武漢市“三位一體”結(jié)核病防治模式的實(shí)施效果分析

陳曉捷 馮占春

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030;2武漢市結(jié)核病防治所，武漢，430030

據(jù)2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示:2010年15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為66/10萬(wàn)，說(shuō)明結(jié)核病的防治已成為我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。目前，我國(guó)結(jié)核病防治工作模式已經(jīng)不能適應(yīng)結(jié)核病疫情變化的新形勢(shì)，而如何有效地整合醫(yī)療資源，使結(jié)核病防治功能得到最大化的發(fā)揮，是當(dāng)前結(jié)核病預(yù)防控制中的一個(gè)重要問(wèn)題［2］。武漢市自2008年開(kāi)始按照“因地制宜、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則在部分地區(qū)試行“三位一體”結(jié)核病防治新模式，本文對(duì)該市試點(diǎn)前后結(jié)核病防治工作的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討，以期為下一步工作的有效開(kāi)展提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所用的定量資料主要來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中武漢市及其各區(qū)的有關(guān)上報(bào)資料。定性資料主要來(lái)源于武漢市“三位一體”結(jié)核病防治模式的有關(guān)方案等文件資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量資料均錄入Excel 2003，用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 武漢市“三位一體”結(jié)核病防治新模式運(yùn)作機(jī)制

武漢市有13個(gè)行政區(qū)和1個(gè)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，其中4個(gè)區(qū)為獨(dú)立的結(jié)防機(jī)構(gòu)，10個(gè)區(qū)疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)結(jié)核病防治工作。自2008－2011年共有4個(gè)區(qū)試點(diǎn)了“三位一體”結(jié)核病防治新模式。該模式的主要運(yùn)行機(jī)制如下所述。

2.1.1 協(xié)調(diào)機(jī)制及政策環(huán)境。通過(guò)增加結(jié)防人員編制，提高結(jié)防人員待遇，加大結(jié)防人員隊(duì)伍的建設(shè)。醫(yī)院成立以衛(wèi)生局分管局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、綜合醫(yī)院及結(jié)防機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)為成員的“三位一體”工作協(xié)調(diào)小組;將肺結(jié)核患者歸口管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容;每月召開(kāi)2次由醫(yī)院院長(zhǎng)、結(jié)防機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)領(lǐng)導(dǎo)組成的研討會(huì)。

2.1.2 定點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)作機(jī)制。醫(yī)院成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、公共衛(wèi)生科等有關(guān)部門(mén)為成員的管理協(xié)調(diào)小組，明確門(mén)診、公共衛(wèi)生科、放射科的工作職責(zé)和內(nèi)容;建立醫(yī)院內(nèi)部的登記、報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序和工作流程;在放射、門(mén)診、檢驗(yàn)、傳染病房等相關(guān)科室建立肺結(jié)核可疑者及肺結(jié)核患者登記本;明確負(fù)責(zé)結(jié)核病診治的科室，實(shí)行院內(nèi)轉(zhuǎn)診，公共衛(wèi)生科(保健科)定期考核相關(guān)科室肺結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診情況;實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，定期將結(jié)果在院內(nèi)協(xié)調(diào)會(huì)上通報(bào)。

2.1.3 結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的運(yùn)作機(jī)制。開(kāi)展日常督導(dǎo)，對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)每月不少于1次，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的督導(dǎo)每季度不少于2次;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院定期開(kāi)展培訓(xùn);落實(shí)患者的治療管理，開(kāi)展患者追蹤;定期發(fā)放肺結(jié)核患者(疑似患者)的報(bào)病費(fèi)和追蹤費(fèi)。

2.1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的運(yùn)作機(jī)制。落實(shí)肺結(jié)核患者的管理，督促患者按時(shí)服藥、復(fù)查，并做好訪視和治療管理記錄;推薦肺結(jié)核疑似癥狀者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，對(duì)未及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院就診的疑似肺結(jié)核肺結(jié)核患者、中斷治療的患者進(jìn)行追蹤，并做好追蹤記錄;對(duì)村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)肺結(jié)核防治工作進(jìn)行人員培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，

2.2 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后人員變化情況

從事結(jié)核病防治人員試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)后(2012年)較試點(diǎn)前增加62.9%，非試點(diǎn)區(qū)較試點(diǎn)前增加5.4%。試點(diǎn)區(qū)中高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)較試點(diǎn)前增加77.8%，非試點(diǎn)區(qū)中高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)較試點(diǎn)前減少11.2%。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 試點(diǎn)前后結(jié)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人員情況比較

2.3 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況比較

試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前活動(dòng)性肺結(jié)核患者較試點(diǎn)前增加7.4%，非試點(diǎn)區(qū)較試點(diǎn)前減少3.9%。試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者較試點(diǎn)前增加5.9%，非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)后較試點(diǎn)前減少0.4%。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 試點(diǎn)前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況比較(n)

2.4 試點(diǎn)區(qū)和非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后肺結(jié)核(疑似)患者轉(zhuǎn)診到位情況比較

