內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病的療效探討

伍小瓊

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療杜氏?。―ieulafoy?。┑寞熜Р町?。方法 回顧性分析在該院住院的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，根據(jù)方法不同分為胃鏡治療組和外科手術(shù)組，比較兩種方法的成功率及死亡率。結(jié)果 內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。內(nèi)鏡下止血治療成功率低于外科手術(shù)組，死亡率高于外科手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 急診胃鏡下止血治療是 Dieulafoy病的首選，外科手術(shù)可作為候選方案。

[關(guān)鍵詞] Dieulafoy病； 電子纖維胃鏡；胃鏡下治療

[中圖分類號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0096-02

杜氏病是導(dǎo)致上消化道大出血的一種少見病，病灶隱匿，臨床上不易識(shí)別，急診胃鏡和手術(shù)探查也易出現(xiàn)漏診而發(fā)生再出血甚至死亡[1]。為探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療Dieulafoy病的療效差異，該研究回顧性分析2007年1月—2013年12月該院收治的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均于入院后24 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診，共40例，男32例， 女8例，男：女= 4：1，年齡28～76歲， 平均52歲。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)嘔血或和便血，入院時(shí)伴失血性休克 36例。根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡下治療組與外科手術(shù)治療組，各20例。內(nèi)鏡治療組男17例， 女3例，年齡27～75歲，平均年齡（43.1±12.8）歲，嘔血12例，便血8例；外科手術(shù)治療組男15例， 女5例，年齡29～74歲，平均年齡（41.8±13.3）歲，嘔血11例，便血9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一項(xiàng)：①來源于正常粘膜或微小粘膜缺損的動(dòng)脈噴射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺損中可見血管殘端，且伴或不伴活動(dòng)性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺損中附著點(diǎn)狀的新鮮血凝塊[2]。

1.3 治療

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，在咽部麻醉下采用1：10 000腎上腺素局部噴灑出血點(diǎn)，然后盡量暴露出血部位，在視野清晰情況下采用止血夾鉗夾血管殘端止血治療，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下畢2式胃大部切除術(shù)15例，近端切除術(shù)2例，病灶局部切除術(shù)4例。 定義治療后術(shù)中觀察無活動(dòng)性出血，術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平平穩(wěn)或逐步增長(zhǎng)為止血成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。兩組對(duì)比，χ2= 0.68，P >0.05。見表1。

3 討論

Dieulafoy病又稱杜氏病，自1984年命名以來學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為該病實(shí)質(zhì)上是消化道先天性血管畸形和走行異常。通常動(dòng)脈進(jìn)入黏膜下會(huì)逐漸變細(xì)并最終形成毛細(xì)血管，而Dieulafoy病患者的相應(yīng)動(dòng)脈則為恒徑動(dòng)脈而不會(huì)形成毛細(xì)血管，甚至在黏膜下呈瘤樣擴(kuò)張，其上黏膜可受壓萎縮形成潰瘍，一旦動(dòng)脈壁壞死則導(dǎo)致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被認(rèn)為是一種罕見疾病，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，已確定該病實(shí)際發(fā)病率要遠(yuǎn)高于報(bào)道的1%～2%。最初發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病僅僅見于胃體小彎側(cè)，近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)其病灶可遍及全消化道如食管、小腸、結(jié)腸等，但絕大多數(shù)病灶仍局限于食管與胃連接部（小彎側(cè)）以下6 cm范圍內(nèi)[4]。

Dieulafoy病的特征是起病隱匿、發(fā)病急、病變小、部位特殊、出血量大，急診胃鏡檢查是主要診斷方法，鏡下表現(xiàn)有以下幾種：胃小潰瘍伴噴射狀出血；胃黏膜淺表凹陷處有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏動(dòng)性出血的小動(dòng)脈；胃腔內(nèi)血液全有全無征[5]。該研究中有30例患者首次急診胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管殘端及噴射性出血；5例經(jīng)急診胃鏡檢查并沖洗血凝塊后確診；有5例首次胃鏡檢查時(shí)出血已停止因合并有潰瘍而漏診，后再次出血復(fù)查胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶確診。因而為減少漏診應(yīng)于出血期行胃鏡檢查，如未發(fā)現(xiàn)常見胃內(nèi)出血病灶（如消化性潰瘍或食管胃底靜脈曲張）則可倒鏡觀察胃底，尤其須留意胃黏膜皺襞內(nèi)的隱匿病變。

