關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶的臨床研究

苑廣科等

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶（ACL）的手術(shù)方法和臨床療效。方法 32例采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建方法的前交叉韌帶損傷患者， 通過術(shù)前及術(shù)后隨訪， Lysholm評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估和療效分析。結(jié)果 按照Lysholm評(píng)分表， 31例患者（96.9%）分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)良， 1例一般（3.1%）， 優(yōu)良率達(dá)到96.9%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶， 能夠有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性， 更接近于解剖生物力學(xué)重建， 同種異體跟腱移植物的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間， 減少創(chuàng)傷， 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；同種異體跟腱；前交叉韌帶；雙束重建

【Abstract】 Objective To explore the treatment method and clinical effect of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL）. Methods A total of 32 cases undergone arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament were in this study. Preoperative and postoperative follow-up and Lysholm score were applied in the analysis of knee joint function and curative effect. Results The result of Lysholm score showed that there were 31 good cases （96.9%） and 1 fair case （3.1%）. The good rate was 96.9%. Conclusion The surgery of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament can effectively recover the stability and knee function in anterior-posterior dimension and spin. This reconstruction is close to the reconstruction of anatomic biomechanics. The application of tendon allograft transplant can reduce operation time and trauma， and it is a good choice for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.

【Key words】 Arthroscope； Tendon allograft； Anterior cruciate ligament； Double-bundle reconstruction

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。ACL斷裂可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定， 繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板的損傷， 關(guān)節(jié)退變加快。美國每年約有10萬例行前交叉韌帶重建術(shù)， 約有2萬例行異體移植物重建， 在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂的發(fā)病率為85/100000[1， 2]。隨著交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的增多， ACL損傷的患者逐年增多。對(duì)于前交叉韌帶斷裂的治療， 保守治療和直接縫合修補(bǔ)多數(shù)是失敗的， 而關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)可獲得良好的臨床效果[3]。由于膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性及ACL的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性， 手術(shù)難以真正實(shí)現(xiàn)ACL的解剖生理重建。隨著人們對(duì)ACL解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)的深入了解， 雙束解剖重建更加符合ACL的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。同種異體移植物材料具有創(chuàng)傷小， 縮短手術(shù)時(shí)間， 以及有選擇較大移植物的余地， 較好地解決了移植物來源的問題等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸在翻修手術(shù)及ACL初次重建中得到更廣泛的臨床應(yīng)用。然而， 目前異體移植物重建ACL的研究主要關(guān)于異體骨-髕腱-骨（bone-patella tendon-bone， BPTP）， 異體跟腱雙束重建ACL的研究甚少， 選擇2008年6月～2011年6月在本科收治并采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例， 術(shù)后隨訪20～26個(gè)月， 取得了較好的近期臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2005年12月～2009年6月在本科收治并采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例， 男20例， 女12例；年齡20～45歲， 平均年齡27.4歲；交通傷12例、運(yùn)動(dòng)傷18例、其他傷2例， 其中5例合并半月板損傷；左膝13例， 右膝19例；術(shù)后隨訪20～26個(gè)月， 平均隨訪22.6個(gè)月。受傷至手術(shù)的時(shí)間10 d～ 13個(gè)月， 平均3.6個(gè)月。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體， 常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線片， MRI檢查證實(shí)ACL斷裂， 不合并側(cè)副韌帶及后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）損傷；②術(shù)前雙下肢正常， 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無退行性變及骨質(zhì)疏松；③鏡下觀察軟骨損傷不大于3級(jí)；④所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成；⑤術(shù)后及門診隨訪期間由同一醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。endprint

1. 2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位， 大腿根部上氣壓止血帶， 壓力為8 kPa（60 mm Hg， 1 mm Hg=0.133 kPa）。膝關(guān)節(jié)常規(guī)入路入鏡， 探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況， 首先明確ACL斷裂， 然后清理ACL斷端及止點(diǎn)， 周圍增生的滑膜組織。如發(fā)現(xiàn)半月板損傷， 行半月板縫合、修整或切除手術(shù)；32例患者， 其中4例患者行半月板修整， 1例患者行半月板切除。如發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩狹窄， 行髁間窩成形術(shù)。

1. 2. 1 關(guān)節(jié)鏡下骨道的定位與建立 首先屈膝90°經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立前內(nèi)束（AMB）及后外束（PLB）股骨端骨道， 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側(cè)壁距離髁間窩中矢線5～6 mm， 左膝2：00或右膝10：00為骨道中心， 隧道深度約30～35 mm， PLB骨道定位毗鄰AMB于3：00或9：00為骨道中心， 深度約25～30 mm， 先鉆入導(dǎo)針， 均采用outside-in技術(shù)， 再以相應(yīng)空心鉆鉆取骨道， 在兩個(gè)股骨骨道建立完成后， 兩個(gè)內(nèi)口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道， 脛骨定位器分別設(shè)定于55°和45°， 入口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm， 兩個(gè)入口間約5 mm骨橋， 置于脛骨平臺(tái)PLB與AMB的脛骨端足印區(qū)位置， 鉆入導(dǎo)針， 再以相應(yīng)空心鉆鉆取骨道。骨道出口要用專用骨挫挫平， 防止骨道對(duì)移植物切割。