試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后轉(zhuǎn)診到位率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.36，P ＜0.01)。非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前轉(zhuǎn)診到位率經(jīng) χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.09，P ＞0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5 試點(diǎn)前后肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況比較

試點(diǎn)區(qū)，肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率試點(diǎn)前后經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.08，P ＜0.01)。非試點(diǎn)區(qū)，肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率試點(diǎn)前后經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P ＞0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 試點(diǎn)前后肺結(jié)核(疑似)患者轉(zhuǎn)診到位情況比較

3 討論與建議

目前，我國(guó)結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重，同時(shí)耐藥結(jié)核病患者數(shù)量不斷增多、流動(dòng)人口結(jié)核病防治困難和TB/HIV雙重感染患者增多等特征影響了結(jié)核病防治工作的深入推進(jìn)。如何在實(shí)踐中探索出適合我國(guó)國(guó)情的結(jié)核病防治模式，是當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題［3－4］?！叭灰惑w”結(jié)核病防治新模式是對(duì)從事結(jié)核病工作的相關(guān)單位重新進(jìn)行功能定位，疾病預(yù)防控制中心(結(jié)核病防治所)主要承擔(dān)結(jié)核病防治管理和協(xié)調(diào)職能，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院具體承擔(dān)結(jié)核病歸口診斷和治療工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)承擔(dān)結(jié)核病患者追蹤、落實(shí)和治療管理。這種新模式明確了相關(guān)部門(mén)的職責(zé)和功能，有效地整合了結(jié)核病的防治資源，從而能使結(jié)核病防治功能得到更大的發(fā)揮［5］。

全球?qū)Πㄖ袊?guó)在內(nèi)的22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，有5個(gè)方面的主要原因制約了DOTS策略的推廣與應(yīng)用，其中“各個(gè)層面上缺乏合格的員工”列于第一位［6］。周貴常等對(duì)武漢市結(jié)核病防治人力資源調(diào)查顯示，該市區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)人力資源狀況令人擔(dān)憂［7］。通過(guò)實(shí)行新的結(jié)核病防治模式，試點(diǎn)區(qū)加大了人力投入，較試點(diǎn)前人員數(shù)量和職稱(chēng)均有明顯提高，而非試點(diǎn)區(qū)由于人員退休和外流，人員數(shù)量和中高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)均下降，說(shuō)明只要衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)有所重視(如建立結(jié)核病防治新模式)，可以有效地加強(qiáng)人力資源建設(shè)，從而保證結(jié)防工作的有力開(kāi)展。

研究表明，各級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要來(lái)源［8］，因此加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病歸口管理工作對(duì)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)工作至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)區(qū)試行“三位一體“模式后，肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)和轉(zhuǎn)診到位率均較試點(diǎn)前有明顯提高，而非試點(diǎn)區(qū)以上指標(biāo)均維持原來(lái)水平或略有下降。由此說(shuō)明，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部工作制度和結(jié)核病患者的歸口管理，有利于完善結(jié)核病防治工作，同時(shí)，肺結(jié)核系統(tǒng)管理對(duì)肺結(jié)核患者能否完成規(guī)定的療程和減少耐藥的產(chǎn)生至關(guān)重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是保證肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理的重要機(jī)構(gòu)，通過(guò)明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)管理肺結(jié)核患者的功能，提高激勵(lì)措施［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)后肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率有明顯上升，非試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后沒(méi)有明顯變化，說(shuō)明在新的“三位一體”結(jié)核病防治模式下，可以充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的工作職能，有效促進(jìn)結(jié)核病防治工作。

本研究顯示，“三位一體”結(jié)核病防治模式通過(guò)政策保障、制度保障、明確職責(zé)等措施有效地促進(jìn)了結(jié)核病防治工作的開(kāi)展，是一個(gè)值得推廣的工作模式。

［1］全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］.中國(guó)防癆雜志.2012，34(8):485 －508.

［2］王黎霞.中國(guó)結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2012，28(4)，413 －414.

［3］趙凌波，劉軍安，侯萬(wàn)里，等.我國(guó)結(jié)核病防治醫(yī)防合作策略實(shí)施現(xiàn)狀研究［J］.中華疾病控制雜志，2010，14(12):1231－1234.

［4］許衛(wèi)國(guó)，陸偉，季明，等.江蘇省加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作試點(diǎn)對(duì)提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)防癆雜志，2007，29(1)，48 －52.

［5］張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結(jié)核病防治模式成效初探［J］.中國(guó)防癆雜志，2007，29(2)，74 －77.

［6］Awofeso N，Schelokova I，Dalhatu A.Training of frontline health workers for tuberculosis control:lessons from Nigeria and Kyrgyzstan［J］.Hum Resour Health，2008，29(9):6－20.

［7］周貴常，符志軍，謝紅，等.湖北省武漢市縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀及配置評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)防癆雜志，2005，29(2):121－126.

［8］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］.中國(guó)防癆雜志，2002，24(1):65－108.

［9］李小妮.母豐分枝桿菌菌苗治療難治性肺結(jié)核病患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(7):78－79.