早產(chǎn)兒癥狀性貧血及輸血治療

賈系群 劉翠青 夏耀方 白曉萌

目前隨著國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的普遍建立和醫(yī)療水平的提高，早產(chǎn)兒存活率呈逐年上升趨勢，由于早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，出生后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，貧血是早產(chǎn)兒及極低出生體重兒常見并發(fā)癥之一，可影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育、智力行為、免疫力及血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命，是影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要因素［1］。部分早產(chǎn)兒雖有貧血，但無臨床表現(xiàn)，為非癥狀性貧血，也稱生理性貧血;另一部分早產(chǎn)兒貧血由于累及各個(gè)系統(tǒng)器官出現(xiàn)組織缺氧表現(xiàn)，出現(xiàn)多種癥狀，為病理性貧血，也稱癥狀性貧血，需積極治療和干預(yù)。引起早產(chǎn)兒貧血的因素很多，治療方法也很多，輸血是最直接、有效的途徑。本研究對(duì)78 例發(fā)生癥狀性貧血的早產(chǎn)兒進(jìn)行輸血治療，探討臨床科學(xué)合理用血的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012 年1 月至2013 年7 月我院新生兒科住院期間出現(xiàn)貧血早產(chǎn)兒198 例。入選標(biāo)準(zhǔn):新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的早產(chǎn)兒，日齡在生后24 h 內(nèi)，住院時(shí)間≥2 周。其中男110 例，女88 例;胎齡＜32 周82 例，～35 周68 例，～37 周48例;平均胎齡(33.2±2.4)周;出生體重＜1 500 g 79例，～2 000 g 70 例，～2 500 g 49 例;平均體重(2 011±97)g。輕度貧血118 例(占59.6%)，中度貧血44例(占22.2%)，重度貧血36 例(占18.2%);癥狀性貧血78 例(占39.4%)，非癥狀性貧血120 例(占60.6%)。

1.2 早產(chǎn)兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《實(shí)用新生兒學(xué)》［2］中生后2 周內(nèi)末梢血Hb≤145 g/L 為早產(chǎn)兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。Hb 144 ～120 g/L 者為輕度，120 ～90 g/L 者為中度，90 ～60 g/L 者為重度。生后2 周以后目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬末梢血Hb 值＜110 g/L 為標(biāo)準(zhǔn)，1 個(gè)月后以末梢血Hb 值＜110 g/L 為標(biāo)準(zhǔn)。部分早產(chǎn)兒有貧血，但無癥狀，稱早產(chǎn)兒生理性貧血，另一部分早產(chǎn)兒貧血表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸暫停、心動(dòng)過速、心臟雜音、淡漠、進(jìn)食困難、體重增長緩慢、蒼白等癥狀，即為癥狀性貧血。

1.3 檢查方法所有患兒均取指(趾)末梢血，使用我院檢驗(yàn)科希森美康-800 血細(xì)胞分析儀，每5 ～7 天檢測1 次血常規(guī)，比較出現(xiàn)貧血癥狀時(shí)和輸懸浮紅細(xì)胞后的血紅蛋白值(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)。

1.4 輸血指征目前我國尚無統(tǒng)一的早產(chǎn)兒輸血指征。本研究參照早產(chǎn)兒管理指南的輸血指征［3］:對(duì)急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血，如血紅蛋白低于80 ～90 g/L，并出現(xiàn)呼吸增快＞50 次/min、心率加快＞160 次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每天體重增加＜25 g、血乳酸＞1.8 mmol/L 進(jìn)行輸血。對(duì)需進(jìn)行機(jī)械通氣、需要供養(yǎng)的早產(chǎn)兒參照《實(shí)用新生兒學(xué)》［2］中的早產(chǎn)兒輸血指征。

1.5 輸血方法對(duì)嚴(yán)重癥狀性貧血早產(chǎn)兒，采用一次性配血，對(duì)懸浮紅細(xì)胞分裝成2 份，分2 次輸注的方法，首次輸10 ～15 ml/kg，速度2 ～4 h，24 h 后同樣方法再輸另1 份。輸血1/2 時(shí)應(yīng)用呋塞米(0.5 mg/kg)入壺1 次減輕心臟負(fù)荷預(yù)防心力衰竭。間隔24 h 后采集末梢血復(fù)查Hb、HCT、RBC，以了解貧血糾正情況。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果癥狀性貧血早產(chǎn)兒分2 次輸注懸浮紅細(xì)胞后，Hb、HCT、RBC 均明顯升高(P ＜0.05)，貧血得到糾正，輸血結(jié)束后12 ～24 h 內(nèi)呼吸急促、呼吸暫停、心動(dòng)過速、心臟雜音等得到改善，吃奶量增加，體重逐漸增長。未發(fā)現(xiàn)有輸血不良反應(yīng)記錄。見表1。

表1 輸血前后Hb、HCT、RBC 比較 n=78，±s

表1 輸血前后Hb、HCT、RBC 比較 n=78，±s

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2.2 預(yù)后本次研究中有9 例早產(chǎn)兒間隔2 周后需要再次輸血，考慮和胎齡小、感染、醫(yī)源性失血有關(guān)。3 例早產(chǎn)兒因顱內(nèi)大量出血家屬放棄治療自動(dòng)出院。其他早產(chǎn)兒呼吸平穩(wěn)，心率穩(wěn)定，無喂養(yǎng)困難，體重增長理想。

