超聲在乳腺腫塊麥默通微創(chuàng)手術中的應用

姜郁+王躍濤+張奕民+李海志

【摘 要】目的：探討超聲在乳腺腫塊麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術診療過程中的應用價值。方法：對443例1364個乳腺腫塊患者行超聲引導下的麥默通微創(chuàng)旋切術，術前進行超聲篩選檢查，將BI-RADS分級2類和3類的腫塊且有意愿進行微創(chuàng)手術的患者作為本研究對象，整個手術過程均由超聲引導下進行，術后患者超聲隨訪3個月及半年，以觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：1364個乳腺腫塊再病理診斷1353個為良性，1個為良性合并不典型增生，10個為惡性：包括8個浸潤性導管癌，1個導管內(nèi)癌，一個部分脂肪肉瘤；術中超聲發(fā)現(xiàn)局部出血11例，術后血腫42例，殘留及復發(fā)灶2例。結論：彩色多普勒超聲在乳腺腫塊麥默通微創(chuàng)旋切診療過程中具有術前病灶篩選、術中引導麻醉及定位、術后復查隨訪的重要作用。

【關鍵詞】超聲；乳腺腫塊；微創(chuàng)；麥默通

隨著超聲高頻技術的不斷發(fā)展，女性乳腺腫塊的檢出率也越來越高，其中良性病變占了大多數(shù)。乳腺良性腫塊傳統(tǒng)的治療方法是手術切除，創(chuàng)傷較大、易在皮膚表面留下永久疤痕，且對于位置較深的腫塊，雙乳多發(fā)的腫塊不易找到合適的切口，因此隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，乳腺良性腫塊的微創(chuàng)切除治療越來越受到臨床和患者的關注。麥默通 [1]微創(chuàng)旋切系統(tǒng)自1994年問世以來，逐漸應用與乳腺良性腫塊的微創(chuàng)旋切治療，且取得了較好的效果。該系統(tǒng)術前定位目前常用的方法有：超聲、鉬靶和MRI，其中以超聲在我國國內(nèi)最為普及。

1 資料與方法

研究對象，回顧性分析2011年01月至2013年12月在我科行超聲檢查發(fā)現(xiàn)有乳腺腫塊的443例女性患者的1364個乳腺腫塊進行麥默通微創(chuàng)旋切術治療。患者年齡在13-77歲之間，平均年齡為（34±10.1）歲 ，腫塊的最大直徑（D）30mm，最小直徑3mm，依據(jù)病灶最大直徑分3組：D≤1cm的腫塊573個，1cm2cm的腫塊135 個。

2 設備

超聲檢查使用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-12MHz，該儀器配有二維超聲、彩色多普勒等常規(guī)乳腺檢查模式。 微創(chuàng)旋切設備采用美國強生公司的 Mammotom乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM#23/C型，由8G旋切刀真空抽吸泵、控器及相關軟件等組成。

3 方法

3.1 超聲篩選

患者取仰臥位，充分暴露乳腺，用直接接觸法全面掃查乳腺。探及腫塊后，記錄腫塊的大小、位置、形態(tài)、生長方向、內(nèi)部回聲、后方回聲變化、邊界、有無鈣化灶及鈣化灶形態(tài)；彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周圍的血流信號分布情況，若有動脈血供測量其PSV值和RI值，綜合超聲檢查情況，參照美國放射協(xié)會制定的乳腺影像學報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BI-RADS）分級標準對病灶進行分級診斷。將BI-RADS2-3級且最大直徑小于3cm的腫塊歸為本組研究治療對象。

3.2 微創(chuàng)手術

微創(chuàng)手術過程中，采用超聲定位麻醉和旋切部位，研究超聲在術中引導的操作技巧

3.3 病理檢查及術后隨訪

所有切除組織均行病理檢查，將病理結果與超聲結果相對照，術后患者24-48小時、3個月、6個月內(nèi)各行一次超聲隨訪。

4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 腫塊病理結果

如表1所示。

其他良性病變：輕度不典型增生4例，良性分葉狀腫瘤2例，漿液性乳腺炎2例，443例病人共1364個腫塊病理顯示良性病例為1353個，占99.19%，惡性病例占0.81%。所以惡性病例均擇日選擇開放手術治療。

所有腫塊治療過程均采用超聲引導的方式，術中超聲可以清晰的顯示腫塊、旋切刀位置及旋切過程中的局部出血情況。由于旋切刀與乳腺組織的聲阻抗差及反復取置旋切刀，有時可在局部看到旋切刀后方聲影及氣體強回聲。

操作結果見表2 。

所有病灶切除皆適用8G旋切刀，1364個病灶依據(jù)其最大徑（D）分為3組，評價每組旋切次數(shù)：D≤1cm（573個）：平均旋切次數(shù)為（6±3）次；1cm2cm組（135個）：平均旋切次數(shù)為（38±21）次，各組旋切次數(shù)差異顯著（P<0.01）。

