溶栓聯(lián)合介入治療急性心肌梗死的臨床研究

林庚海 鄧節(jié)喜 阮發(fā)暉 竇燕 陳曉晴

急性心肌梗死(AMI)是冠心病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種類型，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓性阻塞，造成持久、嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，起病急驟，病情變化迅速，急性期病死率高達(dá)30%［1］。靜脈溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療AMI 的主要方法，均被證實(shí)可改善心功能［2］，降低病死率，但兩種方法各有利弊，單獨(dú)應(yīng)用不甚理想。我院采用溶栓聯(lián)合介入治療急性心肌梗死，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月至2012 年12 月我院收治的AMI 患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且為初發(fā);(2)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)發(fā)病至就診時(shí)間≤12 h;(4)胸痛及心電圖改變符合溶栓條件，無溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):心律失常、心源性休克、無痛性心肌梗死等嚴(yán)重心臟并發(fā)癥及合并肝腎功能不全等其他嚴(yán)重臟器疾病，不同意溶栓及介入治療。按密封信封法將納入病例分為對(duì)照組和觀察組，觀察組45 例，男23 例，女22 例;年齡35 ～78 歲，平均年齡(59±4)歲;發(fā)病時(shí)間1 ～12 h，平均(5.6±1.3)h;梗死部位:前壁18 例，下壁18 例，后壁9 例;按NYHA 心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)35 例，Ⅱ級(jí)10 例。對(duì)照組45 例，男24 例，女21 例;年齡35 ～79 歲，平均(57±4)歲;發(fā)病時(shí)間1 ～11 h，平均(5.5±1.4)h;梗死部位:前壁19 例，下壁17 例，后壁9 例;NYHA 心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)34 例，Ⅱ級(jí)11 例。2 組患者年齡、性別比、發(fā)病時(shí)間、梗死部位及心功能分級(jí)等一般資差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組患者入院后立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，行急診冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果(參照TIMI 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3 級(jí)以下或3 級(jí)但相關(guān)動(dòng)脈狹窄＞75%［4］)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI 治療。觀察組患者入院后按照中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的溶栓方案［5］立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，靜脈滴注尿激酶150 萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，30 min 內(nèi)滴完，溶栓完畢后不管溶栓是否臨床再通均即刻行冠狀動(dòng)脈造影，梗死相關(guān)病變未通者及殘余狹窄≥50%者行PCI 治療。兩組術(shù)中動(dòng)脈鞘管注入肝素鈉6 000 ～10 000 U，術(shù)后給予低分子肝素皮下注射3 d，口服氯吡格雷75 mg，1 次/d，維持1 年以上，長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林100 mg，1 次/d。2 組均根據(jù)病情給予他汀類調(diào)脂藥、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物等常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1 周行冠狀動(dòng)脈造影，以冠狀動(dòng)脈造影支架遠(yuǎn)端血流達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，殘余狹窄＜20%為成功的再灌注標(biāo)準(zhǔn)［6］。記錄2 組患者梗死相關(guān)血管的術(shù)前、術(shù)后TIMI 3 級(jí)血流、TIMI 3 級(jí)開通率。隨訪1個(gè)月，記錄患者的出血并發(fā)癥(皮下、牙齦、大便、內(nèi)臟、顱內(nèi)等)、住院期間主要不良心血管事件(MACE，包括(心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、再梗死)和病死率。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者介入情況比較觀察組術(shù)前、術(shù)后TIMI 3 級(jí)血流、TIMI3 級(jí)開通率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者介入情況比較 n=45，例(%)

2.2 2 組患者術(shù)后情況比較2 組患者均無嚴(yán)重出血并發(fā)癥及腦卒中發(fā)生，2 組少量出血事件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組再梗死1 例，心源性休克1 例;對(duì)照組再梗死3 例，心絞痛2 例，心力衰竭1例，心源性休克1 例，惡性心律失常1 例。觀察組MACE 明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組1 例死于術(shù)后心源性休克，對(duì)照組死亡3 例，死于惡性心律失常，心源性休克，急性左心力衰竭各1 例。2 組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后情況比較 n=45，例(%)

2.3 2 組患者心功能指標(biāo)比較2 組治療后LVEDD均較治療前顯著降低(P ＜0.05)，LVEF 較治療前顯著升高(P ＜0.05);觀察組治療后LVEDD 顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)，LVEF 顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者后心功能比較 n=45,±s

表3 2 組患者后心功能比較 n=45,±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

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3 討論

溶栓療法簡(jiǎn)便易行，可在現(xiàn)場(chǎng)立即實(shí)施，能夠最大限度地縮短發(fā)病-再灌注時(shí)間，使IRA 盡早開通，但其血管再通率低，僅50%～60%的患者恢復(fù)TIMI 2 ～3級(jí)血流，溶栓后的高度殘余狹窄，再閉塞率較高，達(dá)15%～30%［7，8］;同時(shí)，溶栓無法解決血管腔的狹窄問題，對(duì)AMI 患者臨床預(yù)后的改善程度有限［9］;此外，溶栓治療有出血、低血壓、過敏等不良反應(yīng)，禁忌證較多，比如近期外傷、手術(shù)、出血疾病、高度懷疑動(dòng)脈夾層、高血壓、低血壓、休克等，因此有高達(dá)50%的患者并不適宜溶栓［10］。

研究表明，PCI 治療血管再通率高，基本在9O%以上，且病變相關(guān)血管開通充分、持久，再閉塞率低，殘留狹窄小，可減少缺血發(fā)作，相比靜脈溶栓，能更好開通IRA 和改善預(yù)后;而且PCI 治療不良反應(yīng)少，幾乎沒有禁忌證［11，12］。葛曉娟等［13］報(bào)道溶栓再通率僅為53.3%，而PCI 治療再通率96.7%，且均恢復(fù)前向血流TIMI 3 級(jí)。但PCI 治療需要準(zhǔn)備的時(shí)間較長(zhǎng)，往往不能立即實(shí)施，使再灌注時(shí)間延遲，失去寶貴搶救時(shí)間;而且PCI 治療對(duì)技術(shù)設(shè)備的要求較高，這對(duì)于我國(guó)在各級(jí)醫(yī)院均開展介入治療是不現(xiàn)實(shí)的。因此，單純?nèi)芩ê徒槿刖衅渚窒扌?，將兩種方法結(jié)合起來近年來得到臨床醫(yī)生的重視，但有學(xué)者認(rèn)為有增加出血的危險(xiǎn)性［14］，能否令A(yù)MI 患者獲益目前一直存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前、術(shù)后TIMI 3 級(jí)血流、TIMI 3 級(jí)開通率均顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，2 組患者少量出血事件及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組MACE 明顯少于對(duì)照組(P ＜0.05)。2 組心功能比較，觀察組治療后LVEDD 顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)，LVEF 顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)。劉再宇等［15，16］均報(bào)道靜脈溶栓后延遲PCI 可改善左心功能，降低近遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后。因此，筆者認(rèn)為溶栓聯(lián)合介入治療急性心肌梗死既能彌補(bǔ)靜脈溶栓開通率低的不足，又能彌補(bǔ)直接PCI 再灌注時(shí)間延遲的缺陷，可使AMI 患者更早獲得TIMI 3 級(jí)血流，改善左心室功能，減少心臟不良事件發(fā)生，使患者獲益更大，在很多基層醫(yī)院無條件開展急診PCI 的國(guó)情背景下，具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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