1. 2. 2 移植物的植入與固定 將后外側(cè)束移植物置入后外側(cè)束隧道， 自外側(cè)脛骨骨道通過關(guān)節(jié)腔拉入PLB股骨骨道， 翻轉(zhuǎn)微型鋼板使其橫跨于股骨骨道外口， 再用同樣的方法將前內(nèi)側(cè)束移植物置入前內(nèi)側(cè)束隧道。拉緊肌腱反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次， 鏡下確認(rèn)肌腱與骨道無撞擊， 屈膝10°固定PLB脛骨端， 屈膝60°固定AMB脛骨端。股骨端用Endobutton紐扣鋼板懸吊固定， 脛骨端以可吸收界面螺釘及門形釘聯(lián)合固定。再次行關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查清理后， AMB和PLB在伸屈膝位置形成交叉， 其纖維交替緊張， 行前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)， 并活動(dòng)關(guān)節(jié)， 觀察重建的韌帶有無撞擊現(xiàn)象， 沖洗關(guān)節(jié)， 關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根， 關(guān)閉切口?；贾妹藁ㄍ燃訅喊?， 支具外固定。

1. 2. 3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素5 d， 應(yīng)用氟美松5 mg/d×5 d， 根據(jù)引流情況于36～72 h內(nèi)拔除引流管， 停藥后檢測血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及免疫學(xué)指標(biāo)等。觀察患者全身及膝關(guān)節(jié)局部狀況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理排異反應(yīng)。術(shù)后0～1周：可調(diào)節(jié)支具伸直位固定， 以大腿肌肉等長收縮訓(xùn)練為主。術(shù)后第2～3周：肌力練習(xí)以股四頭肌練習(xí)為主， 進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第4～6周：達(dá)45～90°， 逐漸下地活動(dòng)， 用雙拐根據(jù)能忍受情況部分負(fù)重。術(shù)后第7～8周：增加負(fù)重練習(xí)， 患肢不活動(dòng)部分負(fù)重， 從30%負(fù)重起至第8周末逐漸完全負(fù)重站立。術(shù)后第9～12周：完全負(fù)重， 增加0～40°半蹲活動(dòng)以同時(shí)訓(xùn)練股四頭肌和腘繩肌。術(shù)后第4～6個(gè)月：膝關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)（0～最大值）， 加強(qiáng)本體感受器訓(xùn)練和靈活性訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月～1年：繼續(xù)強(qiáng)化患肢肌力， 器械練習(xí)為佳， 戶外自行車練習(xí)、跳繩、慢跑， 各種功能化跑、跳練習(xí)。1年以后開始逐步恢復(fù)競技性運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)， 暫時(shí)避免急轉(zhuǎn)、急停動(dòng)作， 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量逐漸增加。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪20～26個(gè)月， 平均隨訪22.6個(gè)月。32例均得到隨訪。通過術(shù)前及術(shù)后隨訪一般情況、Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)， 并采用KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀、Lysholm評(píng)分表、Tegner評(píng)分表和2000IKDC評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估和療效分析。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床觀察， 術(shù)前出現(xiàn)的不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腫脹， 急停、急跑困難、打軟腿等癥狀改善顯著。術(shù)后切口愈合良好， 僅2例出現(xiàn)輕微發(fā)燒， 術(shù)后8 d恢復(fù)正常， 無明顯免疫排斥反應(yīng)發(fā)生， 無膝關(guān)節(jié)僵硬、血管及神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2. 1 客觀指標(biāo)

2. 1. 1 術(shù)前32例患者Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陽性， 術(shù)后末次隨訪除1例患者效果一般， 出現(xiàn)Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為Ⅰ°陽性外， 其他均為陰性， P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 1. 2 KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀檢測患側(cè)與健側(cè)脛骨前移由術(shù)前（8.3±1.5）mm 降為（2.2±0.6）mm， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 主觀指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Lysholm評(píng)分比較， 由術(shù)前（43.2±2.5）分提高到（91.7±1.8）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Tegner評(píng)分比較， 由術(shù)前（3.5±0.4）分提高到（6.8±0.5）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪2000IKDC評(píng)分比較， 由術(shù)前（41.8±5.6）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提高到（93.8±3.1）分。按照Lysholm評(píng)分表31例患者（96.9%）分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)良， 1例一般（3.1%）， 優(yōu)良率達(dá)到96.9%。

