烏司他丁和奧曲肽聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎的療效及血流變學(xué)觀察

孫文棟，徐詩(shī)雄，陳實(shí)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診外科，福建 泉州 362000;2.福建省立醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350001)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)由多種病因引起胰酶激活，主要特征為胰腺局部炎癥反應(yīng)，病情進(jìn)展中容易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，若不及時(shí)有效治療可引發(fā)多器官功能障礙綜合征而危及患者生命，其病死率可達(dá)20%～50%［1］。重癥急性胰腺炎預(yù)后差，好的治療方案使病情更快地朝著好的預(yù)后發(fā)展。烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，具有多種生物學(xué)活性及保護(hù)重要器官的作用，臨床上在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加奧曲肽效果較好，本院于2011年1月～2013年12月采用烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎獲得較滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2013年12月期間收治的92例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組和治療組各46例，所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》［2］及參考標(biāo)準(zhǔn)為Ranson評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分。其中男51例，女41例;年齡26～74歲，平均(45.7±4.2)歲。病程為4 h～3 d，平均(5.7±0.6)h。所有患者均有上腹疼痛伴腹脹和腹膜刺激征、嘔吐、發(fā)熱及腹部反跳痛，血清、尿淀粉酶不同程度升高，CT檢查提示胰腺有不同程度的壞死。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)過(guò)病人及家屬知情同意。

1.2 治療方法 2組重癥急性胰腺炎患者均禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑酸、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。對(duì)照組給予醋酸奧曲肽注射液(瑞士諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090948)，首先0.1mg加入20mL生理鹽水中緩慢靜脈推注，然后根據(jù)患者體質(zhì)量以25～50μg/h速率靜脈維持泵入。治療組烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療:奧曲肽用法和對(duì)照組相同，烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)，以3 000 U/kg加入500mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/12 h。2組患者均以治療7d為1個(gè)療程，根據(jù)病情情況治療1～2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前、治療后血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和血液流變的變化情況。觀察2組腹痛消除時(shí)間等療效指標(biāo)，采用CRP比濁法。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后對(duì)綜合療效的判定［3］:痊愈:7d內(nèi)所有臨床癥狀、體征均消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、CT檢查均正常;顯效:7d內(nèi)所有臨床癥狀、體征均消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)75%以上恢復(fù)正常;有效:7d內(nèi)癥狀有所改善，血淀粉酶明顯下降，CT示病變胰腺較治療前明顯好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀及體征無(wú)變化，甚至有加重的現(xiàn)象，相關(guān)指標(biāo)檢查均未見好轉(zhuǎn)?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 15.0軟件處理，正態(tài)計(jì)量資料用“±s”，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血液流變學(xué)變化 治療后2組全血粘度、血漿比粘度、血栓長(zhǎng)度和血小板粘附率下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療組全血粘度、血漿比粘度、血小板粘附率下降明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 治療前后血液流變學(xué)變化Tab.1 Hemorrheology changes before and after treatment

2.2 治療前后血清C反應(yīng)蛋白變化 2組在治療后5 d和10 d所測(cè)C反應(yīng)蛋白下降與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與對(duì)照組比較，治療組C反應(yīng)蛋白在治療后第5天和第10天下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 治療前后血清C反應(yīng)蛋白變化Tab.2 The serum level of C reactive protein of change before and after treatment

2.3 2組并發(fā)癥比較 治療組發(fā)生休克、DIC、急性腎炎、肝功能衰竭、胰性腦病、病死例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 2組并發(fā)癥比較［n(%)］Tab.3 Comparison of complications in two groups［n(%)］

2.4 2組患者療效比較 治療組的總有效率(89.13%)顯著高于對(duì)照組的總有效率(69.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。

表4 2組患者療效比較［n(%)］Tab.4 Comparison of the efficacy in two groups［n(%)］

3 討論

重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰液對(duì)胰腺及周圍組織自身的消化導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增加并釋放出胰酶造成胰腺酶性的自身消化。同時(shí)一些細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙［4］。所以阻斷胰酶的分泌及自身激活是治療的關(guān)鍵，也是預(yù)防全身炎性反應(yīng)和器官功能衰竭產(chǎn)生的重要措施［5-6］。

近幾年微循環(huán)障礙在重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的作用倍受關(guān)注［7］，血液及成分的流變學(xué)改變是微循環(huán)障礙的主要組成部分。微循環(huán)障礙是胰腺炎的重要惡化因素之一，它能促進(jìn)胰腺的水腫性炎癥進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃佬砸认傺住Ｑ芯刻崾局匕Y急性胰腺炎時(shí)全血粘度、血漿比粘度、血小板粘附率增高，血流變學(xué)異常使微循環(huán)血液阻力增大，血流阻滯，血栓形成進(jìn)而組織缺氧壞死，使胰腺炎不斷加重惡化。

C反應(yīng)蛋白是一種非特異的急性反應(yīng)性蛋白，目前有研究證實(shí)C反應(yīng)蛋白含量的升高與重癥急性胰腺炎的預(yù)后關(guān)系密切，結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果，治療前2組血清C反應(yīng)蛋白均顯著升高，治療后治療組下降程度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);提示C反應(yīng)蛋白與重癥急性胰腺炎存在密切關(guān)系［8］。C反應(yīng)蛋白水平的高低可以較好地反應(yīng)胰腺的炎癥程度。

烏司他丁是從新鮮人尿中提取的酸性糖蛋白，能抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性的作用，屬一種蛋白酶抑制劑［9］。有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放和阻止心肌抑制因子產(chǎn)生等作用。還可減少炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，改善微循環(huán)等［10］。奧曲肽是天然的生長(zhǎng)抑素八肽類似物，具有生長(zhǎng)抑素的藥理作用，通過(guò)抑制胃腸道和胰腺分泌過(guò)多，減少胰酶分泌，減輕胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜的損傷而治療胰腺炎［11］。此外，其還能維持腸道微生態(tài)平衡，抑制血小板活性，減少膽汁返流、預(yù)防低鈣血癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減輕腹痛、腹脹癥狀，減少內(nèi)毒素生成等作用［12］。研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽能有效地改善重癥急性胰腺炎患者的血液流變學(xué)異常，糾正微循環(huán)，從而減弱了胰腺壞死的危險(xiǎn)［13-14］。烏司他丁聯(lián)合奧曲肽能有效抑制胰酶的活性，減弱胰酶對(duì)胰腺的消化。2種藥物共同抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、改善微循環(huán)，可降低重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:治療組發(fā)生休克、DIC、急性腎炎、肝功能衰竭、胰性腦病、病死例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的總有效率(89.13%)明顯高于對(duì)照組的總有效率(69.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

微循環(huán)障礙在重癥急性胰腺炎的發(fā)展中起著重要作用。本研究中重癥急性胰腺炎時(shí)全血粘度、血漿比粘度、血小板粘附率增高和C反應(yīng)蛋白顯著增高，烏司他丁和奧曲肽治療后，改善微循環(huán)障礙，C反應(yīng)蛋白下降，并發(fā)癥較少，療效顯著。

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