宋鶯春,徐飛,李汝泓,李艷
(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科,河北 承德 067000;2.河北承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨外三科,河北 承德 067000)
右旋美托咪啶(dexmedetomidine,Dex)是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,為美托咪啶(medetomidine)的活性右旋異構(gòu)體,具有高效性、高選擇性及特異性。Dex因具有多方面作用,如抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛,且不良反應(yīng)少,已引起目前臨床研究工作者的注意[1]。Dex常用于臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)治療期間氣管插管及使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜。近年來(lái)臨床研究結(jié)果表明,Dex是能夠減少阿片類(lèi)藥及鎮(zhèn)靜藥的用量,抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),降低眼內(nèi)壓,減少麻醉恢復(fù)期病人躁動(dòng)及惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率,并可用于病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛,表明Dex一種良好的麻醉輔助藥[2-3]。本研究就Dex對(duì)老年腰椎術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響作一報(bào)道,希望能量化老年患者全麻誘導(dǎo),進(jìn)一步提高老年患者全麻誘導(dǎo)的安全、有效性,為指導(dǎo)老年患者全麻誘導(dǎo)合理用藥提供新參考。
1.1 臨床資料 選取60~75歲ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擬行擇期腰椎手術(shù)的患者90例,其中腰椎間盤(pán)突出患者51例,腰椎骨折患者31例,腰椎結(jié)核患者8例,以每組30例隨機(jī)分為3組,即右旋美托咪定0.5μg組(A組)、1.0μg組(B組)和對(duì)照組(C組)。病例入選標(biāo)準(zhǔn):年齡60~75歲;無(wú)顯著的高血壓和心肺疾病;無(wú)腦卒中和腦外傷患病歷史;無(wú)顯著的精神疾病患病歷史;無(wú)糖尿病及糖耐量異常;患者知情并同意合作者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):BMI>25和<18.5;MMSE評(píng)分:文盲<17分,小學(xué)文化<20分,中學(xué)及以上學(xué)歷<23分。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后階段產(chǎn)生不良事件的患者(如出現(xiàn)大量出血或嚴(yán)重感染等);因設(shè)備、試劑或其他原因使實(shí)驗(yàn)室檢查值出現(xiàn)明顯異常的患者;未能?chē)?yán)格執(zhí)行該試驗(yàn)方案的患者;受試驗(yàn)的患者自動(dòng)退出試驗(yàn)或死亡。
1.2 實(shí)驗(yàn)分組及治療方法 右旋美托咪定組均于麻醉誘導(dǎo)前1.0μg/kg給予負(fù)荷劑量,輸注時(shí)間為15 min,本研究麻醉的方法選擇為氣管內(nèi)插管術(shù)式全身麻醉法,3組患者均采用咪唑安定0.04~0.05mg/kg,芬太尼4~6 ug/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg和丙泊酚0.5~1mg/kg誘導(dǎo)。然后再持續(xù)泵入0.5 ug/(kg·h)(A組)或1.0 ug/(kg·h)(B組),直至手術(shù)結(jié)束,C組相同方法給予等量生理鹽水。麻醉維持:根據(jù)麻醉的需要,手術(shù)前半階段追加適量劑量的芬太尼(總量在5~10 ug/kg之間)。然后根據(jù)麻醉的需要持續(xù)泵入丙泊酚以維持鎮(zhèn)靜,采用瑞芬太尼以維持鎮(zhèn)痛。期間為維持肌肉松弛可間斷注射維庫(kù)溴銨維。本研究術(shù)中聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(A-line ARX-Index,AAI)維持在30~40。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 鎮(zhèn)靜評(píng)估及遺忘程度指標(biāo):采用A-Line麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(丹麥Danmeter公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)AAI。鎮(zhèn)靜評(píng)估及遺忘程度分析:采用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)及改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜視覺(jué)評(píng)分(observer's assessment of alert/sedation,OAA/S)進(jìn)行鎮(zhèn)靜的評(píng)估。用0~100表示AAI意識(shí)的不同狀態(tài):正常清醒狀態(tài)為60~100,嗜睡狀態(tài)為40~60,淺麻醉狀態(tài)為30~40,臨床麻醉狀態(tài)為10~30,低于10為深麻醉狀態(tài)。改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜視覺(jué)評(píng)分(OAA/S評(píng)分):5分表示清醒狀態(tài)即對(duì)正常呼名反應(yīng)迅速,并且應(yīng)答自如;4分表示對(duì)正常呼喚姓名的反應(yīng)遲鈍;3分表示僅對(duì)大聲呼喚姓名有反應(yīng);2分表示意識(shí)消失狀態(tài)即對(duì)大聲呼喚姓名無(wú)反應(yīng),而需要輕拍身體才有反應(yīng);1分表示對(duì)輕拍身體無(wú)反應(yīng),而需要疼痛刺激(如擠壓三角肌等)才有反應(yīng);0分表示對(duì)疼痛刺激(如擠壓三角肌等)無(wú)反應(yīng)。鎮(zhèn)靜有效為OAA/S評(píng)分≤3分者。將給藥前、給藥后5 min、10 min、20 min、30 min、60 min 分別標(biāo)記為T(mén)0、T1、T2、T3、T4、T5,記錄患者各時(shí)間點(diǎn)的OAA/S 評(píng)分和AAI的值。遺忘程度:對(duì)手術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或術(shù)中不適感,能正確回憶為Ⅰ級(jí),為無(wú)遺忘;提醒后能正確回憶為Ⅱ級(jí),為部分遺忘;提醒后亦不能回憶為Ⅲ級(jí),為完全遺忘。術(shù)畢24 h隨訪患者對(duì)手術(shù)操作的遺忘程度。
1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):觀察并記錄 T0、T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)間點(diǎn)患者的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2),并記錄發(fā)生的不良反應(yīng),如有無(wú)惡心嘔吐、體動(dòng)、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,正態(tài)計(jì)量資料用“±s”表示,同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析;組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 各組一般資料比較 3組間年齡、身高、體重及手術(shù)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1)。
表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison general information in each group
