從醫(yī)?；鸶呓Y(jié)余看制度“碎片化”

張遠明

養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和失業(yè)保險，三種保險制度貫穿于勞動者職業(yè)生涯的始終。而這三種制度的運行情況，也決定了勞動者生活保障的優(yōu)劣。作為一項“救命錢”的醫(yī)保基金，如今在運行中卻存在諸多問題。其中，醫(yī)保巨額基金高結(jié)余成為公眾關(guān)注的焦點。一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)?；稹板X多到花不出去”，醫(yī)?；鸬墓芾碚媾R效率難題。

醫(yī)保高結(jié)余與“看不起病”的共存

據(jù)近期舉行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會第十六次年會透露：到2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結(jié)余7644億元。近年醫(yī)?；鸾Y(jié)余率多在20%以上，而發(fā)達國家結(jié)余比例多在10%以下。公開數(shù)據(jù)可查，中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生傾斜力度逐年加大，近5年內(nèi)翻了一番。2013年預算支出達到2602億，7644億的醫(yī)保結(jié)余，基本相當于包括今年在內(nèi)的四年中央財政醫(yī)療衛(wèi)生預算支出總和。無論怎么看，7600多億，既不是個小數(shù)字，也不是個正常的數(shù)字。

多年來，“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”，“自制呼吸機為兒子續(xù)命5年”之類的新聞不時見諸報端，頻頻觸動公眾的神經(jīng)?，F(xiàn)有的醫(yī)保大家庭中，相對而言，既有繳費高、待遇水平較高的職工醫(yī)保，也有繳費低、待遇水平也低的居民醫(yī)保、新農(nóng)合。

然而，據(jù)《人民日報》此前報道，近年來，很多百姓反映：醫(yī)保報銷比例的統(tǒng)計數(shù)字“虛高”，和群眾感受不太吻合，實際報銷比例偏低。在今年1月份舉辦的全國衛(wèi)生工作會議上，原衛(wèi)生部部長陳竺坦言，雖然醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例已達75%，但由于報銷目錄外用藥未得到有效控制，實際報銷比例只有50%左右，居民醫(yī)藥費用負擔仍然較重。

數(shù)字是抽象的，更為直接的問題，是大家的切身體會。這筆頗為可觀的救命錢，并沒有讓大家感受到更多的幸福感和安全感。相反，還有許多人在擔心“看病致貧”的現(xiàn)實問題。事實上，“看病難”、“看病貴”問題，一直是全國患者的夢魘，無論是城鎮(zhèn)居民還是城鎮(zhèn)職工，還是享受新農(nóng)合的農(nóng)村人，其實都存在不同程度的看病成本過高的問題。

這是一個怎樣的家庭：母親鼻癌復發(fā)，兒子急需換腎，在這么殘酷的命運面前，高額的醫(yī)療費讓母親做出了兩個選擇，一是自己斷然放棄治療，二是讓弱智的兒子捐腎救哥。但醫(yī)生拒絕了這個請求：因為他無法確定這是否是弱智兒子的真實意愿。

這個世界就是這樣，貧窮與疾病總是攜手而來?！叭绻阒瘟?，我就不治了?！蹦赣H這樣對兒子說。如果不是窮，誰會輕易放棄自己的生命？如果不是窮，哪個母親會讓弱智的兒子再捐出器官？但是，在現(xiàn)實的困境里她沒的選擇。世界上哪一份母愛，不是擔憂，不是憐愛，不是苦難與辛酸的守望。

醫(yī)保全面覆蓋實施多年了，但人們尤其是窮人還是看不起病。一場大病進了醫(yī)院動輒十萬、二十萬、幾十萬，即便能報銷一部分，對困難家庭仍是一個天文數(shù)字。況且住進醫(yī)院雜七雜八的費用，很多貴重藥品或項目都不在報銷范圍內(nèi)。一些地方醫(yī)院恰恰會鉆醫(yī)保的空子，用百姓的話說，原來二三千元能看好的病，現(xiàn)在至少要五六千，除掉報銷的部分，錢還是沒少花。

一場大病就會拖垮一個家庭，一個癌癥病人的治療費用更是一個天文數(shù)字，這樣的家庭拿什么來承擔兩個人的費用。在解決了缺錢救誰的難題后，面對兒子20多萬元的換腎費用，只能讓弱智的兒子捐出腎源。有很多網(wǎng)友指責這位母親和這個家庭，認為讓一個已沒有行為能力的人再捐出臟器太過于殘忍。可不這樣又該如何？能眼睜睜就看著另一個生命慢慢消失嗎？

