鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作實(shí)踐與思考

黃榮利

摘 要：推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，是優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體功能，更好地為農(nóng)民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)性工作。近年來(lái)，興化市對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核“六統(tǒng)一”的一體化管理，著力保障廣大農(nóng)民享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)改；村衛(wèi)生室；一體化管理

中圖分類號(hào)：F320 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）27-0051-02

一、基本情況

興化市地處江蘇省中部，里下河腹地，總面積2 393.35平方千米，下轄34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，轄區(qū)內(nèi)戶籍人口157.79萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口 138.7萬(wàn)人。目前，全市規(guī)劃設(shè)置516個(gè)村衛(wèi)生室，服務(wù)功能覆蓋614個(gè)行政村，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生1 753人，其中具備中專以上學(xué)歷 936人，取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格 575人，國(guó)家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格 69人。近年來(lái)，興化市研究出臺(tái)政策，強(qiáng)化工作措施，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作取得一定成效。

二、采取的措施和取得的成效

（一）明確功能定位，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理

編制《興化市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，合理調(diào)整布局，實(shí)現(xiàn)了村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源合理配置和全覆蓋。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)、服務(wù)能力及服務(wù)人數(shù)，明確應(yīng)當(dāng)由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共服務(wù)的具體內(nèi)容，將40%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)；落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為村衛(wèi)生室建設(shè)和管理的主體責(zé)任，對(duì)村衛(wèi)生室的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量進(jìn)行績(jī)效考核，并根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)撥付相應(yīng)比例的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。市財(cái)政按每個(gè)村衛(wèi)生室1萬(wàn)元建設(shè)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)投入516萬(wàn)元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政對(duì)每個(gè)新建、改建的村衛(wèi)生室，分別給予1.5萬(wàn)元、0.75萬(wàn)元的以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金，累計(jì)投入239.45萬(wàn)元，全市共新建和改擴(kuò)建516個(gè)村衛(wèi)生室，395所村衛(wèi)生室通過(guò)省衛(wèi)生廳考核驗(yàn)收，獲得省財(cái)政592.5萬(wàn)元設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)助資金，對(duì)未獲得設(shè)備購(gòu)置省補(bǔ)助資金的村衛(wèi)生室，市財(cái)政按省補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。通過(guò)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)生以家代室、個(gè)體行醫(yī)的現(xiàn)象徹底消除，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生管理步入規(guī)范、健康、良性運(yùn)行的軌道，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底功能進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二）落實(shí)養(yǎng)老保障，統(tǒng)一人員管理

出臺(tái)了《興化市實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障實(shí)施意見(jiàn)》等文件，凡經(jīng)注冊(cè)取得省衛(wèi)生廳鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，納入一體化管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，統(tǒng)一參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，其中8%由個(gè)人繳納，12%由市財(cái)政補(bǔ)助。對(duì)男滿60周歲、女滿55周歲，在村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作十五年以上的，給予定額補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)+從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工齡×補(bǔ)助系數(shù)。經(jīng)審核公示等程序，全市有1 730名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，1 042人符合享受政府財(cái)政定額補(bǔ)助。同時(shí)，興化市制定了《興化市村衛(wèi)生室人員準(zhǔn)入管理辦法》，對(duì)人員準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)管理和培訓(xùn)、績(jī)效考核與補(bǔ)助、獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰等方面進(jìn)行了規(guī)定。通過(guò)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障等措施，相當(dāng)于將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入了準(zhǔn)體制管理范圍，充分調(diào)動(dòng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農(nóng)村衛(wèi)生工作的積極性。

（三）建立分級(jí)診療，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理

明確鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診和住院治療以及急診服務(wù)，村衛(wèi)生室承擔(dān)一般疾病的初級(jí)診治。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)各自功能定位，提供適宜的基本醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物處置等服務(wù)規(guī)范的監(jiān)管。加強(qiáng)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，全市共有783名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了中專學(xué)歷補(bǔ)償教育，99.5%學(xué)員取得《畢業(yè)證書》，其中776名學(xué)員報(bào)名參加國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，575人取得了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，1 518名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，有效提升了興化市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體水平。

（四）實(shí)施基藥制度，統(tǒng)一藥械管理

2013年7月，全市所有村衛(wèi)生室全部實(shí)施基本藥物制度，出臺(tái)了《興化市村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案》、《興化市村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度管理辦法》，對(duì)基本藥物實(shí)施過(guò)程中的藥品采購(gòu)配送，建立基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范和完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理作出了明確規(guī)定。制度實(shí)施后，所有村衛(wèi)生室的基本藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)主渠道統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一配送。村衛(wèi)生室按規(guī)定配備使用基本藥物，常用基本藥物價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示上墻，并公布監(jiān)督舉報(bào)電話。

（五）完善財(cái)政補(bǔ)償，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理

村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度后，市財(cái)政給予多渠道補(bǔ)償，主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)生人均1萬(wàn)元基藥專項(xiàng)補(bǔ)助，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，新農(nóng)合一般診療費(fèi)補(bǔ)助，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助，同時(shí)補(bǔ)助每個(gè)村衛(wèi)生室每年5 000元公用經(jīng)費(fèi)，所有補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)均納入財(cái)政預(yù)算。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金的管理，規(guī)范村衛(wèi)生室收支行為，興化市村衛(wèi)生室實(shí)行“獨(dú)立核算、以收定支、自負(fù)盈虧”的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置專門結(jié)算賬戶，對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)收支、藥品進(jìn)銷存、固定資產(chǎn)等進(jìn)行統(tǒng)一核算，實(shí)行收支兩條線管理。

