宮腔鏡輔助下經腹腔鏡切除剖宮產子宮切口憩室5例分析

植枝福 蔣曉莉 莫小亮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院計劃生育科，南寧市 530021)

隨著剖宮產率的增高，剖宮產術后子宮切口相關并發(fā)癥也逐漸增多。剖宮產術后子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的后遺改變，臨床表現(xiàn)為經期延長、陰道流血淋漓不盡及憩室妊娠等。目前尚未形成統(tǒng)一的治療方案，有藥物保守治療及手術治療，手術方式因手術設備與術者經驗而定，各種手術方式的安全性與有效性需要不斷地進行總結。我院計劃生育病區(qū)2010年1月至2012年8月對5例經藥物治療無效的剖宮產子宮切口憩室患者進行宮腔鏡輔助下經腹腔鏡切除子宮切口憩室手術，效果滿意，現(xiàn)總結手術情況及術后恢復情況，探討此術式的安全性與有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例剖宮產子宮切口憩室患者，年齡31～38歲，均有剖宮產史，2例剖宮產1次，3例剖宮產2次。5例患者剖宮產手術前月經周期規(guī)律，月經周期28～33 d，經期天數(shù)3～7 d。臨床表現(xiàn)為剖宮產術后出現(xiàn)經期延長、陰道流血淋漓不盡，經期天數(shù)11～15 d不等，癥狀持續(xù)時間10～17個月不等，月經周期無改變，2例伴有不同程度的盆腔痛。本組病中3例有2次剖宮產史，均在末次剖宮產后出現(xiàn)臨床癥狀，5例患者出現(xiàn)臨床癥狀時間距離剖宮產術后6～12個月不等。5例患者行盆腔檢查、婦科內分泌檢查正常，連續(xù)采用中藥、女性激素治療后臨床癥狀無明顯改善。具體情況見表1。

表1 5例剖宮產子宮切口憩室患者基本情況

1.2 輔助檢查 5例剖宮產子宮切口憩室患者均在我院門診行陰道三維超聲檢查，結果提示子宮前壁下段剖宮產切口處憩室形成，具體大小見表1。2例患者在外院行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見近宮頸內口處上方擴大并呈穹窿狀改變，頂部凸向子宮漿膜層，憩室內膜生長不良，可見血管增生或出血點。

1.3 手術方法 手術選擇在月經干凈后1周內進行。手術均采用全身麻醉，腹腔鏡氣腹壓力取13 mmHg。于左右下腹部穿刺形成共3個操作孔，術者側取2個操作孔。腹腔鏡下用單極電凝打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至近陰道前穹窿處，充分暴露子宮峽部。通過宮腔鏡檢查了解剖宮產術后子宮切口憩室的位置及范圍，宮腔鏡鏡體固定于憩室邊緣并向前頂起，腹腔鏡下通過透光試驗及宮腔鏡鏡體指引，用雙極電凝在憩室邊緣電凝形成預切線，取出宮腔鏡，用單極電凝在子宮擴條的輔助下經腹腔鏡切除憩室。腹腔鏡下用吸收線連續(xù)縫合子宮切口肌層，再次連續(xù)褥式縫合一層加固。再次置入宮腔鏡檢查，憩室消失，腹腔鏡下透光不明顯。連續(xù)縫合關閉膀胱反折腹膜，關腹，結束手術。

1.4 術后隨訪 患者手術后每個月經周期隨訪一次，了解月經周期、經期天數(shù)及其他術后不適表現(xiàn)。術后3月均行三維陰超檢查了解子宮切口恢復情況，隨訪時間為術后1年。

2 結果

手術均在宮腹腔鏡下順利完成，無中轉開腹病例，無手術并發(fā)癥，手術時間72～123 min，手術出血量50～100 mL，住院天數(shù)5～7 d，切除組織病理檢查結果均為子宮瘢痕組織。手術后第1個月隨訪，經期明顯縮短，2例第1個月恢復正常，3例第2個月恢復正常，術后隨訪1年內未見復發(fā)。2例患者盆腔痛，術后2個月緩解，術后3月復查三維陰超提示憩室消失。手術及術后隨訪情況見表2。

