公立醫(yī)院履行社會責任長效機制的多重博弈分析

方 云 楊 英 張 亮

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030;2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所，武漢，430022

公立醫(yī)院是我國政府舉辦的具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，肩負著保持、促進和重建社會人群健康的重要社會責任［1］。近年來，人均醫(yī)療費用激增、傷醫(yī)事件頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，醫(yī)生誘導性醫(yī)療與防守性醫(yī)療又增加了居民的醫(yī)療負擔，患者更不滿意，造成惡性循環(huán)［2］。當前醫(yī)患矛盾在一定程度上是由我國公立醫(yī)院社會責任體現(xiàn)不足造成的，故此，明確公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性，厘清公立醫(yī)院履行社會責任與各種相關(guān)因素之間的關(guān)聯(lián)，建立公立醫(yī)院履行社會責任的長效實現(xiàn)機制刻不容緩。目前，對于我國公立醫(yī)院履行社會責任的長效機制，學者已經(jīng)做過較多研究，但都沒有通過相應(yīng)的理論框架針對公立醫(yī)院社會責任缺失的原因進行系統(tǒng)分析，從而提出公立醫(yī)院社會責任承擔機制。

1 公立醫(yī)院履行社會責任的多重價值博弈

多重博弈是指在整個博弈過程中不僅存在多個博弈主體(Multi－parties)，而且博弈的內(nèi)容也存在多個方面(Multi－faces)［3］。公立醫(yī)院履行社會責任也是一個博弈，在這一過程中，存在公立醫(yī)院自身、醫(yī)生、患者、政府等多個博弈主體，也存在經(jīng)濟利益、社會利益、價值觀等多個方面的博弈。

多重博弈分析能夠厘清公立醫(yī)院履行社會責任的多個相關(guān)因素，公立醫(yī)院社會責任履行的程度與范圍取決于多重價值博弈的均衡點，是公立醫(yī)院在自身經(jīng)濟利益與社會利益、自身短期利益與長期利益、自身利益與相關(guān)者利益、自身價值觀與社會價值觀、自身能力與社會客觀要求之間博弈的最終均衡結(jié)果。在整個博弈過程中，任何一個單一的博弈變化都會影響到整個博弈的最終結(jié)果。

1.1 公立醫(yī)院經(jīng)濟利益與社會利益的博弈

在我國，公立醫(yī)院是國家投資舉辦的，對其承擔無限清償責任，不以營利為目的，向全民提供普遍服務(wù)的醫(yī)院［4］。但作為出資人主體，當前財政撥款約占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的5% －8%，這就決定了公立醫(yī)院的主要收入來源仍然是提供醫(yī)療服務(wù)所獲取的利潤。但同時，政府管制仍然是控制引導公立醫(yī)院發(fā)展的第一要素。從市場的角度來講，我國的公立醫(yī)院不能稱之為公立醫(yī)院，因為政府的投入很低，醫(yī)院在市場運作下生存，屬于完全市場要素，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府承擔政府職責的底線設(shè)計，發(fā)揮惠民作用，而不應(yīng)該做成一個重要的產(chǎn)業(yè)。政府責任缺失是造成市場化的主要原因已成共識，政府對公立醫(yī)院推動的財政投入不足，對公立醫(yī)院弊端控制中監(jiān)管不足是公立醫(yī)院發(fā)展過激的兩大原因。隨著市場作用的凸顯，在獲取收入和市場競爭的雙重壓力下，公立醫(yī)院為了贏得更好的競爭優(yōu)勢及提高職工的待遇等，往往會過分重視自身經(jīng)濟而忽視社會利益，即在經(jīng)濟利益與社會利益的博弈之中，大部分公立醫(yī)院不得不偏向于對自身利益的追逐。這種博弈的結(jié)果是當前公立醫(yī)院發(fā)展偏離的根本原因，各級職能重疊，醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，粗放式擴張，割裂式競爭等。

1.2 短期利益與長期利益的博弈

基于公立醫(yī)院的生存壓力，會更多地著眼于短期利益，如以收入為基礎(chǔ)的薪酬制度，重臨床輕科研等。這種短視行為，一方面源于我國公立醫(yī)院監(jiān)管機制不完善、市場競爭制度不規(guī)范。在政府財政投入乏力的情況下衛(wèi)生行政部門也希望醫(yī)院有好的收益，同時好的經(jīng)濟收益也有助于提升規(guī)模、擴大影響，占據(jù)更大的市場份額，致使我國公立醫(yī)院整體水平不高，盲目追求規(guī)模效益，沒有形成成熟的內(nèi)部文化體系，缺乏制定使命愿景、實施戰(zhàn)略管理的遠見和思維，也不具備完善的組織基礎(chǔ)和管理制度規(guī)范［4－5］。另一方面則來自于我國公立醫(yī)院管理體制和運行機制。我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，管理者的任免和任期由政府相關(guān)部門決定，醫(yī)院管理者任期內(nèi)醫(yī)院的狀況和效益直接關(guān)系著個人日后的發(fā)展，導致管理者在決策上更傾向于注重眼前利益而不是長遠利益。因此，在多重利益博弈過程中，短期利益的動力強于長期利益的動力，這些短期利益在短時間內(nèi)能給醫(yī)院帶來效益，但是就長期持續(xù)發(fā)展而言，很可能成為制約醫(yī)院發(fā)展的潛在危險因素。

