整合衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程及內(nèi)涵解析

張 研 唐文熙 馮 達(dá) 劉文俊 張 亮

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030;2湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

隨著北京、武漢等大型城市醫(yī)聯(lián)體試點鋪開，公立醫(yī)院的功能整合與城市醫(yī)療體系重建成為了公立醫(yī)院改革的重點，衛(wèi)生服務(wù)整合成為了我國衛(wèi)生體系改革的新方向。整合衛(wèi)生服務(wù)(Integrated Care)的理念源自于發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生體系改革，其具體內(nèi)涵直接關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)體系重構(gòu)的方向與重點，國際整合衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的歷程與經(jīng)驗對我國整合衛(wèi)生服務(wù)的走向具有重要的指導(dǎo)意義。

1 國際整合衛(wèi)生服務(wù)的形成與發(fā)展

1.1 整合衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的歷史背景

在20世紀(jì)70年代，由于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及福利意識的增強(qiáng)，美國、英國、德國等發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生系統(tǒng)面臨社會轉(zhuǎn)型的新挑戰(zhàn)，同時衛(wèi)生服務(wù)體系中出現(xiàn)的問題也日益突出，促使衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重組與整合。

社會發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)在人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、居民健康意識提升3個方面。人口老齡化以及人口期望壽命的不斷提高，導(dǎo)致老年服務(wù)需求的激增，尤其是康復(fù)與護(hù)理服務(wù)需求增加，促使衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。如1990年的日本，肥胖、糖尿病、高血壓等慢性非傳染病增多導(dǎo)致社會疾病譜發(fā)生轉(zhuǎn)變，對健康教育與疾病預(yù)防提出了更高要求，慢性病防控成為了新的衛(wèi)生戰(zhàn)略方向。在美國，居民健康意識的提升擴(kuò)大了居民健康需求的范圍，出現(xiàn)了健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、奢侈型醫(yī)療等新的衛(wèi)生需求［1］。這些變化促使居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提升并呈現(xiàn)出多層次、多元化的特質(zhì)。

與此同時，在衛(wèi)生服務(wù)的提供過程中出現(xiàn)的問題也越來越多，主要表現(xiàn)在以下4個方面。①服務(wù)能力不足。由于居民衛(wèi)生服務(wù)需求的廣度急速擴(kuò)張，由過去單純的醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理保健、健康教育、健康促進(jìn)等多種形式的服務(wù)，但同時多領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)相對滯后，衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏，居民多元化的衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足。②機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作。由于信息流通以及交通的發(fā)展，居民就醫(yī)選擇多樣化，而且伴隨對糖尿病等慢性病重視程度的提高以及診療需要增加，居民多機(jī)構(gòu)就醫(yī)、趨高就醫(yī)的趨勢增強(qiáng)，但醫(yī)療衛(wèi)生和社會保健領(lǐng)域的不同機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員之間缺乏協(xié)調(diào)和溝通，醫(yī)療保險對不同機(jī)構(gòu)做出的服務(wù)也不做甄別，導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)對患者重復(fù)檢查、重復(fù)服務(wù)，浪費了醫(yī)療資源，增加了居民負(fù)擔(dān)。③衛(wèi)生費用急速上漲。由于科技的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的技術(shù)深度大幅提高，高精尖的設(shè)備、新型醫(yī)用材料、高效特效藥等廣泛使用。同時，醫(yī)學(xué)?？品挚期呌诰?xì)化，無法提供以患者為中心的整體、連續(xù)、符合成本效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所以患者看病的成本大幅提高，衛(wèi)生費用飛速上漲，居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［2］。④滿意度下降。伴隨著信息流通以及健康教育的快速發(fā)展，居民對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量要求越來越高，對衛(wèi)生服務(wù)的期望也越來越高，但同時醫(yī)療服務(wù)成本過快增長，就診程序復(fù)雜，貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性受到限制，為此引發(fā)了患者的不滿和衛(wèi)生決策者的憂慮。有專家認(rèn)為，缺乏整合型衛(wèi)生服務(wù)供給是現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)最大的失敗之一［3］。

