七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)麻醉后認(rèn)知功能影響的研究

賴忠盟，林蕾，蘇健生，張良成

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，福建 福州 350001)

隨著外科手術(shù)的不斷擴(kuò)展和人們對(duì)舒適醫(yī)療的追求，全身麻醉已成為當(dāng)今最主要的麻醉方式，同時(shí)與其相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也日益為人們所關(guān)注，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是較為常見的麻醉并發(fā)癥之一［1-2］。POCD主要是指手術(shù)、麻醉尤其是全身麻醉患者在術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，認(rèn)知功能能力及技巧出現(xiàn)障礙，臨床表現(xiàn)主要為精神錯(cuò)亂、人格改變以及記憶缺損。如何由提高麻醉安全性，降低POCD發(fā)生發(fā)生率已受到廣大麻醉醫(yī)師的關(guān)注［3-4］。本研究通過對(duì)比分析七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼與瑞芬太尼2種方案對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能改變的影響效果，旨在為臨床制定麻醉方案提供參考，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選取本院外科2013年12月～2014年6月期間于全麻下行“疝修補(bǔ)術(shù)”的167例患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，根據(jù)麻醉用藥方案分成觀察組85例與對(duì)照組82例，觀察組男性43例，女性42例，年齡40～82歲，平均年齡(61.79±8.26)歲;對(duì)照組男性42例，女性40例，年齡40～80歲，平均年齡(60.27±8.41)歲，病例入選標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡大于40歲，且心、肺、肝、腎等功能均無明顯異常;②ASA為Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí);③排除高血壓、糖尿病疾病史。④患者術(shù)前無聽力以及認(rèn)知功能障礙;⑤無七氟烷及阿片類藥物不良反應(yīng)史及過敏史。⑥患者及家屬知情同意麻醉方案，自愿參與本實(shí)驗(yàn)，符合道德倫理要求。2組患者性別、年齡、病情、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血平均量等基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 觀察組:①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備:如控制感染、化痰等對(duì)癥治療;術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min鹽酸阿托品注射液0.3mg，肌肉注射等;②誘導(dǎo)前常規(guī)給氧去氮;③麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖(0.05mg/kg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)+異丙酚(1mg/kg，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20080023)+芬太尼(4μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)+阿曲庫銨(0.6mg/kg，葛蘭素史克(中國)投資有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20090441);④面罩吸氧2～3 min，行經(jīng)口氣管插管，術(shù)中機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置如下:呼吸頻率為14次/min，潮氣量為8mL/kg，PetCO2維持在35～40 mmHg;⑤麻醉維持:采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入七氟烷(濃度為1.7%，丸石制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20040586)，并全程監(jiān)測(cè)藥物濃度，微量泵持續(xù)恒速泵入鹽酸瑞芬太尼(每分鐘0.15μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197);⑥麻醉維持節(jié)段不再單獨(dú)給藥，關(guān)腹時(shí)停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束后停止給予瑞芬太尼;⑦患者清醒后拔管，不采取催醒劑治療。

對(duì)照組僅應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼泵注(每分鐘0.25～0.40μg/kg)進(jìn)行麻醉維持，術(shù)畢前20 min給予芬太尼1μg/kg而不吸入七氟烷，其余操作同觀察組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 蘇醒情況評(píng)價(jià):觀察并記錄2組患者的蘇醒時(shí)間(停藥至喚醒睜眼)、拔管時(shí)間(停止泵入麻醉藥至拔管時(shí)間)，在拔管10 min時(shí)依據(jù)OAA/S法對(duì)蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，總分為5分:①正常聲音可完全喚醒者為5分;②正常聲音呼喚后反應(yīng)遲鈍，語速緩慢者為4分;③在大聲或反復(fù)呼喚可蘇醒，但醒后言語模糊，目光呆滯者為3分;④輕推或輕拍才有所反應(yīng)，并且無法辨別其言語者為2分;⑤輕推或輕拍尚無反應(yīng)，嗜睡者為1分。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià):在術(shù)前、拔管后0.5、1.0、2.0 h及拔管后3.0 h時(shí)依據(jù)MMSE測(cè)試方法進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，總分為30分，包括時(shí)間、地點(diǎn)、語言復(fù)述、命名、注意力、定向力、計(jì)算力以及圖形描畫等11項(xiàng)內(nèi)容，MMSE評(píng)分越低，認(rèn)知功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS.19.0分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以“±s”表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分析用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組蘇醒情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間顯著縮短，拔管10 min時(shí)OAA/S評(píng)分顯著升高，差異具有顯著性(P＜0.05，見表1)。

