糖尿病高血壓患者阿司匹林服藥現(xiàn)狀分析

王敬麗+高俊嶺+周晨+朱耀城+戴俊明+傅華

【摘要】 目的 描述和分析社區(qū)管理中的糖尿病和高血壓患者的阿司匹林的用藥現(xiàn)狀。方法 調查214例糖尿病患者、703例高血壓患者， 了解阿司匹林的用藥現(xiàn)狀。結果 214例糖尿病患者中阿司匹林規(guī)律足量用藥僅73例（34.1%）、703例高血壓患者中阿司匹林規(guī)律用藥83例（11.8%）， 151例高血壓早期腎臟損害患者中規(guī)律足量服用阿司匹林腸溶片僅42例（27.8%）， 與指南要求差距較大。糖尿病患者中有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的19.5%（P=0.001）。其他組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。151例高血壓早期腎臟損害患者中有無早發(fā)心血管家族史、是否吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是否達標、尿微量白蛋白是否正常、不同性別間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林規(guī)范服藥不理想， 要培訓全科醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容；做好患者的健康教育。

【關鍵詞】 糖尿??；高血壓；阿司匹林

Medication situation analysis of aspirin taken by diabetes mellitus and hypertension patients WANG Jing-li， GAO Jun-ling， ZHOU Chen， et al. Shanghai Baoshan District Dachang Community Health Service Center， Shanghai 200442， China

【Abstract】 Objective To describe and analyze the medication situation of aspirin taken by diabetes mellitus and hypertension patients in the community management. Methods The medication situation of aspirin were researched in 214 cases of diabetes mellitus and 703 cases of hypertension patients. Results The numbers of regular and adequate use of aspirin among 214 cases of diabetes mellitus were 73 cases （34.1%）， and those among 703 cases of hypertension were 83 cases （11.8%）. Only 42 cases （27.8%） among 151 cases of early hypertensive renal damage took regular and adequate use of aspirin enteric-coated tablets. These numbers had large gap with the guideline of drug use. The regular use rate of aspirin of the patients who had the family history of hypertension （42.3%） was obviously higher than that of those who had no family history of the disease （19.5%） （P=0.001）. There were no significant differences between the other groups （P>0.05）. Among the 151 cases of early hypertensive renal damage， the differences of family history of early cardiovascular disease， smoking， standard low density lipoprotein cholesterin， normal microalbuminuria， and use of aspirin between different genders were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The use of aspirin is not well in the community management of diabetes mellitus and hypertension. It is necessary for training doctors to follow prevention guideline of diabetes mellitus and hypertension， and to provide health education for patients.

【Key words】 Diabetes mellitus； Hypertension； Aspirin

阿司匹林已被推薦用于糖尿病和高血壓患者心血管事件的一級預防和二級預防[1， 2]。目前我國成人糖尿病患者總數(shù)達9240萬[3]。高血壓患病率18.8%， 患者達2億[4]。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略強調抗血小板治療的重要性， 并要求達標同時也強調高血壓患者服用阿司匹林的重要性。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施， 納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案。故本文對指南推出后社區(qū)管理中的糖尿病和高血壓患者的阿司匹林的用藥現(xiàn)狀進行描述和分析， 為糖尿病和高血壓綜合管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 糖尿病患者納入標準：年齡35～75歲且符合2010年中國糖尿病防治指南診斷標準；居住在本社區(qū)半年以上并且規(guī)范管理中；知情同意。排除標準：1型糖尿??；行動不便無法參加體檢和調查。高血壓患者納入標準：居住在本社區(qū)半年以上， 年齡35～75歲；有醫(yī)療記錄證實的高血壓患者（診斷標準按照《中國高血壓防治指南2010》）；知情同意。排除標準：糖尿?。恍袆硬槐銦o法參加體檢和調查。

1. 2 方法

1. 2. 1 所有患者在約定日來到調查中心， 由通過培訓的調查員進行問卷式調查， 內容包括人口學資料、既往病史和家族史、行為習慣等。體格檢查包括：身高、體重、血壓和腰圍臀圍。并留取血、尿標本檢測。

1. 2. 2 檢測指標 血糖、血脂等檢測指標：患者禁食12 h， 清晨采空腹靜脈血樣5 ml。血糖：己糖激酶法；血總膽固醇、甘油三酯：酶法；血高、低密度脂蛋白：選擇遮蔽均相法；糖化血紅蛋白：低壓液相法?；颊? d內無發(fā)熱， 12 h內無劇烈運動并禁食， 留取晨尿透射比濁法檢測尿微量白蛋白。儀器使用日立7080全自動生化分析儀， 試劑采用日本wako試劑。尿常規(guī)：試紙法， 尿中有白細胞和紅細胞的予復查， 儀器：上海泰益尿十項分析儀AX-4280， 試劑采用原裝配套試紙。

1. 3 診斷標準 依據(jù)2010年中國糖尿病防治指南， 糖尿病的診斷標準：空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機血糖≥11.1 mmol/L， 或正在服用降糖藥物者。高血壓：參照2010年中國高血壓防治指南。尿白蛋白的標準是：尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性<2.5， 女性<3.5或尿白蛋白排泄率<20 μg/min（30 mg/d）。在本調查中檢測晨尿的尿微量白蛋白排泄率， 以尿微量白蛋白<20 mg/L為正常， 微量白蛋白尿：20～300 mg/L。血清胱抑素C≥1.09 mg/L為升高。高血壓腎病早期損害：原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白陽性或者血清胱抑素C≥1.09 mg/L， 無原發(fā)性腎病和其他繼發(fā)性腎病的證據(jù)。