蹊蹺的是，醫(yī)?；痣m然一路高結(jié)余，卻一直都被“入不敷出”的傳聞纏身，且似乎從來都沒有徹底說清楚過。比如，2011年10月間“北京醫(yī)保基金在一年內(nèi)將從結(jié)余變成入不敷出”引發(fā)廣泛關(guān)注，北京社保局出面辟謠并表示“不差錢”。但來過年，又傳出消息說“迫于日益增大的醫(yī)保基金支付壓力”，京滬等地醫(yī)改控制費用。

新疆媒體去年有報道，喀什從2011年5月起就無法按月支付定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金、無力對定點醫(yī)療機構(gòu)支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。而廣州“從2009年度起居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支，近年幾欲謀求居民醫(yī)保繳費“提價”，且愈挫愈勇，可最終在反對聲的伴隨下如愿以償。

中國人民大學社會保障系主任仇雨臨認為，我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，它目前的定位是?；?，即保障絕大多數(shù)參保人的基本就醫(yī)需求。國務(wù)院醫(yī)改辦此前測算發(fā)現(xiàn)，罹患大病的患者發(fā)生概率為0.2%—0.4%。醫(yī)療花費超過醫(yī)保報銷封頂線的患者約占所有患者的2%—4%。

復旦大學公共衛(wèi)生學院胡善聯(lián)說，我國的大病醫(yī)保主要面臨的主要問題是基本醫(yī)療保險保障水平低，患者自付比例高，統(tǒng)籌基金結(jié)余多。拿自付比例來說，衛(wèi)計部有數(shù)據(jù)稱，由老百姓自己支付的醫(yī)療費比例仍高達50%。也就是說，如果患者花了100萬，其中的50萬還是要患者自己負擔。

醫(yī)保高結(jié)余違背醫(yī)改設(shè)計初衷

我國自2009年啟動新醫(yī)改，2011年全民基本醫(yī)保覆蓋的初級目標已經(jīng)實現(xiàn)。可以說，面上的工作基本完成，醫(yī)改需要集中精力轉(zhuǎn)向點上的、細節(jié)的層面，醫(yī)?；鸬娜绾问褂矛F(xiàn)在已經(jīng)擺上了桌面。按照設(shè)計初衷，“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”是醫(yī)保基金的根本準則，也是一條紅線?？墒牵辉摴?jié)余卻還是節(jié)余了，雖然可以善意理解成，面對一項新生制度開始未免經(jīng)驗不足，結(jié)余下來好歹都算老百姓的。

進而，我們也應(yīng)該看到，在醫(yī)?；鸾Y(jié)余7644億的背后，不乏對當下極具現(xiàn)實意義的啟示——作為一項改革舉措，醫(yī)?；鸶呓Y(jié)余，映射出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的改革設(shè)計被束之高閣，而又長期順其自然的尷尬現(xiàn)實。甚至越過了“紅線”仍渾然不覺，醫(yī)?；鸾Y(jié)余如滾雪球一般越滾越大。

醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余并不是因為“無處可花”，而是口袋捂得太緊“沒有花出去”。這些年來，有關(guān)醫(yī)保設(shè)置條件苛刻、報銷比例偏低，特別是“小病不保大病保不了”就備受詬病。畢竟，對于小病，絕大多數(shù)人哪怕東挪西借總能有一個辦法，偏偏一旦大病重病來襲時希望有個醫(yī)保兜底，卻總是指望不上。所以，人們寧要雪中送炭的大病醫(yī)保，不要錦上添花的小病醫(yī)保，呼聲非常高。

當然，也得承認，醫(yī)?；鸨Ａ粢欢ū壤慕Y(jié)余作為風險準備金是必要的。“手有余糧，心里不慌”，對這句俗語國人深信不疑，奉若圭臬。但攢余糧，從來就是手段而不是目的，就是為了“不怕一萬，就怕萬一”時能臨危不亂，從容挺過。但餓著肚子營養(yǎng)不良了也要使勁攢，顯然就不科學。如果這筆錢可以發(fā)揮作用的話，對于改善百姓就醫(yī)條件，做到全覆蓋治療，做到該救助的完全救助，還是不成問題的。