表1 2組患者蘇醒質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of wake-up quality in 2 groups

2.2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 觀察組患者在術(shù)后2.0 h時(shí)MMSE評(píng)分與術(shù)前水平接近，而對(duì)照組則在術(shù)后3.0 h時(shí)才恢復(fù)到接近術(shù)前水平，而且觀察組患者拔管0.5 h、1.0 h以及2.0 h時(shí)MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P＜0.05)。

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較Tab.2 Comparison of MMSE score in 2 groups

3 討論

隨著人口老齡化不斷加劇，老年患者已成為外科手術(shù)麻醉的主要對(duì)象，研究表明，高齡是發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［5］，尤其是全身麻醉后，而POCD作為急性精神紊亂綜合征，嚴(yán)重降低患者圍術(shù)期生活質(zhì)量和預(yù)后，因此，積極采取合理措施，降低POCD發(fā)生率始終是臨床研究的熱點(diǎn)［6-7］，但目前關(guān)于POCD的產(chǎn)生機(jī)制并不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與麻醉和手術(shù)密切相關(guān)［5，8］。研究證實(shí)［9］POCD 與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制具有密切關(guān)系。而目前臨床應(yīng)用的全身麻醉藥品對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)功能均具有抑制作用，不僅抑制釋放乙酰膽堿、抑制突觸體攝取膽堿、阻斷乙酰膽堿受體，而且減少釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)，因此，應(yīng)用安全性高的麻醉用藥對(duì)于降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。瑞芬太尼作為臨床一線麻醉用藥，Bekker等實(shí)驗(yàn)證實(shí)［10］應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行手術(shù)麻醉的患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于應(yīng)用芬太尼麻醉的患者。七氟烷作為臨床新型吸入麻醉藥，不僅對(duì)呼吸道無刺激性，可控性強(qiáng)，而且體內(nèi)代謝率低、利于排泄、肝腎副作用小，在臨床應(yīng)用中取得了較為理想的效果［11-12］。趙建洪［13］研究發(fā)現(xiàn)七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉不僅能夠促進(jìn)老年患者蘇醒，而且能夠促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。但七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼與單純?nèi)鸱姨崧樽碛绊懟颊咝g(shù)后認(rèn)知功能的對(duì)比研究，目前鮮有報(bào)道。

本研究應(yīng)用目前臨床應(yīng)用最廣的OAA/S評(píng)分法及MMSE評(píng)分對(duì)患者的蘇醒質(zhì)量和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)，與對(duì)照組相比，應(yīng)用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間顯著縮短，OAA/S評(píng)分顯著提高，并且術(shù)后拔管0.5 h及拔管1.0 h MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，在拔管2 h MMSE評(píng)分提高到術(shù)前水平，提示七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組患者麻醉后認(rèn)知功能恢復(fù)情況優(yōu)于單純?nèi)鸱姨崧樽斫M，與文獻(xiàn)報(bào)道符合［14］。其原因可能有:本研究中多為中老年患者，或多或少的合并COPD或老年性肺氣腫，肺泡數(shù)量減少，肺順應(yīng)性下降，閉合容量增加，七氟烷具有較強(qiáng)的支氣管(特別是小支氣管)舒張功能，有利于降低氣道阻力，改善肺順應(yīng)性，從而減少術(shù)中術(shù)后肺不張與低氧血癥，而后者是發(fā)生POCD的重要因素之一;七氟烷血/氣分配系數(shù)低(0.65)，麻醉效能好，可控性強(qiáng)，主要經(jīng)肺排出，對(duì)肝腎等臟器依賴性較低，較靜脈麻醉藥蘇醒迅速，可以提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，同時(shí)，麻醉劑量的七氟烷在一定程度上可以降低腦代謝率，而又可輕度增加腦血流，有利于腦組織灌注，從而減輕神經(jīng)學(xué)損傷;七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼可以提供更為穩(wěn)定的較深的麻醉水平，有研究表明較深的麻醉深度可以減少POCD的發(fā)生率［15］。綜上所述，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼相對(duì)于單純?nèi)鸱姨?，更有利于患者術(shù)后蘇醒及減輕認(rèn)知功能障礙。

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