不同濃度羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼對胸外科老年患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的臨床比較

趙江峰，劉華，于鵬，鄭曉春

(1.江蘇省東臺市人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 東臺 224200;2.福建省立醫(yī)院 麻醉科，福建 福州 350001)

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括口服、皮下、肌注和靜脈給予鎮(zhèn)痛藥和皮下、靜脈、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外自控鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯等［1］。但傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥有起效較慢、效果欠佳和不良反應(yīng)多的缺點，神經(jīng)阻滯常引起神經(jīng)血管損傷和藥物誤入血管等不良后果;而患者自控鎮(zhèn)痛有效果滿意、給藥量少的優(yōu)點，其中硬膜外鎮(zhèn)痛法是臨床應(yīng)用最廣泛的方式。羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，低濃度時感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離明顯。咪達唑侖為麻醉藥，藥理作用特點是作用快，代謝滅活快，但持續(xù)時間短。舒芬太尼是新合成的強效鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果［2-3］。本研究通過觀察不同濃度羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，以評價鎮(zhèn)痛效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2013年9月東臺市人民醫(yī)院胸外科100例手術(shù)患者。男42例，女58例，年齡55～68歲，體質(zhì)量48～87 kg。其中食管癌31例，賁門癌44例，肺癌25例。納入標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiology，ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，全身麻醉復(fù)合硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，所有患者均無任何麻醉及手術(shù)禁忌癥。排除標準:術(shù)前合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，中度以上貧血，有硬膜外麻醉穿刺禁忌癥，有麻醉或阿片類藥物過敏史，長期服用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥，有嚴重基礎(chǔ)疼痛者。采用雙盲法隨機分成4組，每組25例。4組患者年齡、體重、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)過倫理委員會批準并經(jīng)過患者及家屬知情同意。

表1 患者的基本資料Tab.1 Basic data of patients

1.2 方法 術(shù)前均采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，所有患者全身麻醉誘導(dǎo)前于T6附近行硬膜外腔穿刺，硬膜外頭端置管4 cm，注入利多卡因5mL，確定硬膜外阻滯效果后，每15 min測患者感覺阻滯平面，術(shù)中硬膜外間斷注入2%利多卡因8～10mL維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外停止給藥。術(shù)后連接PCA裝置(AP-PCAⅡ型微電腦鎮(zhèn)痛泵，美國百特公司)，由患者自控給藥。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后鎮(zhèn)痛采用不同濃度羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB，批號:HD 1509)配伍咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433)，舒芬太尼(中美合資協(xié)和藥業(yè)有限公司，國藥準字051132)，各組羅哌卡因濃度為A組0.10%，B組0.125%，C組0.15%，D組0.175%。咪達唑侖0.3μg/mL，舒芬太尼0.2μg/mL。設(shè)定持續(xù)輸注劑量5mL/h，自控鎮(zhèn)痛量每次0.5mL，鎖定時間20 min。自手術(shù)結(jié)束持續(xù)觀察48 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 陣痛效果觀察術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h和48 h患者靜息及活動時手術(shù)切口的疼痛情況，并記錄視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分。VAS標尺長度為10 cm，總共10分，0表示無痛，10分表示疼痛難以忍受，根據(jù)被檢測者感受疼痛程度作標記，記錄VAS評分，VAS評分＜3分為鎮(zhèn)痛有效。

1.4.2 神經(jīng)阻滯程度 改良Bromage分級評分法［4］評定各時點下肢運動神經(jīng)阻滯程度，0分:雙下肢活動自如;1分:雙下肢活動自如，但有麻木感;2分:只能屈膝和雙腳;3分:只能活動雙腳;4分:雙下肢不能活動。

1.4.3 不良反應(yīng) 記錄術(shù)后胃腸反應(yīng)、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)計量資料以“±s”表示，組間比較用方差分析;計數(shù)資料以百分率表示，采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后4組鎮(zhèn)痛時間點VAS評分比較 A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，比較4 h、8 h、12 h、24 h和48 h5個時間點A組VAS評分與B、C、D組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B、C、D3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 4組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間點VAS評分比較(分)Tab.2 Comparison of VASscores at different analgesic time points in four groups after operation(scores)

2.2 術(shù)后4組改良Bromage評分比較 術(shù)后A、B、C3組同時間點神經(jīng)阻滯程度比較差異不明顯，A、B、C三組與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，D組有1例出現(xiàn)明顯運動神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，改良Bromage評分為3.0分(見表3)。

表3 4組術(shù)后運動神經(jīng)阻滯時間點改良Bromage評分比較(分)Tab.3 Comparison of modified Bromage score at different analgesic time points in four groups after operation(scores)

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較 4組患者胃腸反應(yīng)、頭暈、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 4組術(shù)后不良反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of adverse reactions in four groups after operation

3 討論

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)較大［5］，術(shù)后疼痛較劇烈，患者保護性減少呼吸幅度而影響肺通氣功能;劇烈疼痛限制患者咳嗽、不利于痰液的排出，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率。而且胸外科手術(shù)患者年齡偏大，術(shù)前常伴有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后容易發(fā)生嚴重心肺并發(fā)癥甚至死亡。硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)可有效緩解術(shù)后手術(shù)切口疼痛，但單獨使用易導(dǎo)致運動神經(jīng)阻滯，影響術(shù)后恢復(fù)，因此低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物最常使用。臨床上聯(lián)合用藥的優(yōu)點是能減少2種藥物的單一用藥濃度，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，維持或增強鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因，是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性較低，具有外周血管收縮作用［6］。目前已廣泛用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。羅哌卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛濃度為0.100%～0.175%，硬膜外持續(xù)給藥劑量為2～5mL/h;舒芬太尼是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，硬膜外鎮(zhèn)痛的常用濃度為1μg/mL［7-9］，脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛作用強，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，椎管內(nèi)效果為芬太尼的4～6倍［10］，而惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)較少;咪達唑侖硬膜外注射能緩解術(shù)后疼痛，呈節(jié)段性鎮(zhèn)痛特點［11］。本研究發(fā)現(xiàn)咪達唑侖與舒芬太尼配伍起效時間短，可減輕胃腸道反應(yīng)。羅哌卡因、舒芬太尼和米達唑侖的協(xié)同作用可以減少羅哌卡因的用量［12-14］。

本研究表明，4組不同濃度(0.100%、0.125%、0.150%、0.175%)的羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼VAS評分都小于3分，均能提供滿意的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，B、C、D 3組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于A組，提示羅哌卡因濃度增高，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果提高。D組術(shù)后改良Bromage評分高于其他3組，而且發(fā)現(xiàn)1例女性患者出現(xiàn)明顯運動神經(jīng)阻滯(改良Bromage評分為3.0分)，所以0.175%濃度羅哌卡因增加運動神經(jīng)阻滯的潛在風險。4組患者胃腸反應(yīng)、頭暈、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較少。因此0.125%～0.150%羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛更為合理。這與國外推薦劑量0.100%～0.150%的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼相符。但本研究針對胸外科手術(shù)而且選擇對象為老年患者具有一定局限性和不足。

綜上所述，0.125%～0.150%羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼用于胸外科術(shù)后老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，神經(jīng)阻滯現(xiàn)象和不良反應(yīng)減少，可作為老年患者硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效濃度推廣臨床應(yīng)用。但關(guān)于羅哌卡因配伍咪達唑侖、舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的作用機制，還需設(shè)計詳細的實驗方案進一步觀察研究。

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