3 討論

貧血是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，在我國住院早產(chǎn)兒中發(fā)生貧血的比例為38.1%，貧血的發(fā)生與胎齡及出生體重密切相關(guān)，胎齡為28 ～31 周的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為71.43%［4］，出生體重＜2 000 g 的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為65%［5］。胎齡越小，體重越低的早產(chǎn)兒越易發(fā)生貧血，且貧血出現(xiàn)的時(shí)間早，程度重，持續(xù)時(shí)間長。另外早產(chǎn)兒貧血還與其他因素有關(guān)。其中包括:(1)紅細(xì)胞壽命短:由于新生兒紅細(xì)胞壽命短，早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命較足月兒更短，僅40 ～60 d，而足月兒為60 ～80 d，成年人為120 d。(2)促紅細(xì)胞生成素(EPO)合成不足:早產(chǎn)兒生成EPO 的部位在肝臟，而肝臟對(duì)缺氧的敏感性差，導(dǎo)致早產(chǎn)兒生成EPO 低于足月兒。(3)快速生長導(dǎo)致紅細(xì)胞相對(duì)生成減少:由于早產(chǎn)兒出生后生長迅速，血容量擴(kuò)大導(dǎo)致血液稀釋。(4)營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足:因早產(chǎn)體內(nèi)鐵、葉酸、維生素B12、維生素E 缺乏導(dǎo)致貧血加重。(5)另外感染、溶血、醫(yī)源性失血等病理因素可加重早產(chǎn)兒貧血等［6］。早產(chǎn)兒貧血的癥狀中常見有呼吸急促、呼吸暫停，其次是心率增快、喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢、心臟雜音、蒼白、淡漠等［7］。貧血癥狀的出現(xiàn)在不同個(gè)體與Hb 值并不呈平行關(guān)系，與病因、失血量及失血速度等有關(guān)，急、慢性貧血癥狀表現(xiàn)也有差異，急性貧血程度重者如不及時(shí)輸血擴(kuò)充血容量，可引起休克危及生命，而慢性貧血不早期干預(yù)可影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。故一方面重視引起早產(chǎn)兒貧血的各種因素，還應(yīng)密切觀察貧血的癥狀，結(jié)合化驗(yàn)檢查及時(shí)給予治療，以免延誤病情。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中50%～80%的極低出生體重兒至少接受過一次紅細(xì)胞輸注，許多早產(chǎn)兒還接受了多次輸注［8］。目前我國國內(nèi)尚未指定出統(tǒng)一的早產(chǎn)兒輸血指征，多數(shù)在借鑒國外早產(chǎn)兒的輸血指征，不同醫(yī)院輸血指征也各不相同，多根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)結(jié)果來確定是否輸血。

目前針對(duì)早產(chǎn)兒貧血的治療，除延遲臍帶結(jié)扎、減少醫(yī)源性失血、應(yīng)用人重組促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)、補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、維生素E 外，輸血仍然是國內(nèi)外治療早產(chǎn)兒貧血的最主要途徑，且最直接、有效［9］。由于輸血有許多風(fēng)險(xiǎn)，可引起感染、電解質(zhì)異常、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、輸血反應(yīng)等，不主張對(duì)HCT 和Hb 低但無臨床癥狀的患兒輕易輸血。自從1995 年美國開始采用限制性輸血策略以來，至2000 年美國低出生體重兒住院期間的平均輸血次數(shù)從10 次降至4 次。有研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)者輸血量明顯多于無ROP 者，多次輸注成人紅細(xì)胞使早產(chǎn)兒氧離曲線右移，可能造成高氧血癥增加了ROP 的風(fēng)險(xiǎn)［10］。而Kirpalani 等［11］對(duì)451 例超低出生體重兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究表明:較低和較高血紅蛋白指征下輸血的兩組早產(chǎn)兒，視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良、腦損傷的發(fā)病率及病死率無明顯差異。Bell 等［12］把100 例體重5 000 ～1300 g 的早產(chǎn)兒分為限制性輸血組和非限制性數(shù)輸血組，兩組的輸血次數(shù)顯著不同，限制性輸血組平均每人輸血僅2 次，但呼吸暫停、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化以及頭顱B 超異常顯著高于非限制性輸血組，認(rèn)為限制性輸血可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生不良后果。美國等國家根據(jù)早產(chǎn)兒紅細(xì)胞比容和血紅蛋白含量及臨床表現(xiàn)制定了輸血指南［13］。指南建議:急性血容量丟失大于10%，伴有缺氧癥狀，或者出血量大于血容量20%，應(yīng)立即輸血。慢性失血應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)際條件決定是否輸血。限制性輸血策略目的在于根據(jù)病情維持最適宜的血紅蛋白或者紅細(xì)胞比容水平，改善攜氧能力，糾正貧血。研究證實(shí)，輸血指征嚴(yán)格組和輸血指征寬松組比較，機(jī)械通氣時(shí)間及持續(xù)正壓通氣時(shí)間延長，顱內(nèi)出血發(fā)生率、真菌感染率及病死率增高［14］，認(rèn)為應(yīng)結(jié)合具體病情適當(dāng)放寬指征，對(duì)早產(chǎn)兒的生存有積極意義。本文對(duì)嚴(yán)重癥狀性貧血早產(chǎn)兒進(jìn)行輸血治療，癥狀改善，效果明顯，且輸血方法為采用一次配血后分裝保存，分次輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，可以減少心力衰竭的發(fā)生率，節(jié)約了血源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并減少了因輸多個(gè)獻(xiàn)血員血液而感染血源性疾病的幾率。

因早產(chǎn)兒病情往往較為復(fù)雜，導(dǎo)致貧血的發(fā)生并非單一因素，而是由多種因素共同作用引起，因此，針對(duì)引起早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素，對(duì)早產(chǎn)兒貧血早期進(jìn)行干預(yù)，對(duì)有臨床癥狀的重度貧血，采用個(gè)性化輸血原則，做到科學(xué)合理用血，規(guī)范治療早產(chǎn)兒貧血。

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