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    肝動脈解剖變異的640層容積CT血管成像研究

    2014-11-09 02:46:42鮑光進李樹平王金淳吳兆麟
    關(guān)鍵詞:腎動脈腸系膜分型

    鮑光進 李樹平 孫 靜 王金淳 吳兆麟 趙 琪

    肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣,是日常外科和介入治療工作中經(jīng)常遇到的情況,對于肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植、肝癌化療藥物灌注及栓塞治療等肝臟疾病的診療有重要意義,為避免診療中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及有助肝臟疾病的診療,全面充分了解肝動脈解剖變異非常必要。640層(320排)CT在顯示肝動脈變異方面可提供較詳細的信息,使用多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建能夠清晰顯示肝動脈變異的起源、走行、分支、分布等解剖學(xué)特征,同時能夠獲得正常的增強CT各期常規(guī)參數(shù)。

    方 法

    1.臨床資料

    本院2013年7~11月行640層CT上腹部多期增強檢查患者200例,其中男112例,女性88例,年齡32~83歲。排除標準:①有腹部手術(shù)或腹部血管介入史患者;②肝臟較大腫瘤(直徑>3cm)或腹部巨大占位性病變導(dǎo)致腹腔干、腸系膜上動脈及其主要分支壓迫移位的患者;③圖像質(zhì)量不能用于三維重建者。

    2.影像檢查

    采用東芝640層(320排)Aquilion ONE動態(tài)容積CT,檢查前對患者進行呼吸訓(xùn)練,患者取仰臥位,身體置于床面中間,雙手上舉。囑患者屏氣,首先行平掃自膈肌平面向下掃描至髂前上嵴水平平面。多期增強掃描范圍同平掃,肘靜脈留置20G套管針,采用Medrad雙筒高壓注射器,注射流速以3.0~4.0ml/s注入85~95ml非離子型對比劑碘帕醇(370mgI/ml)和后續(xù)以4.0ml/s注入生理鹽水15~20ml。掃描模式為螺旋掃描,根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)設(shè)置管電壓100~120kV,管電流300~350mA,掃描野FOV-L,轉(zhuǎn)速為0.35s,探測器準直為320mm×0.5mm,動脈期采用SureStart掃描技術(shù)(對比劑自動跟蹤掃描技術(shù)),ROI位置放置于腹主動脈上段,閾值設(shè)置為200HU,動脈期掃描之前設(shè)置對比劑注射完畢約55s、180s自動掃描門脈期、延遲期。掃描完成后獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù),并自動使用VOLUME方式重建數(shù)據(jù)包,檢查完成后經(jīng)VITAL工作站對動脈期數(shù)據(jù)包進行后處理。

    3.圖像分析

    VITAL工作站內(nèi)Abdominal CT分析軟件對主機所自動重建的動脈期數(shù)據(jù)包進行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)成像。重建圖像經(jīng)2位高年資CT診斷醫(yī)師共同觀察、判定。

    結(jié) 果

    所有200例患者CT成像技術(shù)和血管重建圖像符合診斷和分析標準,均能清晰顯示腸系膜上動脈、腹腔干等內(nèi)臟分支血管。正常肝動脈解剖者為157例,即Hitta I型(圖1)占78.5%(157/200),肝動脈變異者為43例,占21.5%(43/200)。43例肝動脈變異中屬于Hitta分型的39例,其中Ⅱ型12例(圖2、3),占6%(12/200);Ⅲ型11例(圖4),占5.5%(11/200);Ⅳ型5例(圖5),占2.5%(5/200);Ⅴ型10例(圖6),占5%(10/200);Ⅵ型1例(圖7),占0.5%(1/200)。Hitta分型未包括在內(nèi)者5例,占2.5%(5/200),其中4例肝動脈變異屬于雙肝變異類型(圖8),所謂雙肝變異就是指無肝總動脈,肝右動脈和肝左動脈分別起源于腹腔干,胃十二指腸動脈可以起源于胃左右動脈;另一例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈(圖9)。另可見99例腎動脈變異(圖3、6、7、9)。

    圖2 副肝左動脈起源于胃左動脈(Hitta Ⅱ型)。A為VR像、B為MIP像。

    圖3 替代肝左動脈起源于胃左動脈(Hitta Ⅱ型),另見左側(cè)副腎動脈。A為VR像、B和C為MPR像。

    圖4 替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈(Hitta Ⅲ型),A和B為VR像、C和D為MPR像。

