53例鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)的療效分析

佟慶峰

撫順市第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧撫順 113004

鼻中隔偏曲可引起鼻塞、鼻出血、頭痛等多種癥狀。傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)是在半盲下操作，由于個體差異及鼻中隔后端偏曲部位較深，術(shù)中易撕裂或損傷鼻中隔黏膜，導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連、血腫或鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲的方法和經(jīng)驗，該院2009年6月—2012年12月采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲53例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組經(jīng)臨床癥狀與體征、鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT掃描檢查確認為鼻中隔偏曲53例，其中，男31例，女22例；年齡21～59歲，平均36.3歲；病程3個月～10 余年，平均3.3年。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞28例，鼻出血16例，頭痛9例。其中，單純鼻中隔偏曲24例，合并鼻竇炎21例（其中合并鼻息肉者13例），合并鼻甲肥大者17例（合并鼻竇炎和鼻甲肥大9例）。

1.2 手術(shù)方法

采用鼻內(nèi)鏡及攝像監(jiān)視系統(tǒng)，在局麻或全麻下手術(shù)?；颊哐雠P位。手術(shù)切口較靈活，一般于偏曲部位前方做一垂直切口；對于大C或S 形偏曲可采取常規(guī)killian 切口；如有低位偏曲，切口適當向鼻腔底部延伸，長度大于偏曲部位3～5 mm。切開黏膜后，用剝離子沿黏軟骨膜下鈍性剝離至暴露整個偏曲部位后約1.0 cm。原切口后方2～3 mm 處切開軟骨層，并分離對側(cè)黏骨膜，范圍和左側(cè)相同。插入鼻中隔牽開器，回旋刀切取偏曲的鼻中隔軟骨，咬骨鉗去除偏曲的篩骨垂直板、梨狀骨。如為低位偏曲，鑿去偏曲的腭骨鼻嵴。偏曲徹底矯正后，沖洗術(shù)腔，黏膜復(fù)位，縫合切口，雙側(cè)鼻腔紗條填塞。有下鼻甲肥大者，行下鼻甲部分切除術(shù)；伴有鼻竇炎或鼻息肉的患者采取鉤突入路開放鼻竇、摘除鼻腔及鼻竇息肉。

1.3 療效評定標準

療效評定標準[2]：①治愈：原有臨床癥狀消失，鼻腔阻塞癥狀和引起鼻部疾病的病因、誘因解除，如鼻出血、鼻塞、反射性頭痛等緩解；②好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀較術(shù)前減輕，鼻塞由持續(xù)性轉(zhuǎn)化為交替性，或變應(yīng)性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；③無效：癥狀無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

該組患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療后，治愈39例（73.6%），好轉(zhuǎn)14例（26.4%）?？傆行蔬_100.0%。術(shù)后隨訪6～24個月，行常規(guī)及鼻內(nèi)鏡檢查無鼻外形改變(如鼻小柱回縮、鼻底增寬)、鼻腔粘連、鼻中隔穿孔和腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見病，癥狀因鼻中隔偏曲的程度、類型及部位不同而異。部分患者可無癥狀，大部分患者有一側(cè)或雙側(cè)鼻塞，低位棘突或嵴突的患者有鼻出血、反射性頭痛等癥狀，高位偏曲可壓迫致中鼻甲外移，中鼻道狹窄妨礙鼻竇引流導(dǎo)致鼻竇發(fā)生和反復(fù)發(fā)作，而鼻中隔后段偏曲則會引起頻發(fā)、難治性鼻出血[3]。治療鼻中隔偏曲最有效的方法是手術(shù)矯正。

傳統(tǒng)鼻中隔偏曲黏膜下切除術(shù)受患者體位及額鏡照明影響，對鼻中隔全貌很難看清。在對高位、后段鼻中隔偏曲的矯正中，由于手術(shù)部位深在，視野不清，操作受限且準確性差，極易損傷和撕裂黏膜，并且偏曲可能得不到完全矯正，造成術(shù)后部分患者鼻腔通氣障礙改善不明顯，發(fā)生鼻腔粘連、鼻中隔血腫或鼻中隔穿孔等并發(fā)癥[1，4]?，F(xiàn)在多采用鼻中隔成形術(shù)，既矯正鼻中隔偏曲，又能盡可能保留鼻中隔軟骨的支架作用[5]。

使用鼻內(nèi)鏡鼻中隔成形術(shù)的體會是：①與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)有照明好、術(shù)野清晰等優(yōu)點，特別是對后端、高位偏曲暴露不充分者有較大的優(yōu)勢。②手術(shù)在鼻內(nèi)鏡直視下操作，可清楚顯示軟骨與骨結(jié)合處及其間的“錯茬交接”和纖維粘連帶，這與王榮光[6]的報道一致。③術(shù)中較易分辨和剝離粘連處，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，并且對并發(fā)鼻腔、鼻竇疾病患者可同時施行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。④根據(jù)偏曲部位不同，可選擇相應(yīng)切口，損傷范圍小，手術(shù)時間明顯縮短，出血少，手術(shù)引起的并發(fā)癥也相應(yīng)減少。⑤該組治愈39例，好轉(zhuǎn)14例，總有效率達100.0%，術(shù)后隨訪檢查無并發(fā)癥發(fā)生，說明鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)是值得信賴的術(shù)式。

雖然在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的諸多不足。但也注意到，鼻內(nèi)鏡僅僅為手術(shù)視野延伸創(chuàng)造了條件，具體操作仍要小心謹慎。①剝離器確認在黏軟骨膜下，這是保證黏膜分離時不被撕破的關(guān)鍵。②剝離器凹面朝向并緊貼鼻中隔軟骨與骨面，用其兩側(cè)緣上下劃動逐漸向后進行分離，而不是用剝離器的頂端去分離，否則易造成黏膜撕裂。③分離鼻中隔軟骨與各骨嵴接縫處，切忌暴力分離，可用刀刃將橫穿的纖維切開，再繼續(xù)分離。④分離棘或嵴突時，可從四周向最突出處分離，或切除已游離對應(yīng)凹面的軟骨，使兩側(cè)的黏軟骨膜間的腔隙變寬，再分離嵴或棘突的最突出部分就不容易損傷黏膜[7]。⑤咬除偏曲的篩骨垂直板時禁忌搖晃和暴力撕扯，以免損傷篩骨水平板導(dǎo)致腦脊液鼻漏。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，在實際的臨床工作中值得推廣應(yīng)用。

[1]宋桂林，周非.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)臨床評價[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，8（25）：1390-1391.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：602.

[3]吳新權(quán)，張孝之.鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合電鉆行鼻中隔偏曲再次矯正術(shù)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（1）:34-35.

[4]陳爽，黃正強，黃岳，等.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)126例的臨床療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008（30）：1600-1602.

[5]孔維佳，周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：298-299.

[6]王榮光.窺鏡下鼻中隔成形術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(6):452-453.

[7]魏新邦，劉秉壽，陸書昌，等.耳鼻咽喉進修醫(yī)師必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:312.