濾膜應(yīng)用對(duì)乳腺前哨淋巴結(jié)膠體顯像診斷的影響

吳會(huì)靜 鐘洪波 謝學(xué)鋒 陳寶明

乳腺癌嚴(yán)重影響廣大女性的身心健康，隨著科普宣傳的廣覆蓋和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的不懈努力，乳腺癌的病死率上升幅度在減小，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至有下降趨勢(shì)，同時(shí)隨著乳腺癌術(shù)式的改進(jìn)患者的生活質(zhì)量也有明顯的改善。乳腺癌的外科治療模式是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)技術(shù)的臨床應(yīng)用就旨在能夠?yàn)榛颊咛峁└訙?zhǔn)確合理的治療方案，改善患者的生存質(zhì)量。SLNB 既可探查乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移情況，又不會(huì)增加患肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)［1］。數(shù)據(jù)顯示SLNB 替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph nodes dissection，ALND)可使患者并發(fā)癥顯著降低，SLN 陰性患者SLNB 替代ALND 腋窩復(fù)發(fā)率低，SLN 陰性患者可以免除ALND 或腋窩放療［2］。SLNB 前首先要確定目標(biāo)淋巴結(jié)位置，99mTc-硫膠體斷層顯像可準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，圖像質(zhì)量成為核素定位關(guān)鍵，本研究主要觀察在硫膠體標(biāo)記過程中濾膜應(yīng)用對(duì)圖像診斷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年8 月至2012 年12 月在我院核醫(yī)學(xué)科行乳腺前哨淋巴結(jié)顯像的114 例T1-2N0M0 乳腺癌患者，年齡27 ～65 歲按照患者初次就診日期單雙日將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組49 例和對(duì)照組65 例，2 組一般資料具有均衡性。

1.2 方法試驗(yàn)組患者患側(cè)乳暈皮下注射經(jīng)濾膜處理放射性藥物，對(duì)照組注射未經(jīng)濾膜處理放射性藥物，17 h 在相同條件下行SPECT/CT 局部斷層顯像。采集圖像經(jīng)圖像處理軟件重建后由1 名主治醫(yī)生和1 名主任醫(yī)生共同審閱。

1.3 99mTc-硫膠體標(biāo)記及注射硫膠體試劑盒和濾膜由北京欣科公司提供，分為A、B、C 甁。內(nèi)容物分別如下:A 瓶:硫代硫酸鈉2.0 mg，乙二胺四乙酸二鈉鹽2.3 mg，明膠18.1 mg。B 瓶:鹽酸2.0 ml。C 瓶:鹽酸緩沖液2.0 ml。標(biāo)記步驟如下:(1)取5 m Ci/2 ml 新鮮锝液加入A 瓶。(2)由B 瓶抽取1.5 ml 鹽酸加入A瓶，混勻后立即放入沸水中水浴加熱3 min，取出冷卻。(3)由C 甁中取出1.5 ml 磷酸鹽緩沖液加入A 瓶，混勻，pH 值6.7 ～7.0，紙層析法測(cè)得顯像劑放化純度＞90%，5 h 內(nèi)可保持不變。(4)將標(biāo)記好的99mTc-硫膠體均分為2 份，其中1 份使用濾膜濾過，備用。(5)患側(cè)乳腺觸診明確腫塊部位及大小后選擇乳暈3、6、9、12 點(diǎn)位作為顯像劑注射點(diǎn)。要求顯像劑注射至皮下組織，注射點(diǎn)距腫塊≥1.5 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組檢測(cè)到的淋巴結(jié)點(diǎn)測(cè)計(jì)數(shù)均分布在5 ～20，114 例患者均獲得清晰的圖像，未出現(xiàn)肝臟、脾臟、雙肺及腎臟顯影。2 組乳腺前哨淋巴結(jié)斷層顯像陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組前哨淋巴結(jié)顯像結(jié)果 例(%)