2.2 鎮(zhèn)靜效果 T2~T5時(shí),A、B 2組AAI評(píng)分均低于T0時(shí)(P<0.05);T3~T5時(shí)刻A、B組AAI評(píng)分均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2~T5時(shí)刻,A、B 2組OAA/S評(píng)分均低于T0時(shí)(P<0.05),T5時(shí) A組與C組比較及T4~T5時(shí)B組與C組比較,OAA/S評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。
表2 各時(shí)間點(diǎn)AAI和OAA/S的值Tab.2 The value of AAI and OAA/Sin each time point
2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 A組T1~T4時(shí)、B組在T1~T3時(shí)與T0時(shí)比較MAP值有一定程度的降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組在T5時(shí)、B組在T4~T5比T0時(shí)MAP值低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在T5時(shí),A、B2組較C組MAP值低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組HR值在T1~T4時(shí)較T0時(shí),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在T5時(shí),A組和B組HR值較T0時(shí)顯著降低(P<0.05);A、B、C 3組HR值在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。
表3 各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的值Tab.2 The value of MAPand HR in each time point
2.4 各時(shí)間點(diǎn)呼吸變化 3組RR與SpO2值在各時(shí)間點(diǎn) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。
表4 各時(shí)間點(diǎn)RR和SpO2的值Tab.4 The value of RR and SpO2 in each time point
2.5 患者對(duì)手術(shù)操作的遺忘程度 手術(shù)結(jié)束24 h后,對(duì)A、B、C 3組患者進(jìn)行術(shù)中操作遺忘程度的評(píng)估。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,A、B 2組均不能自主正確回憶麻醉及手術(shù)過(guò)程,經(jīng)提示后有部分患者可產(chǎn)生回憶,且對(duì)A、B 2組遺忘率之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;C組大部分患者可不經(jīng)提示對(duì)麻醉及手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生清楚回憶,與A、B 2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見(jiàn)表5)。
表5 各組遺忘程度[n(%)]Tab.5 The degree of forgotten degree in each group[n(%)]
2.6 術(shù)中不良發(fā)生情況 A、B組未見(jiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng),A組僅2例出現(xiàn)上呼吸道梗阻,B組1例嗆咳,3例上呼吸道梗阻,C組多見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生(見(jiàn)表6)。
表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.6 The occurrence of adverse reaction in each group
腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎骨折是老年患者常見(jiàn)疾病[4],此類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷,應(yīng)激較大,死亡率高,同時(shí)全麻術(shù)后易發(fā)術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[5]。不僅如此,由于老年患者器官功能的退行性變化,其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力降低,且老年患者常伴隨其他系統(tǒng)疾病,如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性呼吸等[6],這些伴隨疾病在老年患者已經(jīng)減退的器官功能上,又產(chǎn)生廣泛和嚴(yán)重的影響,增加了該類(lèi)人群麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),使得老年患者麻醉成為臨床麻醉關(guān)注的焦點(diǎn)之一[7],所以安全有效的全麻誘導(dǎo)對(duì)老年人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有很大影響[8]。
本研究基于監(jiān)護(hù)麻醉深度的重要參數(shù)AAI來(lái)監(jiān)測(cè)手術(shù)期間麻醉病人意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度[8],并將全麻時(shí)AAI限定在30~40水平[9],為老年患者全麻的給藥速率提供依據(jù)。老年患者由于器官功能的退行性變化,對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力降低,且常合并其它系統(tǒng)疾病,易引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)[10-11]。Dex是一種單純a2受體激動(dòng)劑,相對(duì)于其他a2受體激動(dòng)劑而言,有關(guān)其在麻醉鎮(zhèn)靜方面以及鎮(zhèn)痛方面所起的輔助作用和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小的特點(diǎn)已經(jīng)受到研究人員及臨床廣泛的認(rèn)可[12-13],本研究結(jié)果表明:Dex組MAP和HR值僅在T5時(shí)與生理鹽水組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)呼吸抑制較輕;Dex組與生理鹽水組的RR和SpO2值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
另外,Dex可減少患者對(duì)術(shù)中的不良記憶,如表5數(shù)據(jù)所示。患者常由于知曉手術(shù)過(guò)程而恐懼和焦慮,產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。過(guò)去的鎮(zhèn)靜藥物由于在術(shù)中鎮(zhèn)靜程度不易掌控,不能消除患者對(duì)術(shù)中的不良記憶,本研究采用Dex 0.5ug/(kg·h)或1.0ug/(kg·h)持續(xù)泵入均可減弱患者對(duì)術(shù)中的記憶,對(duì)患者的心理健康和生理健康提供了良好的保護(hù)作用,與前人研究相一致[14-15]。而且,采用Dex術(shù)中持續(xù)泵入亦能減少不良反應(yīng)的發(fā)生(見(jiàn)表6)。
以上結(jié)果表明麻醉誘導(dǎo)后以1.0μg/kg Dex給予負(fù)荷劑量,然后按0.5 ug/(kg·h)(A組)或1.0 ug/(kg·h)(B組)持續(xù)泵入,A組與B組在鎮(zhèn)靜效果與遺忘程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而B(niǎo)組較A組的不良反應(yīng)多見(jiàn),因此采用0.5 ug/(kg·h)持續(xù)泵入Dex即可。該方法起效迅速、平穩(wěn),可消除患者術(shù)中記憶,減輕患者心理負(fù)擔(dān),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,不良反應(yīng)少。
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