河南省開封市肺結(jié)核住院患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查

王迎雪 劉東波 李衛(wèi)彬 馬振亞 喬桂梅

河南省開封市結(jié)核病防治所，開封，475004

肺結(jié)核患者的治療依從性與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定的關(guān)聯(lián)性［1－2］，患者如果在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療單位接受規(guī)范的治療，其治療費(fèi)用通過(guò)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)政策的補(bǔ)償，對(duì)提高患者完成療程率和治愈率會(huì)有一定幫助［3］。近年來(lái)，醫(yī)保政策不斷完善，政府承諾的報(bào)銷補(bǔ)償比例也不斷增加，為進(jìn)一步了解河南省開封市近2年來(lái)肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用及醫(yī)保政策實(shí)際補(bǔ)償情況，對(duì)該市住院肺結(jié)核患者的住院醫(yī)療費(fèi)用及其補(bǔ)償情況進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2011－2013 年上半年因肺結(jié)核收住院治療的所有患者。在調(diào)查的3714人次住院肺結(jié)核患者中，有468人次獲得職工醫(yī)療保險(xiǎn)直接補(bǔ)償，占總?cè)藬?shù)的12.60%;377人次獲得居民醫(yī)療保險(xiǎn)直接補(bǔ)償，占總?cè)藬?shù)的10.15%;1926人次獲得新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)直接補(bǔ)償，占總?cè)藬?shù)的51.86%。返回患者所在地進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)償患者943人次，占總?cè)藬?shù)的25.39%。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)單位財(cái)務(wù)系統(tǒng)軟件導(dǎo)出肺結(jié)核患者住院的各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥費(fèi)、床位費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、治療費(fèi)及其他費(fèi)用。通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺(tái)即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)分析各類醫(yī)保政策對(duì)不同參保類型患者的實(shí)際補(bǔ)償情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2007對(duì)調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS 19.0對(duì)調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同類型醫(yī)保政策補(bǔ)償比例

隨著醫(yī)保政策的完善國(guó)家投入不斷增加，不同類別醫(yī)保的肺結(jié)核患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例也不斷增加。不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷比例不同，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為90%，縣級(jí)報(bào)銷比例為80%，縣級(jí)以上醫(yī)院為50%。職工的醫(yī)保報(bào)銷比例平均高于新農(nóng)合和居民醫(yī)保。不同類型的醫(yī)保政策起付線也不相同。見表1。

表1 河南省開封市住院肺結(jié)核患者不同類型醫(yī)保政策報(bào)銷比例

2.2 住院肺結(jié)核患者的各類費(fèi)用

2012年和2011年相比住院患者總數(shù)有所增加，2011年、2012年和2013年上半年進(jìn)行比較，平均藥費(fèi)、平均化驗(yàn)檢查費(fèi)、平均治療費(fèi)以及患者平均總費(fèi)用近年有逐步增加的趨勢(shì)，經(jīng)方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 肺結(jié)核患者住院的不同類別費(fèi)用(元)

2.3 不同類型醫(yī)保肺結(jié)核住院患者實(shí)際補(bǔ)償情況

新農(nóng)合補(bǔ)償比例在44.44% －56.26%之間，稍低于當(dāng)年規(guī)定的補(bǔ)償比例55%或75%;每位住院的新農(nóng)合肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個(gè)人自付費(fèi)用分別為2854元、2308元、3325元。職工肺結(jié)核患者住院總費(fèi)用的補(bǔ)償比例在61.26% －62.43%之間，低于政策規(guī)定的85%的比例。每位住院的職工肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個(gè)人自付費(fèi)用分別為1480元、1885元、1996元。居民醫(yī)保的補(bǔ)償比例在44.42% －49.86%之間，也明顯低于政策規(guī)定的70%的報(bào)銷比例;每位住院的居民肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個(gè)人自付費(fèi)用分別為2182元、2506元、2796元。見表3。