Dieulafoy病的治療方法有外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，過去曾認(rèn)為Dieulafoy病只能外科手術(shù)。該院早期對(duì)Dieulafoy病內(nèi)鏡確診后均行外科手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，認(rèn)為是治療胃Dieulafoy病的有效方法。隨內(nèi)鏡技巧的熟練掌握，該院近3年來采用內(nèi)鏡下止血治療也取得較佳療效，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[6]。該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，采用1：10 000腎上腺素局部噴灑+止血夾治療，止血成功15例，4例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組24例，其中4例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功23例，死亡1例。兩組比較外科手術(shù)組成功率更高，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)效果相差不大。但內(nèi)鏡治療組保留了胃的正常結(jié)果和功能，對(duì)患者的生活質(zhì)量無不良影響，且從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看也更優(yōu)異。不可否認(rèn)，該研究中內(nèi)鏡下止血夾治療存在一定失敗率，盡管通過及時(shí)手術(shù)治療成功止血，但內(nèi)鏡下治療的局限性仍不能忽視。內(nèi)鏡下金屬夾止血要求操作者內(nèi)鏡操作嫻熟，并且如果病變?cè)谇芯€位時(shí)常不易夾閉止血或夾閉不牢固，當(dāng)病變部位存在纖維化時(shí)也不宜使用金屬夾止血，且內(nèi)鏡下治療無法徹底解決恒徑動(dòng)脈及其周圍血供的問題，故理論上來說存在復(fù)發(fā)可能性[7]。王忱等總結(jié)了19例杜氏病的診斷與救治的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃鏡下止血成功率是84.2%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率是15.8%，他們認(rèn)為內(nèi)鏡下治療是首選方法，治療失敗時(shí)可在胃鏡和鈦夾定位下及時(shí)行外科手術(shù)切除[8]。賈愛國(guó)對(duì)34例Dieulafoy病患者分別采用胃鏡下鈦夾止血及硬化劑注射止血，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效差異均無顯著性[3]。此二位研究結(jié)論與該研究一致，因而該研究認(rèn)為內(nèi)鏡下治療方法多樣，療效肯定且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與外科手術(shù)比較止血成功率接近，可依據(jù)各級(jí)醫(yī)院及術(shù)者的內(nèi)鏡設(shè)備及熟練程度選擇，可首選內(nèi)鏡下止血治療，外科手術(shù)治療宜作為候選方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lidia Ciobanu， Oliviu Pascu， Brindusa Diaconu， et al. Bleeding Dieulafoy's-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）：4823.

[2] 趙德娥，張輝，苗濤，等.Dieulafoy病34例臨床及內(nèi)鏡下診治分析[J]..臨床急診雜志，2013，14（6）：256.

[3] 賈愛國(guó).胃鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病變出血的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（ 13） ：1034.

[4] 吳冬寒.上消化道Dieulafoy病的診斷與治療[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（1） ： 98.

[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy's lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）：3505-3507.

[6] 易靜，孫輝，劉琴，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病的臨床分析[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2） ：62.

[7] 張廣壇，張學(xué)東.胃Dieulafoy病的診斷與治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（2）：197.

[8] 王忱，王娟，侯學(xué)忠，等.胃黏膜下恒徑小動(dòng)脈大出血的診斷治療分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（6） ：613.

（收稿日期：2014-03-17）endprint

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療杜氏病（Dieulafoy?。┑寞熜Р町悺７椒?回顧性分析在該院住院的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，根據(jù)方法不同分為胃鏡治療組和外科手術(shù)組，比較兩種方法的成功率及死亡率。結(jié)果 內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。內(nèi)鏡下止血治療成功率低于外科手術(shù)組，死亡率高于外科手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 急診胃鏡下止血治療是 Dieulafoy病的首選，外科手術(shù)可作為候選方案。

[關(guān)鍵詞] Dieulafoy?。?電子纖維胃鏡；胃鏡下治療

[中圖分類號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0096-02

杜氏病是導(dǎo)致上消化道大出血的一種少見病，病灶隱匿，臨床上不易識(shí)別，急診胃鏡和手術(shù)探查也易出現(xiàn)漏診而發(fā)生再出血甚至死亡[1]。為探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療Dieulafoy病的療效差異，該研究回顧性分析2007年1月—2013年12月該院收治的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均于入院后24 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診，共40例，男32例， 女8例，男：女= 4：1，年齡28～76歲， 平均52歲。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)嘔血或和便血，入院時(shí)伴失血性休克 36例。根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡下治療組與外科手術(shù)治療組，各20例。內(nèi)鏡治療組男17例， 女3例，年齡27～75歲，平均年齡（43.1±12.8）歲，嘔血12例，便血8例；外科手術(shù)治療組男15例， 女5例，年齡29～74歲，平均年齡（41.8±13.3）歲，嘔血11例，便血9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一項(xiàng)：①來源于正常粘膜或微小粘膜缺損的動(dòng)脈噴射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺損中可見血管殘端，且伴或不伴活動(dòng)性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺損中附著點(diǎn)狀的新鮮血凝塊[2]。