    圖5 雙替代型(Hitta Ⅳ型),另見右膈下動脈起自胃左動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

    圖6 肝總動脈起源于腸系膜上動脈(Hitta Ⅴ型),另見左側(cè)副腎動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

    圖7 肝總動脈起源于腹主動脈(Hitta Ⅵ型),另見右側(cè)腎動脈過早分支及左側(cè)副腎動脈。A和B為VR像、C為MPR像。

    圖8 雙肝變異類型(非Hitta變異分型)。A和B為VR像、C為MPR像。

    圖9 替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈變異類型(非Hitta變異分型),另可見左側(cè)副腎動脈,右側(cè)腎動脈起始部鈣化斑伴狹窄。A為VR像、B和C為MPR像。SMA:腸系膜上動脈,CA:腹腔干,SA:脾動脈,LGA:胃左動脈,CHA:肝總動脈,GDA:胃十二指腸動脈,PHA:肝固有動脈,RHA:肝右動脈,MHA:肝中動脈,LHA:肝左動脈,RRA:右腎動脈,LRA:左腎動脈,RIPA:右膈下動脈。

    討 論

    1. 640層(320排)CT掃描優(yōu)勢

    640層容積CT與以往的MSCT相比其空間分辨率和時間分辨率大大提高,640層CT擁有16cm寬的探測器,可短時間完成采集數(shù)據(jù),明顯減少掃描時間及輻射劑量,且具有強大快捷的圖像后處理技術(shù)(MPR、MIP、VR、CPR等),能清晰顯示變異腎動脈大小及行走、分布情況以及血管腔有無狹窄,管壁有無斑塊或鈣化等。并且CTA還可以采取多種后處理方法觀察,大大提高了變異肝動脈的發(fā)現(xiàn)率。VR是三維立體圖像,能夠立體直觀顯示變異腎動脈;MIP是二維圖像,在顯示細小變異肝動脈和鈣化上具有優(yōu)勢;二維MIP還能夠簡單方便地顯示變異腎動脈全程走行以及周圍組織情況。MRP及CPR能夠細致地顯示變異肝動脈全程走行。與MRI相比較,雖然MRA無輻射,但是MRA成像速度慢,檢查時間長和易受患者呼吸運動的影響,且Kim等[1]認為與MRA相比,CTA有檢出小血管的優(yōu)勢。盡管DSA被公認為診斷血管性疾病的“金標準”,在血管分辨率和顯示小血管分支中具有較好的優(yōu)勢,而DSA又是一種有創(chuàng)檢查,并發(fā)癥較多,成本較高,并且有很大的電離輻射,對醫(yī)生和患者自身損害大。Takahashi等[2]和Sahani等[3]對CTA和DSA肝動脈血管解剖結(jié)構(gòu)進行對比研究,其CTA顯示的敏感性為94%、特異性為100%、準確性為97%。

    2.肝動脈的正常解剖及變異

    肝總動脈是腹腔干三條臟支之一,大多數(shù)起源于腹腔干,少數(shù)起于腸系膜上動脈[4]。正常情況下肝總動脈起源于腹腔干,分出胃十二指腸動脈后成為肝固有動脈,然后在肝門附近分出肝左、右或肝左、中、右動脈。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝動脈存在很大變異,其變異率約為19.7%~46.5%[5-6]。早在1966年,Michels[7]通過對200例尸體進行解剖研究,將肝動脈變異分為替代肝動脈(replaced hepatic artery)和副肝動脈(accessory hepatic artery)[8]兩大類十種類型。Ⅰ型:肝固有動脈分出肝右、肝中及肝左動脈,占55%;Ⅱ型:替代肝左動脈起源于胃左動脈,占10%;Ⅲ型:替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占11%;Ⅳ型:替代肝左動脈起源于胃左動脈+替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占1%;Ⅴ型:副肝左動脈起源于胃左動脈,占8%;Ⅵ型:副肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占7%;Ⅶ型:副肝左動脈起源于胃左動脈十副肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占1%;Ⅷ型:替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈十副肝左動脈起源于胃左動脈,占2%;Ⅸ型:肝總動脈起源于腸系膜上動脈,占2.5%;Ⅹ型:肝總動脈起源于胃左動脈,占0.5%。所謂替代肝動脈是指肝葉的血供完全由異常來源的肝動脈供應(yīng),副肝動脈是指在原來的肝動脈血供的基礎(chǔ)上又存在供應(yīng)同一肝葉的異常來源的肝動脈。1994年Hitta等[9]分析了1000例肝移植手術(shù)患者的肝動脈,將Michels分型簡化為6型。I型:正常解剖結(jié)構(gòu)型,占75.7%;Ⅱ型:替代或副肝左動脈起源于胃左動脈,占9.7%;Ⅲ型:替代或副肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占10.6%;Ⅳ型:雙替代型,即變異肝左動脈起源于胃左動脈+變異肝右動脈起源于腸系膜上動脈,占2.3%;Ⅴ型:肝總動脈起源于腸系膜上動脈,占1.5%;Ⅵ型:肝總動脈起源于腹主動脈,占0.2%。這2類分型至今常被國際學(xué)術(shù)界作為研究肝動脈變異的分型標準。

