兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期的麻醉管理

白耀武 楊俊紅

兇險(xiǎn)性前置胎盤是Chattopadhyay 等［1］率先提出，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁原瘢痕處，常伴有胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時，一般多為急性大出血，尤其在剝離胎盤時，子宮下段不能呈生理性的恢復(fù)，出血多，出血量大，而且止血較困難。因此圍手術(shù)期的麻醉管理非常重要，如不加強(qiáng)重視及科學(xué)管理，可能加重術(shù)中出血，病情發(fā)展迅速。本文回顧性分析兇險(xiǎn)性前置胎盤病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年1 月至2012 年12 月我院收治并采取剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的前置胎盤患者198 例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤16 例。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，年齡23 ～39 歲，平均年齡(27±4)歲;其中1 次剖宮產(chǎn)13 例，2 次剖宮產(chǎn)2 例，3 次剖宮產(chǎn)1 例。孕周＜31 周2 例，32 ～36+周12 例，＞37 周2 例。因急性大出血行緊急剖宮產(chǎn)3 例，因陰道少量出血期待至36 周行剖宮產(chǎn)13 例，其余均在充分術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備后于36 周左右擇期剖宮產(chǎn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有病例術(shù)前充分與患者及家屬溝通，告知麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外。

1.2.1 術(shù)前評估:①患者基本狀況:生命體征、血紅蛋白、血小板、肝腎功、凝血功能、心電圖，彩超檢查，以及有無心、肺、腦等重要臟器合并癥，無凝血功能障礙等;②胎兒基本狀況:胎兒成熟度的判斷，存活能力的估價(jià)。

1.2.2 物品準(zhǔn)備:①血液制品的準(zhǔn)備;②藥品、搶救物品、設(shè)備的準(zhǔn)備。

兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有剖宮產(chǎn)史孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，先露高浮，異常胎產(chǎn)式等癥狀，且影像學(xué)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤。

1.3 術(shù)中麻醉管理常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、心電圖、呼吸、脈搏血氧飽和度，同時行橈動脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，非兇險(xiǎn)性前置胎盤患者采用無創(chuàng)監(jiān)測血壓。暫時開放大靜脈通路兩路(外周靜脈一路，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管一路，晶體液維持)，非兇險(xiǎn)性前置胎盤一條外周靜脈液路。所有患者術(shù)中出血兇猛時酌情增加靜脈液路。

1.4 麻醉方式的選擇采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，標(biāo)準(zhǔn):對于擇期手術(shù)，盡量選擇腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選擇L2～3或L3～4間隙，腰麻采用鹽酸羅哌卡因10 mg，預(yù)置硬膜外導(dǎo)管，視手術(shù)情況硬膜外給予0.75%羅哌卡因，麻醉平面控制在T6以下;對于術(shù)前有陰道大出血的病例或術(shù)中需要切除子宮或進(jìn)行膀胱修補(bǔ)手術(shù)的病例，選擇全麻或術(shù)中中轉(zhuǎn)全麻，麻醉誘導(dǎo):緩慢靜脈注射(≥1 min)瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持:瑞芬太尼0.15 μg·kg－1·min－1，異丙酚4 mg·kg－1·h－1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。全麻拔除氣管導(dǎo)管后或腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)畢靜脈注射芬太尼1.5 ～2 μg/kg 行術(shù)后鎮(zhèn)痛(限定總量＜0.1 mg)。

1.5 出血的預(yù)防及處理胎兒娩出后，向子宮壁注射縮宮素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液250 ～500 μg稀釋至4 ml 分別注射在子宮切口的上下緣，并按摩子宮，等待子宮收縮良好，胎盤自然剝離，如胎盤粘連，可用干紗布逐漸小面積分離胎盤，若有創(chuàng)面出血，用1-0號可吸收線“8”字縫合止血，如此緩慢剝離完整。此時觀察子宮收縮情況及出血量。出血較多時，或者術(shù)中出血速度較快，臨時再開放第3 條靜脈通路?？焖俅罅枯斞硗庖郝份斎刖w，血液制品與晶體液的比例為1∶1。根據(jù)情況補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、或纖維蛋白原等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況所有病例術(shù)前均經(jīng)過彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險(xiǎn)性前置胎盤病例術(shù)中通過胎盤位置及胎盤植入情況確診。

2.2 麻醉及失血情況182 例非兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中，采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉164 例，因陰道出血急診手術(shù)采用全麻18 例。術(shù)中及產(chǎn)后平均失血(400±145)ml。

2.3 2 組麻醉方式及出血量輸血量16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中，因3 次剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤植入穿透膀胱2 例，行子宮切除及外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)術(shù)，因胎盤植入面積過寬行子宮切除術(shù)3 例，其余全部成功保留了子宮。上述5 例患者中，自始至終采用全身麻醉3 例，開始采用腰麻2 例，術(shù)中需要切除子宮時改為全麻。其余11 例患者中8 例自始至終采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，3 例因急性大出血行緊急剖宮產(chǎn)，全程采用全身麻醉。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤中13 例擇期手術(shù)患者術(shù)前均子宮動脈放入導(dǎo)管，穿透膀胱的并放入輸尿管支架。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者無1 例死亡，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中血液動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中及產(chǎn)后平均失血(1 800±965)ml。見表1。