1.2 國際整合衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展探索

肥胖、快速上漲的衛(wèi)生費用以及割裂的衛(wèi)生服務(wù)供給一直是美國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)面臨的主要問題。為解決重復(fù)支付問題，提供多機(jī)構(gòu)服務(wù)，美國在1975年建立了多醫(yī)院體系(Multihospital Systems，MHS)，多家醫(yī)院聯(lián)合在一起，以醫(yī)療集團(tuán)的形式與醫(yī)療保險議價，實現(xiàn)信息溝通為患者提供服務(wù)。1983年，HMO、PPO等健康維護(hù)組織也逐步開始引導(dǎo)整合衛(wèi)生服務(wù)，選定特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，通過管理患者來降低不必要的保險費用。1990年，美國探索在橫向上服務(wù)臨床、在縱向上整合機(jī)構(gòu)，以提供更全面、更連續(xù)的服務(wù)。日本面臨的主要問題是人口老齡化。早在1970年，日本就進(jìn)入老齡化社會，在有限的病床資源下，迫切需要規(guī)范的護(hù)理康復(fù)服務(wù)。日本1991年建立居家上門訪問護(hù)理醫(yī)療制度，在家庭開展康復(fù)護(hù)理服務(wù);1996年開始建立集醫(yī)療、保健、康復(fù)護(hù)理于一體的健康服務(wù)集團(tuán);1997年推行介護(hù)保險制度，為老年服務(wù)建立醫(yī)療保險;1999年，實行地域醫(yī)療支援病院制度，強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)的醫(yī)生溝通;2002年開展衛(wèi)生服務(wù)體系改革，擬加強(qiáng)急性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診［4］。新加坡在1992年建立了服務(wù)聯(lián)絡(luò)中心，到2008年正式更名為護(hù)聯(lián)中心，是從屬于衛(wèi)生部的實體中心。護(hù)聯(lián)中心以為患者贏得最大的健康產(chǎn)出為目標(biāo)，管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和促進(jìn)整合衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，具體工作內(nèi)容包括:授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展適當(dāng)?shù)姆?wù);促使利益相關(guān)者加強(qiáng)基礎(chǔ)與連續(xù)性服務(wù)利用;創(chuàng)建高度協(xié)作的醫(yī)療保健體系。德國在完善的社會保險支撐下，從19世紀(jì)70年代開始大力發(fā)展以患者為中心的管理型衛(wèi)生服務(wù)，以AOK保險集團(tuán)為代表的27個健康保險組織從不同角度為全國居民購買整合性衛(wèi)生服務(wù)。

1978年，國際整合衛(wèi)生服務(wù)基金會在英國正式成立，其目的是引導(dǎo)和發(fā)展整合衛(wèi)生服務(wù)。希望通過學(xué)者、企業(yè)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、政策制定者和患者之間的經(jīng)驗交流與溝通，在全世界發(fā)展整合衛(wèi)生服務(wù)的理念與好的做法。從2000年開始舉辦整合衛(wèi)生服務(wù)國際峰會，影響著德國、荷蘭、法國以及英國醫(yī)療保障體系的建立與改革。同時，基金會還開展經(jīng)驗交流、師資培訓(xùn)等教育項目，以及整合衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的理論研究、干預(yù)評估等具體研究項目。

2 整合衛(wèi)生服務(wù)的概念

對于整合衛(wèi)生服務(wù)概念的理解現(xiàn)有多種說法。Leutz提出，整合衛(wèi)生服務(wù)是建立起衛(wèi)生服務(wù)體系與其他服務(wù)體系(護(hù)理、教育、行業(yè)服務(wù)、家庭服務(wù))間的銜接，以提高臨床產(chǎn)出(臨床效果、滿意度、效率)的理念。Leutz力求將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與其他服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，以發(fā)揮單純衛(wèi)生服務(wù)體系難以發(fā)揮的效果，如鼓勵非專業(yè)人員開展老年或慢性病患者的家庭護(hù)理服務(wù)等，其理念框架見圖1［3］。Gr?ne 和 Garcia 在WHO工作報告中提出，整合衛(wèi)生服務(wù)是將診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)以及健康促進(jìn)過程中的投入、提供、管理與服務(wù)組織協(xié)調(diào)到一起，以提高服務(wù)可及性、質(zhì)量、滿意度和效率的服務(wù)理念［4］。Kodner和 Spreeuwenberg認(rèn)為整合衛(wèi)生服務(wù)是為了提高服務(wù)質(zhì)量、生命質(zhì)量、患者滿意度、系統(tǒng)效率，而在籌資、管理、組織、服務(wù)供給、臨床技術(shù)上做出的一系列創(chuàng)造性的連接、對接與合作，這些方式可以是在治療活動、服務(wù)活動之中，也可以是兩者之間，需要在多類別的服務(wù)、提供形式和制度制定上做重新設(shè)計［5］。Kodner從衛(wèi)生管理的角度出發(fā)，給出了整合衛(wèi)生服務(wù)的目的、對象、形式以及具體手段。3者從不同角度闡述了整合衛(wèi)生服務(wù)的思想，但其導(dǎo)向都是相同的，即以患者為中心的服務(wù)思想。