3 討論

同種異體跟腱跟長度約140～180 mm， 直徑14～19 mm， 厚6 mm， 其橫截面積較大， 強(qiáng)度是ACL的2.5～3倍， 橫截面積越大，最大拉伸載荷越大， 因此有足夠的強(qiáng)度和長度，尤其對(duì)修復(fù)多根韌帶損傷具有很大的優(yōu)勢。Siebold R等[4]對(duì)同種異體異體骨-髕腱-骨（BPTP）和跟腱的臨床效果對(duì)照研究， 發(fā)現(xiàn)兩者均可取得滿意結(jié)果， 但異體BPTP組的失敗率要高于異體跟腱組， 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 所以認(rèn)為異體跟腱優(yōu)于異體BPTP， 異體跟腱在ACL重建術(shù)后亦可取得令人滿意的效果， 即便是對(duì)體育運(yùn)動(dòng)要求較高的人。Harner等[5]通過對(duì)自體移植與異體移植重建ACL隨訪3～5 年， 對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)無明顯臨床差別。大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究支持異體移植物用于重建ACL， 異體移植后移植物在體內(nèi)可以重新血管化并成活[6]。endprint

四骨道雙束解剖重建法能夠更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性， 在一定程度上由于單束重建法， 尤其是在恢復(fù)PLB的功能及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面。Yasuda等[7]的研究比較四骨道解剖雙束重建法、單束重建法以及三骨道非解剖雙束重建法三種手術(shù)方法， 在應(yīng)用自體腘繩肌腱進(jìn)行重建的臨床療效， 發(fā)現(xiàn)KT-2000測量儀檢測結(jié)果四骨道解剖雙束重建法在雙膝脛骨前移差異方面要明顯優(yōu)于其他兩種方法， 而Lysolm評(píng)分及2000IKDC主觀評(píng)分結(jié)果沒有明顯的差異。余家闊等[8]通過對(duì)56例ACL重建病例的研究， 所有患者術(shù)前及隨訪時(shí)均進(jìn)行2000IKDC、Tegner和Lysholm評(píng)分以及常規(guī)KT-2000和后推KT-2000測量，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 平均隨訪（19.84±5.03）個(gè)月（13～22個(gè)月）；后推法KT-2000測量顯示， ACL雙束重建可以比單束重建獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， ACL部分重建組膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性優(yōu)于單束重建和雙束重建組， ACL雙束重建可以比單束重建更好地重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， ACL部分重建的臨床效果優(yōu)于單束重建和雙束重建。Petersen W等[9]研究采用觀察0°、30°、60°、90°位134 N的脛骨前向拉力下， 及15°、30°位的5 N內(nèi)翻應(yīng)力及10 N外翻應(yīng)力下， 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化， 研究四骨道DBT解剖重建與單脛骨骨道的三骨道DBT非解剖重建的臨床效果， 發(fā)現(xiàn)四骨道重建較三骨道重建更加符合正常ACL的力學(xué)特點(diǎn)， 能更好的恢復(fù)ACL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Zelle等[10]使用異體脛前肌腱四骨道雙束重建ACL， 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)同單束重建比較， 能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性， 而在繼發(fā)關(guān)節(jié)退變方面無明顯差異。由于四骨道雙束解剖重建技術(shù)的復(fù)雜性， 對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞， 股骨髁間窩足夠?qū)挻螅?以及ACL止點(diǎn)區(qū)域要求足夠?qū)挘?這樣不至于因骨道過寬定位偏前， 造成移植物與股骨髁問窩碰撞。

本文研究首先屈膝90°經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立AMB及PLB股骨端骨道， 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側(cè)壁距離髁間窩中矢線5～6 mm， 左膝2：00或右膝10：00為骨道中心， PLB骨道定位毗鄰AMB于3：00或9：00為骨道中心， 均采用outside-in技術(shù)， 兩個(gè)內(nèi)口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。這樣可以防止先建立PLB股骨端骨道， 有時(shí)AMB的骨道偏前造成移植物與股骨髁間窩碰撞。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道， 脛骨定位器分別設(shè)定于55°和45°， 入口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm， 兩個(gè)入口間約5 mm骨橋， 在鉆取隧道時(shí)可將兩隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口形成一個(gè)橢圓形從而更加符合ACL脛骨端“足印區(qū)”的解剖形態(tài)。

關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶， 能夠有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性， 更接近于ACL的解剖生物力學(xué)重建。同種異體跟腱移植物的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間， 減少創(chuàng)傷， 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

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[收稿日期：2014-08-25]endprint