表2 手術及術后隨訪情況

3 討論

剖宮產率在我國高達50%，隨著剖宮產數(shù)量的增多，剖宮產子宮切口憩室疾病也不斷增多。剖宮產子宮切口憩室的形成原因為子宮傷口愈合不良導致子宮下段薄弱，使子宮內膜及肌層呈疝狀向外突出而形成子宮切口瘢痕處憩室。其與剖宮產次數(shù)增多、子宮切口感染、子宮切口縫合技術等有關。黃衛(wèi)民等[1]認為患者胎膜早破時間長、陰道檢查次數(shù)多是剖宮產術后子宮切口感染的危險因素。剖宮產子宮切口憩室周圍肌組織與子宮肌層收縮不協(xié)調，致使憩室內積血并于月經后淋漓排出，同時出現(xiàn)下腹痛等不適癥狀。剖宮產子宮切口憩室的存在引起包括異常陰道流血、盆腔痛等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)不孕、剖宮產瘢痕妊娠等臨床疾病。我院收治的5例剖宮產子宮切口憩室手術患者臨床表現(xiàn)主要為經期延長、陰道流血淋漓不盡，2例伴有不同程度盆腔痛，嚴重影響了患者的生活。剖宮產子宮切口憩室的存在增加了一些婦科操作如診刮、放取環(huán)、宮腔鏡手術的難度及風險，所以該疾病越來越引起臨床醫(yī)師的重視。

在剖宮產子宮切口憩室的診斷中，臨床上常用的輔助檢查有超聲檢查與宮腔鏡檢查。超聲檢查為無創(chuàng)檢查，可重復進行，超聲檢查子宮切口憩室的最佳時間是經期或在陰道不正常流血時，此時憩室積存的血液可清楚顯示[2]。三維超聲的準確性更高，通過運用三維冠狀成像技術，可以顯示切口憩室的聲學圖像，尤其對診斷早期局部憩室積液導致的血液循環(huán)不暢、炎性滲出引發(fā)的切口憩室愈合不良、局部組織水腫等提供可靠依據(jù)[3]。宮腔鏡檢查可以直接明確診斷，同時也可以了解有無宮腔病變存在。宮腔鏡下可見近子宮內口處呈拱形穹窿樣向子宮漿膜凸起，可以清晰檢查憩室局部有無血管增生及積血情況，檢查后可同時行宮腔內膜取樣行病理檢查確診宮腔病變。我院5例剖宮產子宮切口憩室手術患者均在我院行陰道三維超聲檢查，提示子宮前壁下段剖宮產切口處憩室形成。術中行宮腔鏡檢查見近宮頸內口處上方擴大呈穹窿狀改變、頂部凸向子宮漿膜層，憩室內膜生長不良，可見血管增生或出血點。通過宮腔鏡檢查可以明確診斷，同時可以通過宮腔鏡對憩室范圍作出準確定位。

目前對剖宮產子宮切口憩室的治療包括采用女性激素保守治療與手術治療，對藥物治療無效患者，一般采用手術治療。目前尚無統(tǒng)一的手術指證。Donnez等[4]提出憩室深度大于子宮肌壁厚度的80%或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5 mm為手術治療指征。本組病例以藥物治療無效作為手術治療依據(jù)。手術方式有經陰道憩室切除術、經宮腔鏡治療憩室、經腹腔鏡切除憩室等[5，6]。手術方式的選擇應據(jù)患者的個體化及醫(yī)療單位設備與術者手術技能而定。本組病例患者藥物治療無效后采用宮腔鏡輔助下經腹腔鏡切除剖宮產子宮切口憩室，術中可以在腹腔鏡下通過宮腔鏡的指引準確找到憩室的部位及范圍，腹腔鏡下準確切除及縫合憩室組織，術后通過再次宮腔鏡檢查判斷手術效果。宮腹腔鏡聯(lián)合手術能完整切除剖宮產子宮切口的憩室組織，避免對周圍組織產生損傷。本組病例術后癥狀改善明顯，復查三維超聲提示憩室消失。此手術方式治療剖宮產子宮切口憩室安全有效，但醫(yī)療單位需要具備宮腹腔鏡設備，術者需具有豐富的宮腔鏡檢查技術及嫻熟的腹腔鏡下縫合技術。

綜上所述，隨著剖宮產率的升高，剖宮產子宮切口憩室疾病隨之增加，臨床醫(yī)師對該疾病的認識也不斷深入。對于臨床癥狀明顯的患者，如藥物保守治療無效可以通過手術切除憩室。宮腔鏡輔助下經腹腔鏡切除剖宮產子宮切口憩室手術安全有效，可以準確切除剖宮產子宮切口憩室，值得在臨床中推廣使用。

[1]黃衛(wèi)民，黃冠新，廖 丹，等.剖宮產術后切口感染的相關因素分析[J].廣西醫(yī)學，2013，35(8):995 －996.

[2]吳鐘瑜，李慧東，張 蕾.剖宮產術后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷[J].中華婦產科雜志，2008，43(6):452－453.

[3]楊麗曼，吳青青.經陰道三維超聲對剖宮產術后子宮切口憩室的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(26):22－24.

[4]Donnez O，Jadoul P，Squifilet J，et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section[J].Fetil Steril，2008，89(4):974 －980.

[5]丁勇利，文 斌.宮腔鏡指引下經陰道子宮疤痕憩室切除縫合術在子宮疤痕憩室治療中的作用[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23(4):426 －427.

[6]郭銀樹，段 華，張 穎，等.宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的作用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):1019 －1021.