圖1 Leutz提出的整合衛(wèi)生服務(wù)理念框架

3 整合衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和外延

3.1 整合衛(wèi)生服務(wù)是以患者需求為導(dǎo)向的服務(wù)理念

“整合衛(wèi)生服務(wù)”屬于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的范疇，它既是一種理念，也是一種范式，針對的是健康而不是疾病，是一種全服務(wù)理念，與全生命周期服務(wù)理念相似。整合衛(wèi)生服務(wù)是一個多層次、多模式、以需求為導(dǎo)向的創(chuàng)新設(shè)計，通過現(xiàn)有服務(wù)的連接實現(xiàn)更協(xié)調(diào)的服務(wù)，以應(yīng)對患者復(fù)雜、高風(fēng)險的疾病狀況［6］。整合衛(wèi)生服務(wù)是一種完整的、系統(tǒng)的、連續(xù)的設(shè)計，是建立在以患者為中心、連續(xù)性服務(wù)的理論基礎(chǔ)上的。從醫(yī)學(xué)服務(wù)的角度出發(fā)，整合衛(wèi)生服務(wù)也是一個精確的醫(yī)療過程，一個特定的服務(wù)流程，它取決于對患者的服務(wù)內(nèi)容、流程和技術(shù)組合的裁量設(shè)計，以及患者特定的需求、衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、社會環(huán)境。從設(shè)計上講，整合衛(wèi)生服務(wù)是指導(dǎo)一系列服務(wù)組合的思維方向，這樣的服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)與社會服務(wù)，是以患者利益為首要目標(biāo)的一體化設(shè)計［7］。整合衛(wèi)生服務(wù)不是目的，而是一種能達(dá)到最佳的系統(tǒng)性能和質(zhì)量產(chǎn)出的手段。

3.2 整合衛(wèi)生服務(wù)體系是衛(wèi)生服務(wù)體系改革的方向

現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)體系與整合衛(wèi)生服務(wù)體系略有差異，現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)體系的重點在于服務(wù)的供給，側(cè)重于服務(wù)提供，整合衛(wèi)生服務(wù)體系的重點在于提供整合衛(wèi)生服務(wù)，重點在服務(wù)上，兩者相互重疊又有差別。整合衛(wèi)生服務(wù)體系明確了3個方向的目標(biāo)，即在居民服務(wù)獲取的反應(yīng)性上提高整合服務(wù)的可及性，在居民健康服務(wù)供給上提高服務(wù)的質(zhì)量，在居民的經(jīng)濟(jì)支付上減低醫(yī)療費用或控制醫(yī)療費用的上漲［8］。這些目標(biāo)都是基于患者個體出發(fā)的，但同時又與衛(wèi)生服務(wù)體系提供高效、優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)目標(biāo)相近。所以說，構(gòu)建整合衛(wèi)生服務(wù)體系與當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)體系并不沖突，只是在服務(wù)的供給形式上做改革。

同時，現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)體系中的很多做法都反映了整合衛(wèi)生服務(wù)的思想，如家庭醫(yī)生是從全科醫(yī)學(xué)的角度為患者提供全方位的服務(wù);轉(zhuǎn)診服務(wù)是將機(jī)構(gòu)間的合作制度化，要求不同機(jī)構(gòu)間服務(wù)的連續(xù)性［9］;健康檔案是通過文字傳遞的方式將健康預(yù)防與醫(yī)療服務(wù)連接在一起。

