFN 下降的主要原因。治療組與對照組比較IL－4、IFN、IL－4/IFN比較差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。治療1 療程后治療組IL－4、IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05);IL－4/IFN 變化差異無顯著性(P＞0.05);對照組IL－4、IFN、IL－4/IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05);說明治療后兩組IL－4、IFN 下降，治療組IFN 下降更明顯。治療后治療組與對照組比較IFN、IL－4/IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05)，IL－4 變化差異無顯著性(P＞0.05)，說明兩組治療均使升高的IFN 下降，治療組作用優(yōu)于對照組，兩組IL－4 下降與不同治療無關(guān)聯(lián)性，IL－4 改變晚于IFN。

表2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標(biāo)變化 (±s)，ng/L

表2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標(biāo)變化 (±s)，ng/L

組別 時間 n IL－4 IFN IL－4/IFN健康組20 15.89±5.94 43.68±9.75 0.37±0.13對照組 治療前 31 17.85±6.19 67.37±13.94 0.27±0.08治療后 31 12.53±3.37 56.42±7.77 0.22±0.06治療組 治療前 31 18.50±7.46 72.01±14.43 0.27±0.12治療后31 12.04±2.79 45.05±5.30 0.27±0.06

3 討論

目前認(rèn)為肺炎支原體感染引起肌體免疫性炎性反應(yīng)是其致病主要機(jī)制之一，過度免疫炎癥反應(yīng)損害及丘腦垂體皮質(zhì)激素軸異常反應(yīng)(包括腎上腺皮質(zhì)功能不全及外周糖皮質(zhì)激素抵抗)目前被認(rèn)為是導(dǎo)致難治及出現(xiàn)危重癥的重要原因之一。西醫(yī)治療免疫性炎性反應(yīng)以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等為主。中藥治療作用機(jī)制有別于西醫(yī)治療，具有多成分、多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)和菌(細(xì)菌)、毒(內(nèi)毒素)、炎(炎性介質(zhì))并治的特色和優(yōu)勢。［3］清熱解毒方具有清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘等功效。方中多味中藥(如石膏、麻黃、大青葉、白花蛇草、魚腥草、甘草等)具有抑菌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬功能等作用;臨床用于治療RMPP 效果顯著。

T 淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)肌體免疫過程中有著十分重要的作用。其中CD8 淋巴細(xì)胞主要功能是直接殺傷靶抗原，稱為細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞 (CTL)。CD4 淋巴細(xì)胞主要通過分泌細(xì)胞因子和表達(dá)表面分子物質(zhì)調(diào)節(jié)其他細(xì)胞的生物學(xué)活性，對免疫反應(yīng)的啟動、強(qiáng)弱及最終表現(xiàn)形式起著關(guān)鍵性作用，稱為輔助性T 淋巴細(xì)胞(TH)。通常情況下，其CD4+、CD8+細(xì)胞通過相互誘導(dǎo)、相互制約保持動態(tài)平衡，以此維持著肌體的正常免疫功能。目前國內(nèi)外許多研究均顯示，肺炎支原體感染后肌體存在著CD3及CD4、CD4/CD8 降低及CD8 升高的淋巴細(xì)胞平衡失調(diào)。在進(jìn)一步對CD4 亞群中的TH1/TH2 研究顯示亦存在明顯平衡失調(diào)，但何種細(xì)胞占優(yōu)勢存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為TH1 占優(yōu)勢，而另外部分研究者認(rèn)為TH2 占優(yōu)勢。國外有通過對BALB/c 小鼠的研究［4］顯示MP 感染后小鼠IFN－γ 在第15 天左右達(dá)高峰，IL－4 在38 天左右達(dá)高峰。提示肌體存在從感染后2 周左右的TH1 應(yīng)答占優(yōu)勢過渡到5 周左右的TH2 應(yīng)答占優(yōu)勢的轉(zhuǎn)變過程，臨床檢測不同時段可能結(jié)果不同。另有Tanaka H 等動物實(shí)驗(yàn)證明不同T 細(xì)胞亞群優(yōu)勢鼠感染MP 時肺炎表現(xiàn)不同:［5］TH1 優(yōu)勢鼠以支氣管動脈周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞活化為主，炎癥反應(yīng)劇烈，進(jìn)一步誘發(fā)氣道管壁炎性細(xì)胞浸潤及巨噬細(xì)胞聚集活化、肉芽增生，使管腔變窄，臨床表現(xiàn)為細(xì)支氣管病變，甚至出現(xiàn)閉塞。TH2 優(yōu)勢鼠以中性粒細(xì)胞浸潤的肺泡間病變?yōu)橹?，同時肺泡腔內(nèi)可有滲出與炎細(xì)胞浸潤，影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變或淡片影。［6］以上提示MP 感染后不同階段優(yōu)勢應(yīng)答TH 細(xì)胞不同，不同TH 優(yōu)勢細(xì)胞肌體感染MP 造成肺病理損傷不同。這也許是MPP 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果多樣性的基本原因所在。本研究表明清熱解毒方治療RMPP，不僅促進(jìn)了T 淋巴細(xì)胞亞群中失調(diào)的CD4、CD8、CD4/CD8 水平恢復(fù)，還可使CD4 亞群中TH1/TH2 更早恢復(fù)動態(tài)平衡，從2 個不同層次調(diào)整肌體紊亂的免疫狀態(tài)。同時也證實(shí)了MP 感染存在從TH1 到TH2的過渡性轉(zhuǎn)變過程。揭示了調(diào)節(jié)失衡T 淋巴細(xì)胞免疫平衡是清熱解毒方治療RMPP 主要作用機(jī)制之一。

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