1.3 醫(yī)院利益與相關(guān)者利益的博弈

公立醫(yī)院是由各利益相關(guān)者締結(jié)各種契約的連接體［6］，各利益相關(guān)者之間通過博弈對公立醫(yī)院行為產(chǎn)生作用。公立醫(yī)院的發(fā)展方向、運行機制由所有的利益相關(guān)者共同確定，醫(yī)院利益與相關(guān)者利益應(yīng)該是協(xié)調(diào)統(tǒng)一而非對立的，只有重視各相關(guān)者的利益訴求，得到其支持和認可，公立醫(yī)院才能更好的生存與發(fā)展。當前的公立醫(yī)院是事業(yè)單位性質(zhì)的市場要素，盡管公立醫(yī)院的利益相關(guān)者日趨多元化，但政府、醫(yī)生、患者、醫(yī)保支付方仍是其最主要的利益相關(guān)者，決定了公立醫(yī)院的發(fā)展方向［6］。①由于體制原因，政府一直是公立醫(yī)院最大的利益相關(guān)者。政府通過制定政策來規(guī)范、引導醫(yī)院行為，監(jiān)督其更好地承擔其社會責任，但又由于其政策與補償機制仍不健全，政府權(quán)責失衡，導致公立醫(yī)院不能完全履行其社會責任。②醫(yī)院通過制定規(guī)則來約束、引導醫(yī)生的工作;醫(yī)院的功能也由醫(yī)生的行為來體現(xiàn)，醫(yī)生行為也在一定程度上反映了醫(yī)院的行為意識。醫(yī)院通過與醫(yī)生的博弈，管控、縱容、引導來實現(xiàn)醫(yī)院的目的，兩者并非單純的對立方，兩者為相互關(guān)聯(lián)體。③由于醫(yī)院和患者在健康信息等方面不對稱，醫(yī)院處于絕對的優(yōu)勢，患者是否要接受服務(wù)、接受什么樣的服務(wù)在很大程度上由醫(yī)生決定。但同時，患者在市場中可以自由擇醫(yī)，其市場占有量也成為保證公立醫(yī)院發(fā)展的根本。④醫(yī)保是規(guī)范醫(yī)院、引導醫(yī)院的重要力量之一，其補償方式、補償設(shè)計格局直接影響了醫(yī)生的行醫(yī)行為，但當前我國非專業(yè)的醫(yī)保管理并不能在最大程度上發(fā)揮醫(yī)保的管控作用，同時，醫(yī)保管理方的目標與公立醫(yī)院的目標并非一致，其更關(guān)注的是保險資金的安全與保民的受益問題，而非公立醫(yī)院的公益性。

1.4 醫(yī)院價值觀與社會價值觀的博弈

公立醫(yī)院的價值觀是醫(yī)院文化的核心，它決定了醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中的定向和定位，也確定了服務(wù)的性質(zhì)，它是社會價值觀的一部分又深刻地影響著社會價值觀。因此，研究公立醫(yī)院的價值觀時，不能單純分析公立醫(yī)院本身，而應(yīng)當與社會價值觀聯(lián)系起來。近幾年發(fā)生的很多道德問題，反映了在改革開放后人民的生活水平和物質(zhì)條件雖然有了很大提高，但是在精神文明層面卻出現(xiàn)很大的下滑，社會價值觀方面出現(xiàn)了嚴重的偏移，如醫(yī)鬧問題、襲醫(yī)問題、藥代問題以及紅包問題等。在當前人人都追求物質(zhì)利益的現(xiàn)狀下，要求公立醫(yī)院及醫(yī)生放棄對經(jīng)濟利益的追逐，一心一意為人民服務(wù)是無法實現(xiàn)的。因此，在分析和解決公立醫(yī)院的各種問題時，必須保持中立、客觀的態(tài)度，將這些問題與社會普遍問題聯(lián)系起來，而不應(yīng)單純地去批評公立醫(yī)院本身。