3.3 整合衛(wèi)生服務(wù)是多方參與與合作的結(jié)果

現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)體系是衛(wèi)生事業(yè)管理者、衛(wèi)生服務(wù)提供方、醫(yī)療保險方以及患者多方博弈的結(jié)果，而整合衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)的提供上更注重溝通與協(xié)作，在投入、服務(wù)提供、服務(wù)管理、與組織協(xié)作間重新設(shè)計。整合的衛(wèi)生服務(wù)涉及藥品流通、醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生、醫(yī)院、健康教育、慢性病防治等各個領(lǐng)域，是一種統(tǒng)籌設(shè)計，各個專家不僅要專注于各自領(lǐng)域的功能與利益訴求，同時要考慮到與其他領(lǐng)域的有效銜接和系統(tǒng)的效能，所以整合衛(wèi)生服務(wù)體系的形成同樣需要多方相關(guān)者參與。一般的整合服務(wù)決策團(tuán)隊包括政策制定者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、籌資機(jī)構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者以及患方代表。最終確定的整合服務(wù)體系架構(gòu)不僅取決于為割裂的系統(tǒng)找到一個最佳的解決方案，同時也取決于各方利益相關(guān)者的博弈結(jié)果［10］。整合衛(wèi)生服務(wù)需要跨越不同組織和職業(yè)，消除邊界和偏見，創(chuàng)建一個共享空間便于組織協(xié)作和團(tuán)隊合作。任何組織、機(jī)構(gòu)都只是整合衛(wèi)生服務(wù)體系中的一個組件［11］，整合的衛(wèi)生服務(wù)體系在機(jī)構(gòu)間進(jìn)行技術(shù)銜接，開展合作，建立起整合服務(wù)提供的基礎(chǔ)，并結(jié)合患者對整合服務(wù)的要求，最終實現(xiàn)整合衛(wèi)生服務(wù)。所以，組織設(shè)計師必須應(yīng)對一系列技術(shù)相關(guān)問題，如系統(tǒng)的廣度(水平、垂直或虛擬整合)，以及組織、專業(yè)、服務(wù)提供中的各種效率和效果問題［8］。一個密切合作的平臺和杰出的領(lǐng)導(dǎo)是整合衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵，大量關(guān)于創(chuàng)建和維護(hù)信任及合作的研究是成功構(gòu)建整合框架重要的因素之一。

對于一些類型的服務(wù)，競爭和選擇可能更有利于患者衛(wèi)生服務(wù)的整合［6］。例如選擇性的醫(yī)療服務(wù)，因為每個患者的服務(wù)需求是不一樣的，每個人對所需服務(wù)的整合要求也有所差異;對于高收入群體，他們對服務(wù)的要求更側(cè)重于質(zhì)量而不是費用。換句話說，“標(biāo)準(zhǔn)的整合衛(wèi)生服務(wù)框架”是不存在［7］。

［1］謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.整合保健:英國經(jīng)驗對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):40-44.

［2］任苒.衛(wèi)生服務(wù)體系整合的發(fā)展與實踐［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(1):17-21.

［3］Leutz W.Policy choices for Medicaid and Medicare waivers［J］.Gerontologist，1999，39(1):86-93.

［4］Grone OM，Garcia Barbero.Integrated care:a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services［J］.Int J Integr Care，2001(1):21-24.

［5］Kodner DL，C Spreeuwenberg.Integrated care:meaning，logic， applications， and implications—a discussion paper［J］.Int J Integr Care，2002(2):12-19.

［6］Kodner DL.All together now:a conceptual exploration of integrated care［J］.Healthc Q，2009(13):6-15.

［7］Kodner D.Dennis Kodner:reply to editorial Guus Schrijvers December 2007［J］.Int J Integr Care，2007(7):54-64.

［8］Amelung V，H Hildebrandt，S Wolf.Integrated care in Germany-a stony but necessary road!［J］.Int J Integr Care，2012(12):16-29.

［9］史明麗.整合視角下我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀與制度安排［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):28-33.

［10］Goodwin N.Creating an integrated public sector?Labour＇s plans for the modernisation of the English health care system［J］.Int J Integr Care，2002(2):5-17.

［11］Goodwin N.Integrated care and the management of chronic illness:reflections on the proceedings of the 8th Annual Integrated Care Conference 2008［J］.Int J Integr Care，2008(8):51-64.