遺憾的則是，一邊是醫(yī)保基金的睡大覺，一邊卻是百姓的看病難、看病貴。當一個為解決百姓看病難、看病貴的問題，而醫(yī)保基金去沒有發(fā)揮作用，這是制度的尷尬，更是掌管者的尷尬。這種結(jié)余并不是因為百姓的看病難、看病貴的完全解決。而是因為在使用這筆資金的時候，管理者在惜錢如命。社會上需要醫(yī)療救助的患者還有很多。當南京青年要自制透析機的時候，當母親為治愈孩子的疾病要自學本草綱目的時候，當勇敢的漢子要自鋸病腿的時候，這留給保障制度的何止是無言的尷尬？

依照國外經(jīng)驗，即便發(fā)生大的疫情或公共衛(wèi)生危機時，考慮到政府定會通過財政撥款干預，醫(yī)?；稹坝嗉Z”維持在10%，足以應(yīng)對來年突發(fā)的各種風險。在大部分發(fā)達國家，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余比例一般控制在10%以下的水平，如德、法等國醫(yī)?；鹨话阒恍枰喈斢?個月支出的儲備規(guī)模。而在我國，從目前的情況看，全國醫(yī)?；鸾Y(jié)余已然突破基準線，有關(guān)部門也承認“資金沒有用來解決看病難、看病貴的問題”。顯然，以低保障換來的高結(jié)余，并不是醫(yī)?；鹱非蟮谋緛砟繕?。

從近年來查出的一些涉醫(yī)保資金案件來看，醫(yī)保基金及其結(jié)余正成為部分人覬覦的“肥肉”，非法攫取醫(yī)保基金的各種“花招”時常見諸報端。

――偽造材料，瞞天過海。廣西柳州警方日前破獲一起涉及醫(yī)療保險基金的詐騙案，柳州市西江醫(yī)院和麒麟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分工作人員，涉嫌采取偽造治療單等資料以及套收、多收等手段，騙取國家醫(yī)?；?50多萬元。

――借錢生錢，趁機挪用。寧夏石嘴山市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心原主任徐福新等人挪用醫(yī)療保險基金3233萬元，其中部分資金被用于房地產(chǎn)公司、煤礦、夜總會等投資經(jīng)營和個人揮霍，多名涉案人員被判處無期徒刑。

――內(nèi)外勾結(jié)，合謀私分。云南省六庫王和?？漆t(yī)院是一家沒有醫(yī)生、護士和醫(yī)療設(shè)備的民營醫(yī)院，其院長為申報州級定點醫(yī)療機構(gòu)找到了云南省怒江州醫(yī)保中心原主任木培龍。木培龍明知其達不到要求，還是將此事提交局務(wù)會討論并謊稱材料符合條件。這家醫(yī)院成為定點后，5年內(nèi)就騙取了126萬余元的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

致力于破解醫(yī)保制度碎片化

黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。

要盡快出臺《全國基本醫(yī)療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確?；踞t(yī)療保險工作健康、有序可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系。將城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度進行整合，按參保對象的經(jīng)濟水平和醫(yī)療需求設(shè)定不同的保障層次，并確定與之相適應(yīng)的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟水平人群的醫(yī)療保障需求。最后在城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的框架下，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的經(jīng)辦機構(gòu)。三種醫(yī)保制度最后達到‘三者合一，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”

醫(yī)療保障制度的設(shè)計需要轉(zhuǎn)變理念，減少結(jié)余，提高報銷比例。一是盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民、職工與居民、農(nóng)民醫(yī)保上的同等待遇，實現(xiàn)醫(yī)保全民公平。二是盡快整合全國醫(yī)?；鹳Y源，實現(xiàn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，建立全國醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理模式，提高全國性醫(yī)保基金的統(tǒng)籌能力、調(diào)度能力、保障能力。三是注重提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，打通醫(yī)?；鸬牧鬓D(zhuǎn)通道，實現(xiàn)更高水平的統(tǒng)籌，讓醫(yī)?；鸹菁案嗟娜?。四是應(yīng)不斷擴大醫(yī)保覆蓋面、提高各類醫(yī)保報銷比例，降低報銷門坎，惠及所有人。