1.5 醫(yī)院自身能力與社會客觀要求的博弈

隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民群眾生活水平不斷提高，大眾對自身健康問題和衛(wèi)生保健越來越重視，對衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之增加。但這種需求與目前所具備的衛(wèi)生資源不匹配。同其他資源一樣，衛(wèi)生資源是有限的，公立醫(yī)院的能力也是有限的，不可能承擔提供社會衛(wèi)生產(chǎn)品和衛(wèi)生服務(wù)的無限責任，只能承擔與其職責相一致的基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責任［7］。公立醫(yī)院的能力決定了其目前最為核心的任務(wù)是合理分配和使用目前有限的資源去更好地提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，而不是去滿足每個人的衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院只是衛(wèi)生事業(yè)的一個組成部分，不能因衛(wèi)生事業(yè)的福利性、公益性而要求公立醫(yī)院承擔社會成員的公益福利［8］。

通過上述多重博弈過程可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院責任缺失行為交織著較為復(fù)雜的經(jīng)濟驅(qū)動性、心理驅(qū)動性和社會驅(qū)動性，這是公立醫(yī)院多重價值博弈的結(jié)果。除公立醫(yī)院自身價值觀、實力與能力和利益追求等內(nèi)部因素外，政府相關(guān)部門的“缺位”與“越位”、社會風氣的制約、市場中的惡性競爭等外部因素也是導致公立醫(yī)院社會責任缺失的重要原因。為了讓公立醫(yī)院在這種多重價值博弈中提升自身社會責任價值觀，承擔力所能及的社會責任，同時維持公立醫(yī)院承擔社會責任的連續(xù)性和一致性，應(yīng)該構(gòu)建公立醫(yī)院履行社會責任的長效機制，讓公立醫(yī)院積極主動、全面系統(tǒng)、戰(zhàn)略性地承擔社會責任成為公立醫(yī)院未來行為方式的理性選擇。

2 公立醫(yī)院履行社會責任的長效機制構(gòu)建

針對上述分析，可以把公立醫(yī)院履行社會責任缺失的原因歸結(jié)于兩個方面，一是公立醫(yī)院內(nèi)部的意愿與管理機制缺失，二是外部對公立醫(yī)院的社會責任界定不清和認識不足，兩者相互作用、相互轉(zhuǎn)化，嚴重地影響了公立醫(yī)院承擔其應(yīng)盡的責任和義務(wù)。因此，建立公立醫(yī)院社會責任履行的長效機制，必須要從公立醫(yī)院內(nèi)部和外部兩方面進行改善，這種轉(zhuǎn)換不僅能促進公立醫(yī)院更好地履行社會責任，并且有利于進一步建立良好的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。

公立醫(yī)院承擔其社會責任，能夠促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，不斷壯大自身實力，從而承擔更大的社會責任。在這種狀態(tài)下，公立醫(yī)院的社會責任與可持續(xù)發(fā)展形成一種正循環(huán)，一旦這種正循環(huán)形成，公立醫(yī)院就能夠發(fā)揮其在衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中中流砥柱的作用。所以，建立公立醫(yī)院履行社會責任的長效機制必須同公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展聯(lián)系起來。要實現(xiàn)這種循環(huán)，公立醫(yī)院必須要同時從內(nèi)部和外部進行轉(zhuǎn)變，從內(nèi)部來說，公立醫(yī)院必須改變現(xiàn)有的固化的自身角色定位和自身經(jīng)營理念，從外部來講，應(yīng)當協(xié)調(diào)好與各利益相關(guān)者的關(guān)系，公立醫(yī)院的管理現(xiàn)狀的轉(zhuǎn)變，則成為連接二者關(guān)系的紐帶(圖1)。公立醫(yī)院履行社會責任與可持續(xù)發(fā)展是相輔相成的，為達到這一目標，必須從公立醫(yī)院的內(nèi)部和外部兩方面進行改善。內(nèi)部需進行角色轉(zhuǎn)變和理念轉(zhuǎn)變，外部需進行關(guān)系轉(zhuǎn)變，并通過管理轉(zhuǎn)變來協(xié)調(diào)內(nèi)部和外部的轉(zhuǎn)變。

