瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在胸、腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用

甘務(wù)瓊 唐培佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

胸、腹主動(dòng)脈瘤是一種主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，動(dòng)脈瘤一旦破裂大出血，死亡率可高達(dá)50%以上[1]。胸、腹主動(dòng)脈瘤患者如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，將有36%～72%死于發(fā)病后48 h內(nèi)，62% ～91%死于發(fā)病后1周內(nèi)[2]。主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科開(kāi)放手術(shù)，但創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，尤其對(duì)于高齡及合并其他系統(tǒng)疾病的高危患者。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)用生物材料的發(fā)展，胸、腹主動(dòng)脈瘤的治療采用人造血管復(fù)合體移植物(stent-graft complex，SG)經(jīng)數(shù)字減影血管造影行腔內(nèi)血管隔絕術(shù)(endovas-cular graft exclusion，EVGE)有了長(zhǎng)足發(fā)展。我院采用氣管內(nèi)插管麻醉瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性低血壓為48例胸、腹主動(dòng)脈瘤患者施行EVGE，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年5月至2013年5月在氣管內(nèi)插管全身麻醉控制性低血壓下行胸、腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者48例，其中男32例，女16例，年齡48～72歲，體重54～68 kg，胸主動(dòng)脈夾層瘤17例，腹主動(dòng)脈瘤31例。合并高血壓39例、冠心病19例、糖尿病16例，術(shù)前均積極給予降血壓、降血糖、擴(kuò)張冠脈等治療。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食8 h以上，術(shù)前30 min給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg肌肉注射。入室后常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) BP、HR、CVP、ECG 和 SpO2，開(kāi)放外周靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉液 250～300 mL，6%羥乙基淀粉250～300 mL。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管及中心靜脈穿刺置管，連接監(jiān)護(hù)儀及壓力傳感器，持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄SBP、DBP、MAP、HR和 CVP。麻 醉 誘 導(dǎo) 用 咪 達(dá) 唑 侖0.05 ～0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5 ～ 2.0 mg/kg，芬太尼4 ～5 μg/kg，瑞芬太尼 0.1 μg/min 持續(xù)泵注及阿曲庫(kù)銨0.5～1 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持:微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～8 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.2 ～0.3 μg·kg－1·min－1，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg維持肌松。

1.3 控制性低血壓 麻醉誘導(dǎo)后至放置覆膜支架前通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速率(劑量)將患者SBP或MAP調(diào)控低于基礎(chǔ)血壓水平的10% ～15%，或 SBP值在100～110 mmHg。放置覆膜支架操作前將瑞芬太尼輸注劑量每次遞增 0.1 μg·kg－1·min－1，使患者 SBP 控制低于基礎(chǔ)值20% ～30%水平或降至90～100 mmHg或MAP降至65～70 mmHg，然后用微量泵輸注硝酸甘油0.2 ～ 1.0 μg · kg－1· min－1，調(diào) 控 SBP 降 至80～90 mmHg或 MAP 60 ～65 mmHg，待血壓穩(wěn)定2～3 min后置入支架。放置支架完成后，先停止泵注硝酸甘油，再將瑞芬太尼輸注速率減慢，每次遞減0.1 μg/min，使血壓慢慢回升至接近基礎(chǔ)值水平，同時(shí)維持滿意的麻醉鎮(zhèn)痛。如血壓回升不理想，給予6%HES 200～300 mL快速輸入。必要時(shí)給予去氧腎上腺素 20 ～50 μg/次，靜脈緩慢注射。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP和ECG，記錄麻醉誘導(dǎo)后降壓前即刻(T1)、術(shù)中降壓后30 min(T2)、釋放支架時(shí)(T3)和手術(shù)結(jié)束后10 min(T4)的SBP、MAP和HR;記錄術(shù)中輸液量、尿量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例麻醉效果滿意，均成功放置覆膜支架，血流動(dòng)力學(xué)變化 T2、T3與T1、T4比較 SBP、MAP、HR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T1與 T4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。手術(shù)時(shí)間90～220 min，放置支架操作完成時(shí)間18.5±5.8(14～26)min，低血壓時(shí)間(19.6 ±6.1)(15 ～28)min。最低 SBP(85.6 ±5.4)mmHg，MAP(60.5 ±4.8)mmHg，最低 HR(65.6 ±6.4)次/分，CVP(8.6 ± 3.2)cmH2O，尿 量 (240.6 ± 62.5)(184～325)mL，總輸液量為(1 428.6 ± 220.5)(1 250～1 650)mL。全部患者無(wú)麻醉并發(fā)癥。

表1 不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 (±s)

表1 不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 (±s)

SBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min)T1 125 ±6.5 95 ±5.1 79 ±8.1 T2 105 ±7.8 71 ±4.3 70 ±6.2 T3 87.3 ±6.1 60.5 ±4.8 65.5 ±6.5 T4 120 ±8.2 96 ±3.2 80 ±3.1

