112例急性胰腺炎的手術(shù)治療分析

劉少飛

[摘要] 目的 研究探討急性胰腺炎（AP）的選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)和選擇手術(shù)治療方式。方法 回顧性分析在該院接受治療的重癥急性胰腺炎患者112例的臨床資料。結(jié)果 所有112例患者住院時(shí)間為18～115 d，平均57.4 d。死亡例數(shù)為7例，并發(fā)癥例數(shù)為11例，治愈例數(shù)為94例。早期手術(shù)結(jié)果和延期手術(shù)結(jié)果比較存在顯著差異，早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率方面均高于延期手術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），后者的治愈率高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)治療急性胰腺炎患者的，必須認(rèn)真分析手術(shù)治療方式以及手術(shù)治療時(shí)機(jī)，采取不同的適宜的治療方案，根據(jù)患者的不同病期、不同病因、是否感染與否等情況出發(fā)，做出不同考慮，盡力在盡量較小面積的創(chuàng)傷下，取得最滿(mǎn)意的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 急性；胰腺炎；手術(shù)治療分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（b）-0045-02

急性胰腺炎（AP）是一種較為常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率為急腹癥的第3～5位。急性胰腺炎可分為兩種：急性水腫性胰腺炎和重癥急性胰腺炎（即急性出血性壞死性胰腺炎）。其中大部分病人容易患有急性水腫性胰腺炎，但病情通常較輕，一般不需要手術(shù)治療，通?？梢宰鳛閮?nèi)可不處理；另外較少數(shù)的病人屬于重癥急性胰腺炎（即急性出血性壞死性胰腺炎），病情較重，需要經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，故該病屬于外科病。其中急性出血性壞死性胰腺炎與胰腺及胰腺周?chē)M織壞死感染處理不當(dāng)和多器官功能衰竭有關(guān)，該病發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率高，預(yù)后兇險(xiǎn)[1]。為研究探討急性胰腺炎（AP）的選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)和選擇手術(shù)治療方式，對(duì)該醫(yī)院自2009年10月—2012年10月收治急性胰腺炎患者共112例，按照急性胰腺炎病期不同、病因不同以及是否發(fā)生感染等情況采取相應(yīng)的手術(shù)治療，采取“綜合治療方案”對(duì)重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。該治療方案效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的重癥急性胰腺炎（急性出血性壞死性胰腺炎）患者112例為研究對(duì)象，所有患者均依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制訂的急性胰腺炎臨床分級(jí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診，排出肝腎以及血液等重大疾病患者?；颊吣挲g22～63歲，平均39.5歲，其中男48例，女64例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)全部病例患者均上腹部持續(xù)性疼痛、腸嗚音減弱或消失、腹膜刺激征；部分患者出現(xiàn)黃疸、血象、血尿淀粉酶升高，血性腹腔積液、有不同程度不同強(qiáng)弱的全身性及局部并發(fā)癥，胰腺和胰周?chē)∽冊(cè)贐超和 CT掃描下顯示胰腺腫大。

1.3 治療方法

該研究所有重癥急性胰腺炎患者，全部行手術(shù)方法治療。按照患者具體病況，對(duì)其中52例患者實(shí)施早期手術(shù)治療，切開(kāi)患者的胰腺等器官組織，清除胰腺周?chē)氖Щ顗乃赖慕M織，根據(jù)胰腺的腫脹以及壞死狀況，將腹膜后間隙內(nèi)失活的組織全部清除，在CT下對(duì)胰腺周?chē)姆e液以及壞死區(qū)域行穿刺引流處理，為改善全身中毒癥狀應(yīng)選擇穿刺點(diǎn)位置，放置沖洗引流管道沖洗引流。如果損傷到了胰管，則切開(kāi)膽總管并行行T管引流修補(bǔ)術(shù)。如果患者腹腔發(fā)現(xiàn)纖維素樣血塊或者沉著物，則對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗并完全清除。對(duì)60例患者進(jìn)行延期手術(shù)治療，根據(jù)胰腺的具體情況，清除胰腺腹膜后間隙的失活組織，對(duì)胰腺周?chē)姆e液和壞死區(qū)域進(jìn)行引流，合并有膽道梗阻行膽囊，疏通膽總管下段并放置T型管。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，要密切觀(guān)察手術(shù)效果，監(jiān)測(cè)急性胰腺炎患者的生命體征，給予患者輸氧、胃腸減壓、行抗感染抑制、胰腺分泌等治療，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

急性胰腺炎患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)在死亡率、并發(fā)癥率及治愈率方面的比較見(jiàn)表1。該組112例患者，住院時(shí)間為18～115 d，平均57.4 d。其中，死亡例數(shù)為7例，并發(fā)癥例數(shù)為11例，治愈例數(shù)為94例。其中，52例行早期手術(shù)治療，死亡例數(shù)為5例，并發(fā)癥例數(shù)為7例，治愈例數(shù)為40例；60例行延期手術(shù)治療，死亡例數(shù)為2例，并發(fā)癥例數(shù)為4例，治愈54例。行早期手術(shù)治療的患者與行延期手術(shù)治療的患者療效比較，行早期手術(shù)治療患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)病率均高于延期手術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；后者的治愈率高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