表1 2 組麻醉方式及出血量輸血量

2.4 兩種麻醉方式的出血量及輸血量比較2 組患者中，不同麻醉方式的出血量及輸血量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

自從Chattopadhyay 等［1］提出兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷以來，國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也逐漸增加。而根據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤的的定義，兇險(xiǎn)性前置胎盤常伴有胎盤植入。Miller 等［2］報(bào)道，胎盤植入的發(fā)病率在過去的50 年里增加了近十倍，現(xiàn)在的發(fā)病率接近1/2 500。2002 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會建議［3］，產(chǎn)前能診斷或高度懷疑胎盤植入，患者應(yīng)被告知有切除子宮和輸血的可能，術(shù)中應(yīng)備好血液制品和凝血因子，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師決定何時采取何種方法終止妊娠，術(shù)前必須進(jìn)行麻醉評估。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，如合并有胎盤植入時出血兇險(xiǎn)，短時間內(nèi)產(chǎn)婦即可因大量失血而陷入休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，因此，圍術(shù)期充分的麻醉準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚碛葹殛P(guān)鍵。

3.1 術(shù)前評估及準(zhǔn)備本文所有病例術(shù)前均經(jīng)過彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險(xiǎn)性前置胎盤病例術(shù)中通過胎盤位置及胎盤植入情況確診。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，如合并有胎盤植入時出血兇險(xiǎn)，短時間內(nèi)產(chǎn)婦即可因大量失血而陷入休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，因此，充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備尤為關(guān)鍵。我院對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)前常規(guī)組織麻醉科、產(chǎn)科、外科和新生兒科進(jìn)行會診及討論，評估有無胎盤植入，是否侵犯鄰近器官及術(shù)中可能的出血量，從而制定相應(yīng)的麻醉處理方案。

3.2 術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測能實(shí)時觀察患者動脈血壓，并及時了解內(nèi)環(huán)境變化并做出相應(yīng)的處理，尤其對于急性出血的病例，有創(chuàng)監(jiān)測有利于指導(dǎo)術(shù)中輸血補(bǔ)液的量及速度。

3.3 麻醉方法選擇及術(shù)中管理雖然Parekh 等［4］認(rèn)為前置胎盤剖宮產(chǎn)的麻醉選擇是有爭議的，但是我們認(rèn)為條件允許的話應(yīng)該盡量選擇全身麻醉。瑞芬太尼-異丙酚-阿曲庫銨復(fù)合麻醉，患者各時點(diǎn)血液動力學(xué)平穩(wěn)，均無心血管不良事件發(fā)生，新生兒動脈血?dú)夥治鼍谡７秶珹pgar 評分及NBNA 評分良好，表明該麻醉方案可安全有效地用于剖宮產(chǎn)術(shù)全麻［5］，尤其對于術(shù)中需要行子宮切除及外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)術(shù)時，全身麻醉能提供更好的手術(shù)條件。McShane 等［6］分析在25%的前置胎盤病例中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉并沒有發(fā)生麻醉相關(guān)的孕產(chǎn)婦發(fā)病率，但這并不能說明椎管內(nèi)麻醉相對于全身麻醉有優(yōu)越性。本研究所有病例中，不論何種麻醉方式，術(shù)中血流動力學(xué)均平穩(wěn)，我們認(rèn)為，全身麻醉從麻醉實(shí)施到手術(shù)開始的時間短于椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時能更有利于手術(shù)操作。

大量出血是前置胎盤的一個公認(rèn)的并發(fā)癥，兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)中管理主要通過對出血量的估計(jì)進(jìn)行輸血補(bǔ)液來維持循環(huán)的穩(wěn)定。雖然產(chǎn)后也有因?yàn)榍爸锰ケP而發(fā)生大出血的可能，但兇險(xiǎn)性的出血多發(fā)生在剝離胎盤時［7，8］，我們的處理方法是術(shù)前保證兩條以上的大靜脈通路，此時右頸頸靜脈通路既可以用來測壓又可以快速輸血補(bǔ)液。出血較多時，或者術(shù)中出血速度較快，臨時再開放第三條靜脈通路?？焖俅罅枯斞硗庖郝份斎刖w，根據(jù)情況補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等血液制品，臺上積極處理產(chǎn)科情況，需要外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)或切除子宮時果斷決定，去除出血因素。本研究中兇險(xiǎn)性前置胎盤組出血明顯高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤組，但是通過充分術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備母嬰結(jié)局良好。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期的麻醉管理，術(shù)前做到正確評估，充分準(zhǔn)備;術(shù)中盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，雖然椎管內(nèi)麻醉能完成手術(shù)，但多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)時全麻可能是更好的選擇。

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