1.3 治療

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，在咽部麻醉下采用1：10 000腎上腺素局部噴灑出血點(diǎn)，然后盡量暴露出血部位，在視野清晰情況下采用止血夾鉗夾血管殘端止血治療，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下畢2式胃大部切除術(shù)15例，近端切除術(shù)2例，病灶局部切除術(shù)4例。 定義治療后術(shù)中觀察無活動(dòng)性出血，術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平平穩(wěn)或逐步增長(zhǎng)為止血成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。兩組對(duì)比，χ2= 0.68，P >0.05。見表1。

3 討論

Dieulafoy病又稱杜氏病，自1984年命名以來學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為該病實(shí)質(zhì)上是消化道先天性血管畸形和走行異常。通常動(dòng)脈進(jìn)入黏膜下會(huì)逐漸變細(xì)并最終形成毛細(xì)血管，而Dieulafoy病患者的相應(yīng)動(dòng)脈則為恒徑動(dòng)脈而不會(huì)形成毛細(xì)血管，甚至在黏膜下呈瘤樣擴(kuò)張，其上黏膜可受壓萎縮形成潰瘍，一旦動(dòng)脈壁壞死則導(dǎo)致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被認(rèn)為是一種罕見疾病，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，已確定該病實(shí)際發(fā)病率要遠(yuǎn)高于報(bào)道的1%～2%。最初發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病僅僅見于胃體小彎側(cè)，近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)其病灶可遍及全消化道如食管、小腸、結(jié)腸等，但絕大多數(shù)病灶仍局限于食管與胃連接部（小彎側(cè)）以下6 cm范圍內(nèi)[4]。

Dieulafoy病的特征是起病隱匿、發(fā)病急、病變小、部位特殊、出血量大，急診胃鏡檢查是主要診斷方法，鏡下表現(xiàn)有以下幾種：胃小潰瘍伴噴射狀出血；胃黏膜淺表凹陷處有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏動(dòng)性出血的小動(dòng)脈；胃腔內(nèi)血液全有全無征[5]。該研究中有30例患者首次急診胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管殘端及噴射性出血；5例經(jīng)急診胃鏡檢查并沖洗血凝塊后確診；有5例首次胃鏡檢查時(shí)出血已停止因合并有潰瘍而漏診，后再次出血復(fù)查胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶確診。因而為減少漏診應(yīng)于出血期行胃鏡檢查，如未發(fā)現(xiàn)常見胃內(nèi)出血病灶（如消化性潰瘍或食管胃底靜脈曲張）則可倒鏡觀察胃底，尤其須留意胃黏膜皺襞內(nèi)的隱匿病變。

