CBCT在側壁開窗上頜竇底提升中的臨床應用

劉鳳玲 陳 鍵

口腔種植已發(fā)展成為口腔醫(yī)學領域中一門新的重要學科，成為目前修復缺失牙的重要手段。上頜后牙缺牙區(qū)受到上頜竇氣化的影響，竇腔可向前、向后、向下擴張，使骨喪失量增加，增加種植手術難度及不可預測性。隨著CT檢查的普及，特別是近幾年來錐形束CT（CBCT）和多層螺旋CT（MSCT）的發(fā)展和軟件的開發(fā)，三維精確圖像已經在種植學領域中得到廣泛應用[1]。我院于2010 年引進德國Kavo錐形束CT（cone-beam CT，CBCT），幫助準確測量上頜后牙區(qū)剩余牙槽嵴高度，判斷上頜竇底黏膜情況，選擇合適的病例行上頜竇外提升手術，極大降低了手術盲目所帶來的風險。本研究初步探討如何利用CBCT技術準確測量相關數據，為手術提供幫助。

方 法

1.一般資料

收集2010年9月至2013年12月來我院就診的種植科病例57例，其中男38例，女19例，年齡29～67歲，均為上頜后牙區(qū)牙列缺損而需要種植。術前首先進行常規(guī)口腔檢查，制取種植研究模型，然后CBCT檢查，骨高度測量小于6mm，評價上頜竇解剖形態(tài)及上頜竇黏膜情況，然后制定手術計劃。

2.方法

1.1 錐形束CT測量：使用卡瓦錐形束CT 系統(tǒng)（KaVo 3D eXame，Imaging Sciences International，德國）進行掃描檢查。掃描范圍包括上、下頜牙列，采用平板探測器獲得影像，掃描條件120kV，5mA；FOV為16cm×10cm，層厚最薄達 0.3 mm，對掃描的原始數據進行重建，獲得上頜后牙區(qū)上頜竇、牙槽骨、余留牙等多層面的軸位、矢狀位及冠狀位圖像。根據獲得的三維圖像，每位患者于冠狀位測量缺牙區(qū)近遠中位點牙槽嵴高度、牙槽嵴寬度、上頜竇外側壁厚度、上頜竇寬度，觀察竇側壁骨壁血管信息和相鄰牙根尖情況。矢狀位測量缺牙區(qū)正中位點牙槽骨嵴高度、上頜竇內壁距離，觀察上頜竇分隔及竇底黏膜情況，制定合理完善的種植計劃。

1.2 臨床手術：根據術前制定計劃，57例患者共植入155顆ITI植體，包括4例上頜竇內出現分隔并進行雙開窗手術。同時測量開窗孔上、下、近中、遠中4 個位點的上頜骨側壁厚度，定期進行復診。

結 果

57例患者中4例上頜竇內出現分隔，進行雙開窗手術(圖1)，117枚植體進行上頜竇提升術并同期植人種植體，38枚植體先進行上頜竇提升術后六個月后植人，植體植入后6個月行永久性種植修復，隨訪6～24個月，種植體穩(wěn)定，未見明顯骨吸收，所有病例均無上頜竇并發(fā)癥，按Albrektsson 標準評價種植體成功率，本組病例種植成功率為100%。

討 論

上頜后牙區(qū)牙缺失后，多種因素使該區(qū)缺牙前后的可用骨量發(fā)生巨大變化，增加種植手術的難度。Boyne等[2]通過上頜竇側壁開窗、黏膜剝離、推高并移植入自體骨，解決了上頜后牙區(qū)因上頜竇氣化增大致使種植區(qū)骨量不足的問題。從此，上頜竇外提升技術得到快速發(fā)展并普及。上頜竇骨內間隔是影響上頜竇提升術的重要解剖因素之一。Kasabah等[3]對146個上頜竇外提升術進行分類觀察，研究發(fā)現間隔組與非間隔組的上頜竇穿孔率差異無統(tǒng)計學意義。但大多數的學者認為上頜竇骨內間隔可使上頜竇提升術中上頜竇黏膜穿孔的危險性增加，從而加大上頜竇炎的發(fā)生概率。我們根據CBCT顯示的上頜竇骨間隔的位置而改變開窗部位或進行雙開窗，無上頜竇黏膜穿孔病例。

國內外學者對上頜竇間隔的發(fā)生率、位置、大小等統(tǒng)計描述有較大差異。國外學者Kim等[4]學者利用CT對200個上頜竇進行研究，發(fā)現上頜竇間隔總發(fā)生率約26.5%，且在無牙頜和有牙頜發(fā)生率不同。陳寧[5]臨床發(fā)現上頜竇竇間隔的發(fā)生率高達44. 81%，其形態(tài)、長度和位置變異較大。因此，建議臨床醫(yī)師在進行上頜后牙區(qū)域種植手術前，應進行CBCT 檢查，全面了解該區(qū)域的相關解剖學結構，采取適宜的處理方案，提高種植手術成功率。

目前較常用的影像學手段主要包括：曲面體層攝影(全景片)，上頜正、側位體層攝影，根尖片和CT檢查等。其中曲面體層攝影于臨床中應用最廣泛，它一次曝光即可將全口牙齒、牙周組織及相鄰解剖結構的體層影像投照在一張膠片上；同一張全景片上可觀察到雙側上、下頜骨基本全貌，種植區(qū)骨高點，上頜竇及下頜神經管等重要解剖結構[6]。但是體層攝影只能獲取選定層面上的組織結構影像，而且X線測量機的調整是根據機器預設的平均頜程序，不能排除個體差異，致使曲面體層攝影存在組織結構不均勻的放大現象與扭曲現象，難以提供精確的量化指標。根尖片可以反映牙槽骨的骨質狀態(tài)，但照射野有限且無法顯示牙槽骨唇頰側和舌腭側的狀態(tài)。而上頜正、側位體層攝影細微的組織結構較為模糊，并且有鄰近組織的重疊影像。因此，在指導牙種植手術方面，它們的臨床應用價值受到限制。

1998年世界上第一臺口腔專用錐體束CT（conebeam computed tomography，CBCT）問世，是一種新型口腔三維數字成像技術。CBCT特點之一掃描速度快，輻射劑量低，范圍為33．84μSV，與傳統(tǒng)的CT相比，放射量減少了近98%[7]。CBCT的另一特點是提供冠狀位、矢狀位和斜位等多平面重建影像，重建平面主要包括斜平面重建、曲面重建、連續(xù)的經平面重建及多平面容積重建[8]。在上頜后牙區(qū)種植前CBCT檢查，連續(xù)的經平面重建對上頜竇底位置和形態(tài)、種植區(qū)骨高度和寬度有精確的測量作用，為種植科醫(yī)生制定上頜竇側壁開窗骨增量手術計劃及風險評估提供依據。