操作術中及術后并發(fā)癥及殘留復發(fā)情況見表3。

6 討論

6.1 超聲檢查在乳腺腫塊術前篩選中的作用

本組病例對擬行微創(chuàng)旋切治療的乳腺腫塊術前均經(jīng)超聲診斷篩選，根據(jù)二維超聲征象和彩色多普勒超聲特征再根據(jù)BI-RADS分類標準對病灶進行診斷分類。將BI-RADS2和3類的病灶歸為旋切治療的對象。本組研究中，超聲直接診斷為BI-RADS 2和3類并行微創(chuàng)旋切術的病灶1364例，病理結果良性1353例，余11例為惡性，超聲對術前良性病灶篩選的符合率為99.19%。因本組研究主要針對良性病灶，部分超聲診斷為BI-RADS4級及以上的病灶，未選中該微創(chuàng)旋切治療，故無法準確測試本組病例超聲診斷良性病灶的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率。從國內(nèi)外的一些研究數(shù)據(jù)及本組研究術前良性病灶的超聲篩查結果來看，超聲檢查作為旋切治療病灶的術前篩查手段，是一種簡便、有效、經(jīng)濟的方法。

6.2 超聲引導方式在麥默通微創(chuàng)旋切術中的優(yōu)勢

穿刺活檢引導常用方法有徒手引導、鉬靶引導、MRI引導和超聲引導。前三者在患者舒適度、操作時間、經(jīng)濟方面，皆不如超聲引導。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，高頻超聲對腫塊內(nèi)微鈣化的識別也在不斷提高，本研究結果顯示超聲準確引導、實時監(jiān)視、操作方便，每例結果均有病理結果，不僅使本技術以活檢的方式起到了治療的作用，并成為微創(chuàng)旋切術的主要引導方式。

在微創(chuàng)旋切術進行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當切割前對病灶周圍進行局麻時，針頭顯示為雙線樣強回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當切割刀置入病灶側(cè)方進行切割時，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時無法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當切割刀向正下方切割時，會因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當局部有出血時，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無回聲區(qū)，出血量小時，旋切系統(tǒng)會在切割病灶時一并負壓吸出，當出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時，應用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時提示術者停止操作。

超聲能夠多切面實時觀察腫塊，便于術前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準確測量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準確測量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術后復查隨訪中的作用

本組病例術后24h，3-6個月進行隨訪，根據(jù)治療效果及術后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應的超聲表現(xiàn)。文獻報道，麥默通微創(chuàng)旋切術后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無回聲區(qū)及病灶殘留征象，當局部形成血腫時，因出血量的不同，會在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無回聲區(qū)，部分無回聲區(qū)內(nèi)尚可見點狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長期隨訪后，無回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進行超聲引導下抽吸，當病灶有殘留時，超聲會探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會有無回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗的累積和對于術中出現(xiàn)的及時適當處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術后隨訪的必要性和重要性。

7 結論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術診療過程中具有術前篩查、術中正確引導、術后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導下核芯針穿刺活檢術在診斷乳腺病變中的應用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（3）.endprint

在微創(chuàng)旋切術進行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當切割前對病灶周圍進行局麻時，針頭顯示為雙線樣強回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當切割刀置入病灶側(cè)方進行切割時，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時無法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當切割刀向正下方切割時，會因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當局部有出血時，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無回聲區(qū)，出血量小時，旋切系統(tǒng)會在切割病灶時一并負壓吸出，當出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時，應用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時提示術者停止操作。

超聲能夠多切面實時觀察腫塊，便于術前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準確測量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準確測量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術后復查隨訪中的作用

本組病例術后24h，3-6個月進行隨訪，根據(jù)治療效果及術后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應的超聲表現(xiàn)。文獻報道，麥默通微創(chuàng)旋切術后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無回聲區(qū)及病灶殘留征象，當局部形成血腫時，因出血量的不同，會在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無回聲區(qū)，部分無回聲區(qū)內(nèi)尚可見點狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長期隨訪后，無回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進行超聲引導下抽吸，當病灶有殘留時，超聲會探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會有無回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗的累積和對于術中出現(xiàn)的及時適當處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術后隨訪的必要性和重要性。

7 結論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術診療過程中具有術前篩查、術中正確引導、術后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導下核芯針穿刺活檢術在診斷乳腺病變中的應用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（3）.endprint

在微創(chuàng)旋切術進行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當切割前對病灶周圍進行局麻時，針頭顯示為雙線樣強回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當切割刀置入病灶側(cè)方進行切割時，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時無法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當切割刀向正下方切割時，會因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當局部有出血時，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無回聲區(qū)，出血量小時，旋切系統(tǒng)會在切割病灶時一并負壓吸出，當出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時，應用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時提示術者停止操作。

超聲能夠多切面實時觀察腫塊，便于術前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準確測量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準確測量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術后復查隨訪中的作用

本組病例術后24h，3-6個月進行隨訪，根據(jù)治療效果及術后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應的超聲表現(xiàn)。文獻報道，麥默通微創(chuàng)旋切術后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無回聲區(qū)及病灶殘留征象，當局部形成血腫時，因出血量的不同，會在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無回聲區(qū)，部分無回聲區(qū)內(nèi)尚可見點狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長期隨訪后，無回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進行超聲引導下抽吸，當病灶有殘留時，超聲會探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會有無回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗的累積和對于術中出現(xiàn)的及時適當處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術后隨訪的必要性和重要性。

7 結論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術診療過程中具有術前篩查、術中正確引導、術后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導下核芯針穿刺活檢術在診斷乳腺病變中的應用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（3）.endprint