Dieulafoy病的治療方法有外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，過去曾認(rèn)為Dieulafoy病只能外科手術(shù)。該院早期對(duì)Dieulafoy病內(nèi)鏡確診后均行外科手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，認(rèn)為是治療胃Dieulafoy病的有效方法。隨內(nèi)鏡技巧的熟練掌握，該院近3年來采用內(nèi)鏡下止血治療也取得較佳療效，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[6]。該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，采用1：10 000腎上腺素局部噴灑+止血夾治療，止血成功15例，4例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組24例，其中4例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功23例，死亡1例。兩組比較外科手術(shù)組成功率更高，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)效果相差不大。但內(nèi)鏡治療組保留了胃的正常結(jié)果和功能，對(duì)患者的生活質(zhì)量無不良影響，且從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看也更優(yōu)異。不可否認(rèn)，該研究中內(nèi)鏡下止血夾治療存在一定失敗率，盡管通過及時(shí)手術(shù)治療成功止血，但內(nèi)鏡下治療的局限性仍不能忽視。內(nèi)鏡下金屬夾止血要求操作者內(nèi)鏡操作嫻熟，并且如果病變?cè)谇芯€位時(shí)常不易夾閉止血或夾閉不牢固，當(dāng)病變部位存在纖維化時(shí)也不宜使用金屬夾止血，且內(nèi)鏡下治療無法徹底解決恒徑動(dòng)脈及其周圍血供的問題，故理論上來說存在復(fù)發(fā)可能性[7]。王忱等總結(jié)了19例杜氏病的診斷與救治的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃鏡下止血成功率是84.2%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率是15.8%，他們認(rèn)為內(nèi)鏡下治療是首選方法，治療失敗時(shí)可在胃鏡和鈦夾定位下及時(shí)行外科手術(shù)切除[8]。賈愛國(guó)對(duì)34例Dieulafoy病患者分別采用胃鏡下鈦夾止血及硬化劑注射止血，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效差異均無顯著性[3]。此二位研究結(jié)論與該研究一致，因而該研究認(rèn)為內(nèi)鏡下治療方法多樣，療效肯定且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與外科手術(shù)比較止血成功率接近，可依據(jù)各級(jí)醫(yī)院及術(shù)者的內(nèi)鏡設(shè)備及熟練程度選擇，可首選內(nèi)鏡下止血治療，外科手術(shù)治療宜作為候選方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lidia Ciobanu， Oliviu Pascu， Brindusa Diaconu， et al. Bleeding Dieulafoy's-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）：4823.

[2] 趙德娥，張輝，苗濤，等.Dieulafoy病34例臨床及內(nèi)鏡下診治分析[J]..臨床急診雜志，2013，14（6）：256.

[3] 賈愛國(guó).胃鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病變出血的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（ 13） ：1034.

[4] 吳冬寒.上消化道Dieulafoy病的診斷與治療[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（1） ： 98.

[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy's lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）：3505-3507.

[6] 易靜，孫輝，劉琴，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病的臨床分析[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2） ：62.

[7] 張廣壇，張學(xué)東.胃Dieulafoy病的診斷與治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（2）：197.

[8] 王忱，王娟，侯學(xué)忠，等.胃黏膜下恒徑小動(dòng)脈大出血的診斷治療分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（6） ：613.

（收稿日期：2014-03-17）endprint

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療杜氏病（Dieulafoy?。┑寞熜Р町悺７椒?回顧性分析在該院住院的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，根據(jù)方法不同分為胃鏡治療組和外科手術(shù)組，比較兩種方法的成功率及死亡率。結(jié)果 內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。內(nèi)鏡下止血治療成功率低于外科手術(shù)組，死亡率高于外科手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 急診胃鏡下止血治療是 Dieulafoy病的首選，外科手術(shù)可作為候選方案。

[關(guān)鍵詞] Dieulafoy?。?電子纖維胃鏡；胃鏡下治療

[中圖分類號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）-0096-02

杜氏病是導(dǎo)致上消化道大出血的一種少見病，病灶隱匿，臨床上不易識(shí)別，急診胃鏡和手術(shù)探查也易出現(xiàn)漏診而發(fā)生再出血甚至死亡[1]。為探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療Dieulafoy病的療效差異，該研究回顧性分析2007年1月—2013年12月該院收治的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均于入院后24 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診，共40例，男32例， 女8例，男：女= 4：1，年齡28～76歲， 平均52歲。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)嘔血或和便血，入院時(shí)伴失血性休克 36例。根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡下治療組與外科手術(shù)治療組，各20例。內(nèi)鏡治療組男17例， 女3例，年齡27～75歲，平均年齡（43.1±12.8）歲，嘔血12例，便血8例；外科手術(shù)治療組男15例， 女5例，年齡29～74歲，平均年齡（41.8±13.3）歲，嘔血11例，便血9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一項(xiàng)：①來源于正常粘膜或微小粘膜缺損的動(dòng)脈噴射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺損中可見血管殘端，且伴或不伴活動(dòng)性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺損中附著點(diǎn)狀的新鮮血凝塊[2]。

1.3 治療

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，在咽部麻醉下采用1：10 000腎上腺素局部噴灑出血點(diǎn)，然后盡量暴露出血部位，在視野清晰情況下采用止血夾鉗夾血管殘端止血治療，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下畢2式胃大部切除術(shù)15例，近端切除術(shù)2例，病灶局部切除術(shù)4例。 定義治療后術(shù)中觀察無活動(dòng)性出血，術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平平穩(wěn)或逐步增長(zhǎng)為止血成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。兩組對(duì)比，χ2= 0.68，P >0.05。見表1。