3 討論

按上述方法標(biāo)記的99mTc-硫膠體顆粒直徑分布范圍為10 ～500 nm，膠體顆粒大小是淋巴結(jié)顯像的關(guān)鍵，100 nm 左右的膠體顆粒較易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管并被巨噬細(xì)胞吞噬而滯留在淋巴結(jié)，20 nm 以下的膠體顆粒很快被淋巴結(jié)濾過進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致肝脾和腎顯影，增加本底組織的放射性計(jì)數(shù)，不利術(shù)中淋巴結(jié)探測(cè)。本研究中試驗(yàn)組注射經(jīng)濾膜預(yù)處理的顯像劑，濾膜孔徑220 nm，經(jīng)過濾的顯像劑顆粒直徑≤220 nm，2 組患者注射的總放射性活度相同，可認(rèn)為增加試驗(yàn)組有效99mTc-膠體顆粒的數(shù)量，但在本試驗(yàn)中，2 組檢測(cè)到的淋巴結(jié)點(diǎn)測(cè)計(jì)數(shù)均分布在5 ～20，這證明前哨淋巴結(jié)攝取99mTc-硫膠體顯像劑的飽和現(xiàn)象［3］。說明乳暈皮下注射總活度為1 m Ci 的硫膠體，有效顆粒的數(shù)量高于淋巴結(jié)的吞噬量。再此情況下濾膜應(yīng)用對(duì)顯像陽性診斷可能無影響。試驗(yàn)組的陽性率為91.8%，對(duì)照組陽性率為92.3%，2 組乳腺前哨淋巴結(jié)斷層顯像陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P ＞0.05)的結(jié)果與此相符合。從這一結(jié)果可以提出一個(gè)問題:注射多少活度的放射性硫膠體最適宜。因?yàn)樵赟LN 飽和前提下盡量減少注射量，可以降低術(shù)中探測(cè)SLN 時(shí)注射點(diǎn)放射性影響。同時(shí)可減少工作人員的輻射量，有益于工作的開展。另外，入組患者中無1 例出現(xiàn)肝脾和腎臟顯影的情況。

除了SLN 吞噬飽和因素的影響，還要考慮顯像方法的選擇，本研究中采用了SPECT/CT 斷層采集方式。與平面采集方式對(duì)比:(1)患者同一設(shè)備保持體位不變采集兩種圖像信息，對(duì)位準(zhǔn)確。(2)斷層采集方式增加圖像信息量，采集時(shí)間的延長(zhǎng)增加了靶區(qū)計(jì)數(shù)量，采集角度的增加可獲得靶組織的空間信息，圖像重建后更清晰，3D 顯示方式更直觀、準(zhǔn)確定位SLN，同時(shí)了解SLN 毗鄰情況。(3)準(zhǔn)確剔除假陽性信息，如體表放射性污染等。在SLN 計(jì)數(shù)差異相差不大的情況下，斷層顯像極大提高診斷的陽性率和準(zhǔn)確率。

經(jīng)過近二十年的研究探索，證實(shí)乳腺癌SLN 可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況［4］。目前，ASCO、NCCN、St.Gallen 等有關(guān)乳腺癌SLNB 的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均指出［5，6］，SLNB 技術(shù)簡(jiǎn)便、安全、可靠可以避免ALND 帶來的并發(fā)癥。但是，對(duì)于SLNB 過程中一些問題需要更加深入和細(xì)致的研究。放射性核素定位SLN 是用生理狀態(tài)的淋巴回流過程來推斷可能的病理狀態(tài)，隨經(jīng)臨床驗(yàn)證有較強(qiáng)的可行性，但是，淋巴結(jié)不是過濾器，惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)絕不是淋巴結(jié)捕獲了癌細(xì)胞這么一個(gè)簡(jiǎn)單的物理和機(jī)械過程，而是有著復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制、多細(xì)胞參與和多分子步驟的事件，需要在顯像方法和特異性試劑等方面不斷完善，使其更具科學(xué)性和可行性。

1 Miller CL，Specht MC，Skolny MN.Sentinel lymph node biopsy at the time of mastectomy does not increase the risk of lymphedema:implications for prophylactic surgery.Breast Cancer Res Treat，2012，135:781-789.

2 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).乳腺癌診治指南與規(guī)范.2011 版.中國(guó)癌癥雜志，2011，21:382.

3 李洪玉，梁積新，羅洪義，等.99mTc-硫化錸膠體用于前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的生物實(shí)驗(yàn)-注射劑量與明膠濃度的影響.同位素，2011，24:73.

4 Choi SH，Barsky SH，Chang HR.Clinicopathologic analysis of sentinel lymph node mapping in early breast cancer.Breast J，2003，9:153-162.

5 Carlson RW，Anderson BO，Burstein HJ，et al.NCCN breast cancer clinical practice guidelines in oncology.J Natl Compr Canc Netw，2009，7:122-192.

6 Goldhirsch A，Wood WC，Gelber RD，et al.Progress and promise:highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007.Ann Oncol，2007，18:1133-1144.