引起急性胰腺炎的病因很多，而且存在著地區(qū)差異。在西方國(guó)家，除膽石癥外，酗酒亦為主要原因，在我國(guó)膽道疾病為主要原因。①膽道系統(tǒng)疾病。膽道里若有炎癥、蛔蟲(chóng)等現(xiàn)象則會(huì)導(dǎo)致膽道阻塞，并增加膽管內(nèi)壓力，若膽管內(nèi)壓力大于一定程度時(shí)，膽汁便能夠反流并進(jìn)入胰管內(nèi)，并激活胰腺內(nèi)的胰酶原從而引發(fā)胰腺自身消化，這便會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生；②乙醇。乙醇激胃內(nèi)某些細(xì)胞分泌胃泌素，促進(jìn)胃酸分泌，使十二指腸內(nèi)酸性顯著升高，在促進(jìn)胰泌素分泌的同時(shí)促進(jìn)胰腺外泌；乙醇可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出；乙醇可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，從而阻塞胰管。③某些藥物可對(duì)胰腺組織直接造成損傷，或促進(jìn)胰腺內(nèi)上皮細(xì)胞發(fā)生纖維性病變、增生或腺泡擴(kuò)張，甚至促使胰液外分泌亢進(jìn)[2]。④蛔蟲(chóng)沿消化道鉆進(jìn)膽管或胰管后，把細(xì)菌帶入了膽管或胰管，細(xì)菌能激活胰酶從而引起急性胰腺炎。⑤剛剛進(jìn)行生產(chǎn)的產(chǎn)婦容易患有急性胰腺炎。因?yàn)閼言卸斐勺訉m增大，從而壓迫了胰腺，導(dǎo)致胰液流通障礙，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。⑥結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)住?dòng)脈粥樣硬化等疾病，都可能引發(fā)患者動(dòng)脈管腔狹窄，致使胰腺供血不足從而導(dǎo)致急性胰腺炎[3]。⑦外傷手術(shù)或上腹部手術(shù)可引起急性胰腺炎，其原因有手術(shù)中污染、手術(shù)中有胰腺損傷，手術(shù)后使用了某些引起某些藥物，比如止痛劑嗎啡、利尿藥等。雖然引起的急性胰腺炎的各種病因不同，導(dǎo)致其患病途徑的也各不相同，但是其發(fā)病機(jī)制以及發(fā)病過(guò)程卻極其相似。輕癥急性胰腺炎極少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、急性腎衰竭、消化道出血、感染。在大多數(shù)正常的情況下，胰腺有可以阻止自身消化的方法[4]：①人體胰腺管上皮組織有黏多糖保護(hù)層。②胰腺內(nèi)腺泡細(xì)胞能夠阻止消化酶對(duì)細(xì)胞造成的傷害。③流進(jìn)胰腺的血液內(nèi)的某些物質(zhì)能夠中和胰酶。④胰液內(nèi)還有的胰酶抑制物能夠中和數(shù)量非常少的被激活的消化酶。當(dāng)上述防御機(jī)制受到破壞則會(huì)發(fā)病。對(duì)急性胰腺炎的確診可以進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測(cè)定、血液化學(xué)檢查、腹腔穿刺術(shù) 、放射免疫胰酶測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查；也可進(jìn)行X線(xiàn)檢查、超聲檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查、纖維內(nèi)鏡檢查、血管造影術(shù)等其他輔助檢查。目前對(duì)急性胰腺炎的正確診斷率有了顯著地提高，但是仍然易混淆于其他急性腹部疾病，故應(yīng)與其他疾病仔細(xì)甄別，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)略述如下：①膽道蛔蟲(chóng)病。患有膽道蛔蟲(chóng)病的多為兒童和青少年，該病發(fā)病迅速突然，發(fā)病開(kāi)始會(huì)在上腹部的劍突下偏右方，有劇烈的陣發(fā)性絞痛。膽道蛔蟲(chóng)病的特點(diǎn)是癥狀嚴(yán)重但體征輕微。②急性膽囊炎、膽石病?；加屑毙阅懩已谆颊咴谟疑细共磕懩覅^(qū)劇烈疼痛，且疼痛感延伸到右胸部和右肩部?；技毙阅懩已椎幕颊哐虻矸勖负砍Ｕ；蛏愿?；倘如伴有膽石病，則患者往往伴有高燒、寒戰(zhàn)及黃疸癥狀，并且患者的腹痛程度較為劇烈。③患有胃潰瘍穿孔疾病的患者會(huì)有位于上腹部的突發(fā)的劇烈的疼痛感，患者的肝濁音會(huì)縮小甚至消失，患者的腸音消失。④急性腎絞痛。急性腎絞痛為陣發(fā)性絞痛，疼痛感以腰部為主并且延伸至腹股及睪丸部位。若患者有尿頻、尿急、血尿等癥狀則利于區(qū)別于急性胰腺炎。

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[2] 石小彥.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：47-48.

[3] 張軍.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（10）：29-30.

[4] 高譽(yù)勇，李銘，盧偉.重癥急性胰腺炎早期簡(jiǎn)化手術(shù)治療的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（14）：176-178.

（收稿日期：2013-12-29）