建立協(xié)商溝通多元化復合式的醫(yī)保付費體系也非常重要。因為我國目前醫(yī)療保險是總額控制下的多種復合式結(jié)算方式，而危重病人的醫(yī)療費用常常超出單元標準的幾倍甚至幾十倍，雖然近兩年醫(yī)保對醫(yī)院的年終決算給予不同比例的補償，但由于對醫(yī)院缺乏公開透明的補償標準及細則，醫(yī)保方面的機動性、主動性比較大。而危重疾病的情況復雜，存在著不可預見性，使得醫(yī)院收治危重病人時有顧慮，嚴重影響了醫(yī)院對醫(yī)保危重病人收治的積極性，推諉危重病人的情況時有發(fā)生。

專家指出，由于疾病的多種性，醫(yī)療的復雜性，生命的不可復制性等許多原因，決定了醫(yī)療費用的結(jié)算必然要采取多元化復合式的付費方式。參照國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，醫(yī)療費用的結(jié)算一般采用總額預算下的部分病種實施診斷相關(guān)群組給付方式，有利于引導醫(yī)療行為及平衡醫(yī)療發(fā)展，積極發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性。

目前在在社?；鸬墓芾韱栴}上，地方政府往往既是基金監(jiān)管者，又是它的委托人，既是基金的投資人，又是直接的資產(chǎn)管理者。在這種職能職責的錯位混亂之下，社?；鸬暮侠砀咝Ю秒y以推行。因此，首先應(yīng)改革醫(yī)保管理體制，將包括醫(yī)?；鹪趦?nèi)的社?；鸬恼鲗У默F(xiàn)行管理模式，徹底轉(zhuǎn)變到獨立、中立、專業(yè)的社會化管理軌道上來，提高醫(yī)保管理的透明度和公信力。

可以嘗試參照國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，逐步建立第三方的參與機制，使其在醫(yī)院與醫(yī)保部門之間一起推動整個醫(yī)改的健康發(fā)展。第三方機構(gòu)一方面監(jiān)管醫(yī)?；疬\行中財務(wù)的收支、并及時評估，審議各項爭議、協(xié)定醫(yī)療費用結(jié)算的合理制定。另一方面進行患者權(quán)益之確保、醫(yī)療品質(zhì)滿意度、醫(yī)療效率等方面的評核。同時追蹤各項政策的實施及監(jiān)控情形，為來年政策的修正提供參據(jù)，確保醫(yī)療制度改革向著公平、效率、優(yōu)質(zhì)邁進。同時，我們還必須加強醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)督制約機制。

建立全國醫(yī)療保障信息平臺。將目前各項醫(yī)保制度由社會保障部門、衛(wèi)生部門等‘分而治之整合為由一個部門主管，加強計算機管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，條件成熟時建設(shè)一個完備的全國、省、市、縣級中心數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全國業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理系統(tǒng)信息之間的聯(lián)網(wǎng)對接。

全面實行IC卡制度。建立健全農(nóng)民工醫(yī)保IC卡管理制度，農(nóng)民工可以持IC卡繳費和到醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)保管理部門憑IC 卡號在計算機管理信息系統(tǒng)查看農(nóng)民工繳費和就診記錄，跟蹤農(nóng)民工參保和就診情況。全國醫(yī)療保障信息平臺聯(lián)網(wǎng)后，可以實行全國‘一卡通制度。這些工作做好了，現(xiàn)行醫(yī)保制度的‘碎片化問題就可以得到有效改善，農(nóng)民工的健康權(quán)益也可以得到切實有效的保障了

國家衛(wèi)生計生委體制改革司副司長、國務(wù)院醫(yī)改辦政策組負責人傅衛(wèi)表示，未來隨著醫(yī)?；I資水平的提高，基本醫(yī)保的保障水平也將進一步提升。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院報銷比例將達到75%左右，門診統(tǒng)籌也將覆蓋所有的地區(qū)，相應(yīng)的支付比例會提高到50%以上。此外，還將改革支付方式，推進即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，方便群眾就醫(yī)。加快推進建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立起城鄉(xiāng)居民重特大疾病的保障機制。

我們期待，隨著醫(yī)療保險制度的完善和政策調(diào)整的現(xiàn)實，能夠讓全民不分城鄉(xiāng)、不分地域地統(tǒng)一在同一種制度的庇護下，更公平地享受國家的醫(yī)保福利。