3 討論

Dieulafoy病又稱杜氏病，自1984年命名以來學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為該病實(shí)質(zhì)上是消化道先天性血管畸形和走行異常。通常動(dòng)脈進(jìn)入黏膜下會(huì)逐漸變細(xì)并最終形成毛細(xì)血管，而Dieulafoy病患者的相應(yīng)動(dòng)脈則為恒徑動(dòng)脈而不會(huì)形成毛細(xì)血管，甚至在黏膜下呈瘤樣擴(kuò)張，其上黏膜可受壓萎縮形成潰瘍，一旦動(dòng)脈壁壞死則導(dǎo)致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被認(rèn)為是一種罕見疾病，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，已確定該病實(shí)際發(fā)病率要遠(yuǎn)高于報(bào)道的1%～2%。最初發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病僅僅見于胃體小彎側(cè)，近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)其病灶可遍及全消化道如食管、小腸、結(jié)腸等，但絕大多數(shù)病灶仍局限于食管與胃連接部（小彎側(cè)）以下6 cm范圍內(nèi)[4]。

Dieulafoy病的特征是起病隱匿、發(fā)病急、病變小、部位特殊、出血量大，急診胃鏡檢查是主要診斷方法，鏡下表現(xiàn)有以下幾種：胃小潰瘍伴噴射狀出血；胃黏膜淺表凹陷處有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏動(dòng)性出血的小動(dòng)脈；胃腔內(nèi)血液全有全無征[5]。該研究中有30例患者首次急診胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管殘端及噴射性出血；5例經(jīng)急診胃鏡檢查并沖洗血凝塊后確診；有5例首次胃鏡檢查時(shí)出血已停止因合并有潰瘍而漏診，后再次出血復(fù)查胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶確診。因而為減少漏診應(yīng)于出血期行胃鏡檢查，如未發(fā)現(xiàn)常見胃內(nèi)出血病灶（如消化性潰瘍或食管胃底靜脈曲張）則可倒鏡觀察胃底，尤其須留意胃黏膜皺襞內(nèi)的隱匿病變。

Dieulafoy病的治療方法有外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，過去曾認(rèn)為Dieulafoy病只能外科手術(shù)。該院早期對(duì)Dieulafoy病內(nèi)鏡確診后均行外科手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，認(rèn)為是治療胃Dieulafoy病的有效方法。隨內(nèi)鏡技巧的熟練掌握，該院近3年來采用內(nèi)鏡下止血治療也取得較佳療效，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[6]。該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，采用1：10 000腎上腺素局部噴灑+止血夾治療，止血成功15例，4例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組24例，其中4例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功23例，死亡1例。兩組比較外科手術(shù)組成功率更高，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)效果相差不大。但內(nèi)鏡治療組保留了胃的正常結(jié)果和功能，對(duì)患者的生活質(zhì)量無不良影響，且從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看也更優(yōu)異。不可否認(rèn)，該研究中內(nèi)鏡下止血夾治療存在一定失敗率，盡管通過及時(shí)手術(shù)治療成功止血，但內(nèi)鏡下治療的局限性仍不能忽視。內(nèi)鏡下金屬夾止血要求操作者內(nèi)鏡操作嫻熟，并且如果病變?cè)谇芯€位時(shí)常不易夾閉止血或夾閉不牢固，當(dāng)病變部位存在纖維化時(shí)也不宜使用金屬夾止血，且內(nèi)鏡下治療無法徹底解決恒徑動(dòng)脈及其周圍血供的問題，故理論上來說存在復(fù)發(fā)可能性[7]。王忱等總結(jié)了19例杜氏病的診斷與救治的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃鏡下止血成功率是84.2%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率是15.8%，他們認(rèn)為內(nèi)鏡下治療是首選方法，治療失敗時(shí)可在胃鏡和鈦夾定位下及時(shí)行外科手術(shù)切除[8]。賈愛國(guó)對(duì)34例Dieulafoy病患者分別采用胃鏡下鈦夾止血及硬化劑注射止血，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效差異均無顯著性[3]。此二位研究結(jié)論與該研究一致，因而該研究認(rèn)為內(nèi)鏡下治療方法多樣，療效肯定且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與外科手術(shù)比較止血成功率接近，可依據(jù)各級(jí)醫(yī)院及術(shù)者的內(nèi)鏡設(shè)備及熟練程度選擇，可首選內(nèi)鏡下止血治療，外科手術(shù)治療宜作為候選方案。

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（收稿日期：2014-03-17）endprint