    3.肝動脈變異的結(jié)果分析

    本組研究動脈期數(shù)據(jù)血管成像顯示肝動脈變異者為44例,占22%(44/200),屬于國內(nèi)外報道的19.7%~46.5%的變異率范圍。采用Hiatt分型,Ⅰ型占78.5%、Ⅱ型占6%、Ⅲ型占5.5%、Ⅳ型占2.5%、Ⅴ型占5%、Ⅵ型占0.5%、其他變異占2%,大致與Hiatt研究結(jié)果相仿。殷永芳等[10]解剖74具尸體發(fā)現(xiàn)∶Ⅰ型占77.02%(57例)、Ⅱ型占9.47%(7例)、Ⅴ型占1.35%(1例)、Hiatt分型占12.16%(9例),而Ⅲ型、Ⅳ、Ⅵ型未發(fā)現(xiàn),與本組數(shù)據(jù)有一定的差異,這可能與樣本來源不同相關(guān)。盧川等[11]研究發(fā)現(xiàn),不同于Michels及Hitta的分型的肝動脈變異達十幾種。本組Hitta分型未包括在內(nèi)者5例,4例肝動脈變異都屬于雙肝變異類型,1例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈,進一步說明肝動脈解剖及變異存在多樣性及復(fù)雜性。

    4.研究肝動脈解剖變異的臨床意義

    肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣,肝動脈變異是日常外科、介入治療工作以及肝臟疾病的診療中經(jīng)常遇到的情況。

    ①對于日常外科治療主要包括肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植等,熟悉并掌握肝動脈的解剖變異,不僅有助于順利完成與肝臟相關(guān)的外科手術(shù),還可以防止手術(shù)過程中誤扎起源于胃左動脈的變異肝動脈,避免造成肝功能損害[12];活體肝移植的順利進行也有賴于術(shù)前對供體肝動脈解剖的詳細了解,對制定正確的手術(shù)方案、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率意義重大。Ishigami等[13]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前了解肝動脈解剖變異可以明顯降低肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的可能性。②在介入治療方面,肝動脈化療栓塞技術(shù)已經(jīng)成為治療不能手術(shù)的中晚期肝癌的重要方法之一。了解肝動脈的解剖變異,對于準確地超選擇性插管至腫瘤供血動脈,進而徹底栓塞腫瘤供血血管,避免或減少藥物進入非腫瘤血管,減輕藥物對正常肝組織的損害,減少并發(fā)癥,縮短肝腫瘤治療時間,減少患者及醫(yī)生的輻射損害等有重要價值。Sahani等[14]研究發(fā)現(xiàn),對于轉(zhuǎn)移性肝癌動脈化療泵置入患者,CTA血管重建有利于導(dǎo)管置入靶向血管,提高治療效果和降低化療副反應(yīng)。③對某些肝臟疾病的診斷(如肝動脈血管狹窄或畸形等)也有重要意義。因此全面充分了解肝動脈解剖變異對肝臟相關(guān)疾病的診療非常必要。

    總上所述,640層多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建可以進行任意角度、任意層面觀察肝動脈的起源、走行及分支情況,可以同時顯示血管鄰近結(jié)構(gòu),對肝動脈解剖結(jié)構(gòu)及變異進行準確判斷,又可以獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù)。是一種簡單、安全、快速且可靠的肝動脈變異檢出影像學(xué)方法,為臨床醫(yī)生提供詳盡、仿真的影像資料。

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