3 討論

胸、腹主動(dòng)脈瘤患者多數(shù)病情危急，常合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。手術(shù)麻醉的關(guān)鍵是維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，避免血壓升高和心率加快。由于全身麻醉能確保有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，消除患者緊張情緒和有利于控制性降壓，故多主張選擇全身麻醉[3]。本組患者均采用氣管內(nèi)插管丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉。瑞芬太尼為一種超短效u阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，主要通過(guò)血液和組織中非特異酯酶水解代謝，長(zhǎng)時(shí)間輸注不會(huì)引起體內(nèi)蓄積，能抑制麻醉手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)，尤其是老年、小兒和心血管大手術(shù)[4]。根據(jù)臨床需要通過(guò)調(diào)節(jié)輸注速率(劑量)，可引起輕度至中度低血壓和心率減慢，可應(yīng)用于特殊手術(shù)時(shí)控制性降壓[5]。瑞芬太尼通過(guò)抑制心肌降低心收縮力及心排血量，從而降低心率及血壓。但阿片類藥對(duì)冠狀血管的舒縮或心肌代謝無(wú)明顯抑制作用，不發(fā)生心肌竊血現(xiàn)象[6]。應(yīng)用于胸、腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)可起到有效鎮(zhèn)痛和控制性降壓及降低心率的作用。本組患者麻醉誘導(dǎo)平順，術(shù)中安靜，無(wú)咳嗽、吞咽、體動(dòng)和自主呼吸反射，控制血壓滿意，無(wú)高血壓及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，均順利完成手術(shù)及放置覆膜支架操作。

胸、腹主動(dòng)脈瘤患者常合并高血壓，而且瘤體內(nèi)壓力升高，瘤壁組織脆弱，隨時(shí)有破裂大出血的可能。因此麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中應(yīng)避免出現(xiàn)高血壓，血壓宜控制在正常偏低水平，本組患者在麻醉誘導(dǎo)和放置支架之前階段通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速率可使患者血壓控制低于基礎(chǔ)值20% ～30%水平或?qū)BP控制在100～110 mmHg，MAP 70～80 mmHg。放置支架操作過(guò)程中為避免主動(dòng)脈搏動(dòng)性血流對(duì)支架釋放的影響，釋放支架時(shí)除需維持適宜的麻醉深度外，還需有效地控制血壓，維持輕度至中度低血壓水平，以使動(dòng)脈瘤頸部的內(nèi)撐與主動(dòng)脈壁完全敷貼，減少SG移位和避免因SG移位引起動(dòng)脈瘤內(nèi)漏或因其封閉了部分肋間動(dòng)脈導(dǎo)致影響脊髓血供造成截癱[7]。為了避免大劑量瑞芬太尼對(duì)心肌的抑制，在放置覆膜支架操作前，先將瑞芬太尼輸注稍加快，使患者血壓降至接近目標(biāo)血壓水平，如以 0.6 μg·kg－1·min－1仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓則以硝酸甘油微泵輸注，硝酸甘油初始量為 0.2 μg· kg－1· min－1，每隔 1 min 遞 增0.1 μg·kg－1·min－1，直至達(dá)到目標(biāo)血壓。我們觀察到，在瑞芬太尼持續(xù)輸注的基礎(chǔ)上，僅以硝酸甘油0.2 ～0.5 μg·kg－1·min－1即 可 控 制 患 者 的 SBP 在80～90 mmHg或MAP在55～65 mmHg水平，動(dòng)脈瘤血管壁張力明顯減低，沒(méi)有發(fā)生SG移位。

雖然腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)中出血少，但術(shù)中存在動(dòng)脈瘤破裂大出血的可能，術(shù)前行中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及術(shù)前備血是必要的，血壓降低時(shí)，內(nèi)臟血流特別是肝、腎血流往往會(huì)減少以維持重要臟器的血流供應(yīng)。適量輸注晶體液和人工膠體擴(kuò)張血容量可提高心、腦、肝、腎等重要器官的血流灌注。尿量是反映腎功能的重要指標(biāo)，本研究中CVP、尿量均在正常值范圍，均不需輸血。我們注意到控制性降壓引起低灌注產(chǎn)生的抑制血管和心肌的代謝物質(zhì)(如乳酸)會(huì)大量釋放出來(lái)，定時(shí)采集血樣監(jiān)測(cè)血?dú)?、血鉀、血鈣、紅細(xì)胞壓積是必要的。胸、腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥以心、肺疾病居多，術(shù)前應(yīng)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行充分的評(píng)估，加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，術(shù)后進(jìn)行積極有效的對(duì)癥支持治療和監(jiān)護(hù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

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