1. 4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計算機， 并經(jīng)過邏輯查錯和一致性檢驗。采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 一般資料 資料完整的糖尿病患者214例， 男84例， 女130例（男女比例為1：1.4）；年齡均超過40歲， 平均年齡（65.1±6.2）歲；在婚者198例（92.5%）；文化程度以初中為主82例（38.3%）；91%的患者人均收入3000元以下；約40%的患者病程在5年內；超重和肥胖患者達58.5%。資料完整的高血壓患者 703例， 男292例， 女411例（男女比例為1：1.4）， 平均年齡（60.2±8.3）歲；在婚者653例（92.9%）；初中及以上文化者566例（80.5%）；退休人員占74.5%；吸煙者129例（18.3%）；醫(yī)療費用報銷方式中醫(yī)療保險557例（79.2%）。

2. 2 214例糖尿病患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 214例有78例服用阿司匹林腸溶片， 占36.4%， 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（75～162 mg/d）患者73例， 占34.1%。不同組別服用阿司匹林的情況見表1：有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的（19.5%）（P=0.001）。余組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 3 高血壓患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 703例中104例服用阿司匹林腸溶片， 占14.8%， 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（75～162 mg/d）患者83例（11.8%）， 平均劑量（85.8±25.6）mg， 12例和9例分別服用25 mg和50 mg。151例高血壓早期腎臟損害患者有42例（27.8%）足量規(guī)律服用阿司匹林腸溶片， 平均劑量100 mg/d， 151例中男70例， 女81例， 各有21例服用阿司匹林， P=0.577， 差異無統(tǒng)計學意義。不同組別服用阿司匹林的情況見表2：有無早發(fā)心血管家族史、是否吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是否達標、尿微量白蛋白是否正常， 組間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

阿司匹林通過阻斷環(huán)氧化酶抑制血小板合成血栓素， 進而抑制血小板聚集， 防治血栓形成， 顯著降低心肌梗死、腦梗死等事件的發(fā)生率。糖尿病是冠心病的等危癥， 心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因， 世界衛(wèi)生組織估計2005～2015年中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經(jīng)濟損失達5577億美元。已有多項研究證實阿司匹林可以預防糖尿病患者的一級預防心血管事件的療效：1989年的內科醫(yī)師健康研究（PHS）；1992年的糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（ETDRS）；1998年的高血壓最佳治療實驗（HOT）：阿司匹林可以使糖尿病人群心肌梗死危險分別下降61%、28%、36%；2005年女性健康研究（WHS）顯示：阿司匹林可以使糖尿病患者腦梗死減少58%。高血壓患者服用阿司匹林可有效降低嚴重心血管事件風險25%， 其中非致命性心肌梗死下降1/3， 非致命性腦卒中下降1/4， 所有血管事件下降1/6 [4]。

2010年糖尿病防治指南提出包括抗血小板治療在內的綜合治療是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風險的最有效措施。簡化推薦以下糖尿病患者應用阿司匹林：40歲以上、無禁忌證的糖尿病患者， 30～40歲伴有任何心血管危險因素的糖尿病患者。推薦劑量為100（75～162）mg/d。2006年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會推薦以下三類高血壓患者考慮服用阿司匹林：≥50歲單純高血壓患者， 血壓控制良好， 無禁忌證；<50歲合并任一危險因素的高血壓患者， 血壓控制良好， 無禁忌證；有血栓性疾?。ü谛牟　⒛X梗死、外周動脈疾病）的高血壓患者， 血壓控制良好， 無禁忌證。危險因素包括：吸煙、高血脂、糖尿病、腹型肥胖和早發(fā)的心血管事件家族史。阿司匹林是一種價廉物美的藥物， 如何讓其在社區(qū)高血壓、糖尿病管理中發(fā)揮其更好的抗血栓的作用是每一個全科醫(yī)生肩負的責任。本研究結果：214例糖尿病患者中阿司匹林規(guī)律足量用藥僅73例（34.1%）、703例高血壓患者中阿司匹林規(guī)律用藥83例（11.8%）， 151例高血壓早期腎臟損害患者中規(guī)律、足量服用阿司匹林腸溶片僅42例（27.8%）， 與王洛 [5]的調查（25%）相似， 低于孫景金等[6]的調查（49.5%）。除糖尿病患者中有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的（19.5%）外， 不同組別間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計學意義。在指南推薦阿司匹林的一級預防人群中都很少超過30%， 可見社區(qū)管理中糖尿病、高血壓患者的阿司匹林 規(guī)范用藥還不理想， 臨床和指南之間的差距較大。

導致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風險在于胃腸道出血， 主要機制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應或高尿酸血癥時停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質量降低醫(yī)療費用， 要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容；做好患者的健康教育。

參考文獻

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應用阿司匹林一級預防心腦血管疾病狀況調查.當代醫(yī)學， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應用阿司匹林情況調查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]

導致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風險在于胃腸道出血， 主要機制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應或高尿酸血癥時停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質量降低醫(yī)療費用， 要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容；做好患者的健康教育。

參考文獻

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應用阿司匹林一級預防心腦血管疾病狀況調查.當代醫(yī)學， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應用阿司匹林情況調查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]

導致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風險在于胃腸道出血， 主要機制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應或高尿酸血癥時停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質量降低醫(yī)療費用， 要培訓醫(yī)生掌握并落實糖尿病、高血壓防治指南內容；做好患者的健康教育。

參考文獻

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應用阿司匹林一級預防心腦血管疾病狀況調查.當代醫(yī)學， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應用阿司匹林情況調查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]