（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理，統(tǒng)一績(jī)效考核

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，圍繞服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位責(zé)任和群眾滿意度等內(nèi)容，依據(jù)《江蘇省村衛(wèi)生室績(jī)效考核辦法（試行）》，每季度對(duì)村衛(wèi)生室至少開(kāi)展一次績(jī)效考核工作。結(jié)合每?jī)赡暌淮蔚泥l(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)工作，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全面考核。村衛(wèi)生室績(jī)效考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，鄉(xiāng)村醫(yī)生考核結(jié)果與是否聘用和收入待遇掛鉤。

三、存在不足與思考

鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽涉到部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院及村等多個(gè)層面。由于興化市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作攤子大、難點(diǎn)多，還存在不少薄弱環(huán)節(jié)：一是工作發(fā)展不平衡。由于思想認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素的影響，全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作開(kāi)展不平衡，仍有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作思路不清、措施不力，未將一體化管理的要求全部落實(shí)到位。二是硬件設(shè)施不完善。由于資金不足等因素制約，部分村衛(wèi)生室達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求，內(nèi)部布局不夠合理。村衛(wèi)生室債務(wù)嚴(yán)重，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)新建、改建村衛(wèi)生室時(shí)采取了鄉(xiāng)村醫(yī)生先行墊資的辦法，實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的墊資沒(méi)有著落，村衛(wèi)生室自我消化債務(wù)無(wú)能為力。有些村衛(wèi)生室為租賃房屋，產(chǎn)權(quán)歸屬不明晰。三是制度執(zhí)行不嚴(yán)格。極個(gè)別村衛(wèi)生室仍存在違規(guī)使用招標(biāo)目錄外藥品，收費(fèi)行為不規(guī)范。農(nóng)村部分地區(qū)仍有一些非法個(gè)體診所，還有少數(shù)已在村衛(wèi)生室從業(yè)的村醫(yī)受利益驅(qū)動(dòng)，私下行醫(yī)，這都對(duì)一體化管理構(gòu)成了沖擊，影響了工作正常推進(jìn)。四是政策落實(shí)不徹底。村衛(wèi)生室還未納入新農(nóng)合門診結(jié)報(bào)范圍，村衛(wèi)生室專用電腦和票據(jù)打印機(jī)還沒(méi)有配備，鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)尚未全面落實(shí)。endprint

四、今后工作打算

（一）完善配套政策，強(qiáng)化政策保障

1.落實(shí)基金支付政策。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)，主要由個(gè)人和新農(nóng)合基金支付。在村衛(wèi)室全面開(kāi)展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，把一般診療費(fèi)和使用的基本藥物納入新農(nóng)合支付范圍，支付比例不低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的支付比例。

2.完善績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則。進(jìn)一步細(xì)化村衛(wèi)生室績(jī)效考核細(xì)則，健全管理制度，強(qiáng)化對(duì)村醫(yī)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，圍繞服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位責(zé)任和群眾滿意度等內(nèi)容，定期對(duì)村衛(wèi)生室統(tǒng)一開(kāi)展績(jī)效考核，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿將考核結(jié)果作為執(zhí)業(yè)人員動(dòng)態(tài)調(diào)整和收入分配的依據(jù)。

3.研究醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策。將村衛(wèi)生室納入衛(wèi)生院的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)管理中去，鼓勵(lì)村衛(wèi)生室參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，減輕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠償壓力。在未參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)前，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，探索實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)保證金制度，用于醫(yī)療責(zé)任事故的處理。

（二）加強(qiáng)規(guī)范管理，提高工作實(shí)效

1.以“六統(tǒng)一”為核心，抓好內(nèi)涵建設(shè)。圍繞“統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理、統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥械管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一績(jī)效管理”的要求，著力構(gòu)建鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的長(zhǎng)效管理機(jī)制，進(jìn)一步落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院是村衛(wèi)生室管理的主體責(zé)任，將鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理工作列為對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院年度考核的重要內(nèi)容，并作為單位評(píng)優(yōu)評(píng)先的一票否決條件，確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理逐漸步入良性、規(guī)范的運(yùn)行軌道。

2.以“三制度”為抓手，抓好隊(duì)伍建設(shè)。進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用、績(jī)效考核、養(yǎng)老保險(xiǎn)三項(xiàng)制度，通過(guò)公開(kāi)競(jìng)聘等形式選拔具有一定管理水平和專業(yè)素質(zhì)的人員擔(dān)任村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人，將符合退休條件的人員按照退休政策辦理相關(guān)退休手續(xù)，暢通鄉(xiāng)村醫(yī)生退出渠道。合理規(guī)劃我市鄉(xiāng)村醫(yī)生人才梯隊(duì)，加強(qiáng)培訓(xùn)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)。

3.以信息化為依托，抓好硬件建設(shè)。按照江蘇省衛(wèi)生廳制定的村衛(wèi)生室改擴(kuò)建業(yè)務(wù)用房、配備基本設(shè)備，加強(qiáng)村衛(wèi)生室信息化建設(shè)，配套完善專用電腦、打印機(jī)，實(shí)施市、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息共享。研究制定化解村衛(wèi)生室債務(wù)方案，讓村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生輕裝上陣。

（三）廣泛開(kāi)展宣傳，嚴(yán)格監(jiān)督檢查

充分利用報(bào)刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛深入地宣傳實(shí)施村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的內(nèi)容、目的和意義，消除鄉(xiāng)村醫(yī)生顧慮和抵觸情緒，引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參與。加強(qiáng)定期檢查督促的力度，健全管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)禁村衛(wèi)生室從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品和醫(yī)療器械，將村衛(wèi)生室納入信息化管理系統(tǒng)，對(duì)經(jīng)費(fèi)使用和服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)診療行為管理，整頓規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序，為一體化管理工作的開(kāi)展創(chuàng)造良好氛圍。

[責(zé)任編輯 吳高君]endprint