圖1 公立醫(yī)院社會責任承擔影響要素

2.1 角色轉(zhuǎn)換:由衛(wèi)生服務(wù)提供者轉(zhuǎn)向健康提供者

由于在公立醫(yī)院在多重博弈中過分注重短期利益，使得公立醫(yī)院將自身定位成“衛(wèi)生服務(wù)提供者”，即公立醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)，以此獲得費用。這種定位是造成當前公立醫(yī)院公益性不強的主要原因，進而導致公立醫(yī)院要行使公益性只能從減免患者費用、健康義診、對口支援、公共衛(wèi)生事件應(yīng)對等方面來體現(xiàn)，而這樣的行為在一定程度上影響了醫(yī)院的效率，同時增添了醫(yī)院的負擔。單純強調(diào)服務(wù)提供而忽視了服務(wù)提供的目的是為了促進居民的健康［9］。因此，要使公立醫(yī)院更好地履行社會責任，公立醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)換是首要前提。以“健康提供者”作為公立醫(yī)院的定位，能夠體現(xiàn)出公立醫(yī)院的本質(zhì)是為了促進居民的健康而不是單純地提供衛(wèi)生服務(wù)。為實現(xiàn)這一角色的轉(zhuǎn)換，公立醫(yī)院的管理者首先應(yīng)樹立公立醫(yī)院履行社會責任的正確觀念，進一步加強對醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，認真對待每一名患者，從患者健康的角度出發(fā)，而不是居民的診療行為出發(fā)，積極實踐公立醫(yī)院履行社會責任。

2.2 理念轉(zhuǎn)換:由自身效益增加轉(zhuǎn)向社會效益增加

在經(jīng)濟學上，社會效益屬于外部效益，是指經(jīng)濟主體的經(jīng)濟活動對他人產(chǎn)生的利益增加而又未將這些成本計入市場交易的成本與價格之中。出現(xiàn)外部效益或溢出效益，說明市場機制相對于經(jīng)濟主體有非效率的一面，在追求資源配置最優(yōu)的經(jīng)濟學中，外部效益不利于經(jīng)濟主體的自身效益，應(yīng)當避免外部效益的出現(xiàn)。因此，在醫(yī)院自身利益同社會利益博弈的過程中，醫(yī)院自身利益占據(jù)上風，但對于醫(yī)院而言，其根本目的應(yīng)該是實現(xiàn)整個社會的健康促進而并不是實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置以獲得最高的經(jīng)濟效益。醫(yī)院所提供的很多服務(wù)是公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品，具有很強的外部性，醫(yī)院不能為了自身效益而忽視對這些服務(wù)的提供，相反，醫(yī)院應(yīng)當把提供外部效益高的服務(wù)作為其主要職能，把提供外部效益低但經(jīng)濟利益高的服務(wù)作為補充。這一方面需要政府調(diào)整針對醫(yī)院的補償政策，加強對醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品的補償力度，對于非公共產(chǎn)品不補償或少補償。

2.3 管理轉(zhuǎn)換:由物本管理轉(zhuǎn)向人本管理

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理主要關(guān)注于醫(yī)院的物質(zhì)資源、醫(yī)療流程，是一種典型的物本管理。隨著社會的發(fā)展，人的重要性將更加凸顯，在整個公立醫(yī)院社會責任程度的博弈過程中，人是決策的主體，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，人起到?jīng)Q定性作用，提供醫(yī)療服務(wù)的主體是醫(yī)生、護士，接受醫(yī)療服務(wù)的對象是患者。因此，要實現(xiàn)公立醫(yī)院履行社會責任的長效機制，人本管理必須取代物本管理。以醫(yī)療質(zhì)量管理為例，應(yīng)以新的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理取代傳統(tǒng)的質(zhì)量管理。所謂新的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，即除了按照各地衛(wèi)生行政部門出臺的數(shù)項規(guī)定標準外，更應(yīng)注重單病種的費用支付、患者對醫(yī)院全程服務(wù)的滿意度、出院患者的生命質(zhì)量［10］。這種質(zhì)量管理把患者作為整個質(zhì)量管理的中心，把患者的滿意度、出院時生命質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要評價指標，有利于醫(yī)院社會責任的履行。

2.4 關(guān)系轉(zhuǎn)換:由對立轉(zhuǎn)向統(tǒng)一

公立醫(yī)院社會責任的履行應(yīng)建立在醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，必須與外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)系。在外部環(huán)境中，醫(yī)院不僅要處理好與各利益相關(guān)者的關(guān)系，與其保持有效的溝通，如及時向政府相關(guān)部門匯報工作、了解醫(yī)院職工的實際需求、聽取患者及其家屬的意見等，更應(yīng)該在自身價值觀和社會價值觀之間、自身能力和社會客觀要求之間尋找平衡。在內(nèi)部環(huán)境中，要以人本管理作為基礎(chǔ)，實現(xiàn)更有效、更具人性化的管理，協(xié)調(diào)好醫(yī)院利益與社會利益、醫(yī)院價值觀與社會價值觀的關(guān)系，這些關(guān)系不應(yīng)是對立的，而應(yīng)是統(tǒng)一的，角色轉(zhuǎn)換、理念轉(zhuǎn)換、管理轉(zhuǎn)換的過程即是公立醫(yī)院自身由“對立”轉(zhuǎn)向“統(tǒng)一”的過程。

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