3 討論

肺結(jié)核患者的依從性決定著患者能否完成規(guī)定的療程從而治愈疾病。肺結(jié)核患者治療過(guò)程在半年以上，少部分患者需要1年或更長(zhǎng)。傳染性或者病情較重患者采取先住院治療，后門診隨訪加社區(qū)督導(dǎo)服藥治療。整個(gè)治療過(guò)程除給予抗結(jié)核藥物外，還需定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能及胸部X線檢查等，并根據(jù)患者情況給予保肝藥及其他輔助藥品。目前，這些輔助治療和檢查費(fèi)用并未納入國(guó)家免費(fèi)項(xiàng)目。住院期間除醫(yī)療補(bǔ)償一部分費(fèi)用外，其余還需要患者個(gè)人自付。而門診治療隨訪治療費(fèi)用除個(gè)別納入慢性重大疾病管理的患者給予一定補(bǔ)償以外，其余均由患者個(gè)人支付。這種情況是導(dǎo)致很多患者中斷治療而影響治療效果的主要因素［4］。住院期間患者的個(gè)人支付情況也影響著出院后的治療依從性。

表3 肺結(jié)核患者住院的不同類別醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償情況費(fèi)用(元)

調(diào)查顯示，近3年來(lái)該市登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量維持在穩(wěn)定水平，住院患者數(shù)量無(wú)明顯變化。患者住院期間平均藥費(fèi)、平均化驗(yàn)檢查費(fèi)、平均治療費(fèi)及患者平均總費(fèi)用逐年增加，而各類醫(yī)保補(bǔ)償?shù)谋壤緵](méi)有改變。這種狀況導(dǎo)致患者因住院治療的實(shí)際支出仍不斷上漲。根據(jù)開封市政府工作報(bào)告，2011年全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15558元，農(nóng)民人均純收入6492元;2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17545元，農(nóng)民人均純收入7414元。職工醫(yī)?；颊咦≡浩陂g需自付部分的平均費(fèi)用在1500－2000元之間，新農(nóng)合醫(yī)?；颊咴?800－3500元之間，居民醫(yī)保在2000－3000元之間，雖然對(duì)一般患者來(lái)仍處于可接受的范圍，但相比較之下農(nóng)民可支配收入偏低，醫(yī)療費(fèi)用支出反而更高?？紤]到個(gè)別特困農(nóng)民或居民患者，如果除去物價(jià)上漲因素和食品性支出，因結(jié)核病支出費(fèi)用占非食品性支出的比例，可能仍然較高，甚至?xí)_(dá)到災(zāi)難性疾病負(fù)擔(dān)［5－6］。

調(diào)查結(jié)果顯示，不同類型醫(yī)?；颊叩膶?shí)際醫(yī)療補(bǔ)償水平比政策規(guī)定偏低，尤其是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，實(shí)際報(bào)銷比例低于政策規(guī)定報(bào)銷比例的10%－20%。此現(xiàn)象有多方面原因，如醫(yī)院為發(fā)展加大創(chuàng)收力度，新設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用;其中最主要因素為應(yīng)用醫(yī)保目錄外的藥品治療和輔助檢查導(dǎo)致患者自付比例加大［7－8］。為避免增加肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門應(yīng)將新的必要檢查技術(shù)項(xiàng)目和新藥品及時(shí)納入醫(yī)保目錄。另一方面，因農(nóng)民可支配收入同城鎮(zhèn)居民相比近年仍有較大差距［9］，但醫(yī)保政策更有利于城鎮(zhèn)居民，應(yīng)進(jìn)一步提高新農(nóng)合的補(bǔ)償比例。同時(shí)，應(yīng)制定推廣應(yīng)用醫(yī)療臨床路徑等措施，建立和加強(qiáng)診療規(guī)范和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行等有效考核監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

2011－2013 年上半年肺結(jié)核患者住院治療3714人次中，有943人次未獲得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)償，而由患者賃醫(yī)院開具的發(fā)票及結(jié)算單回其所在縣區(qū)進(jìn)行補(bǔ)償，占全部住人次的25.39%。地方政府應(yīng)加快各類醫(yī)保政策直補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，解決患者墊付醫(yī)療費(fèi)用困難的現(xiàn)狀。只有醫(yī)療保險(xiǎn)政策切實(shí)起到保障作用，才能使我國(guó)肺結(jié)核患者真正擺脫因病致貧、因病返貧的困境，切實(shí)減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效地提高患者的治療依從性進(jìn)而提高治愈率，如期實(shí)現(xiàn)我國(guó)結(jié)核病控制目標(biāo)。

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