厄貝沙坦聯(lián)合苦碟子治療早期糖尿病腎病患者的療效和安全性研究

張玲玲

(安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽阜陽 236015)

糖尿病腎病是糖尿病患者臨床較為常見的微血管病變［1］，是慢性腎功能衰竭的重要病因，嚴重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。對于早期糖尿病腎病患者如果能夠及時干預(yù)減少尿蛋白，則患者腎功能損害可能得以延緩，避免腎功能進一步惡化［2］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)在糖尿病腎病的發(fā)生機制中發(fā)揮作用，厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，AngⅡ)受體抑制劑(ARB)［3］，目前在糖尿病腎病的臨床應(yīng)用中較為廣泛。目前雖然早期糖尿病腎病患者通過飲食控制及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ARB藥物干預(yù)治療，但臨床效果仍然不理想。中醫(yī)理論認為:早期糖尿病腎病的形成是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，血運無力不暢而致瘀阻經(jīng)脈，因此給予活血通絡(luò)治療可改善病情。苦碟子的主要成分是腺苷、黃酮，具有改善局部血液循環(huán)及增強纖溶活性等作用［4-5］，本組研究的目的是探討厄貝沙坦聯(lián)合苦碟子治療早期糖尿病腎病的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月—2013年10月期間本院診治的128例早期糖尿病腎病患者為研究對象，所有患者均符合WHO糖尿病診斷標準，且為早期糖尿病腎病，尿清蛋白排泄率為30～300 mg/24 h。128例患者中男68例，女60例，年齡40～59歲，中位數(shù)年齡50.8歲，病程5～9(6.89±1.27)年。排除原發(fā)性腎臟疾病、尿路感染、急性腦卒中、急性冠脈綜合征、近期服用血管緊張素受體拮抗劑等藥物及藥物過敏史。將128例早期糖尿病腎病患者隨機分入對照組與觀察組，其中對照組62例，觀察組66例。62例對照組患者中男32例，女30例，年齡40～58歲，中位數(shù)年齡50.7歲，病程5～9(6.87±1.24)年，患者空腹血糖(6.94±1.45)mmol·L-1，糖化血紅蛋白HbA1C(6.98±1.49)%。66例觀察組患者中男36例，女30例，年齡40～59歲，中位數(shù)年齡50.9歲，病程5～9(6.90±1.29)年，患者空腹血糖(6.97±1.52)mmol·L-1，糖化血紅蛋白 HbA1C(6.99±1.52)%。兩組患者在年齡、性別及血糖等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均嚴格控制糖尿病飲食并進行運動療法，采用胰島素或口服降糖藥物控制血糖，控制蛋白攝入。定期檢測血糖、血壓及血脂，根據(jù)情況給予降壓及調(diào)脂干預(yù)。對照組患者接受厄貝沙坦口服，150 mg·d-1，療程3月。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受厄貝沙坦及苦碟子治療，厄貝沙坦用量及用法與對照組相同。同時給予苦碟子40 mL每日靜滴，療程2 w。兩組均于治療3月后進行療效評估。

1.3 評估指標 比較兩組治療前后尿白蛋白與肌酐比值(ACR)、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血壓肌酐(Scr)及血流變學指標的改變。采用放射免疫法檢測ACR，采用全自動生化儀檢測空腹血糖(FBG)、HbA1C、Scr、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)及血流變學指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗;一般計數(shù)資料則采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能、血糖、血脂及血壓比較 治療前兩組腎功能、血糖、血脂及血壓均無顯著性差異(P＞0.05)，治療后兩組ACR及Scr均顯著下降(P＜0.05)，觀察組治療后ACR、Scr顯著低于對照組，差別具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后TG、TC及LDL-C水平均顯著下降(P＜0.05)，與對照組相比，觀察組治療后TG及TC下降更為顯著，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后兩組收縮壓、舒張壓均顯著下降(P＜0.05)，但兩組間血壓、HDL-C、LDL-C、血糖、HbA1C比較未見顯著性差異(P＞0.05)，見表1及表2。

表1 兩組治療前后血糖、ACR、HbA1C、Scr及血壓比較(±s)

表1 兩組治療前后血糖、ACR、HbA1C、Scr及血壓比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對照組相比△P＜0.05。

/mmHg對照組 治療前 6.94±1.45 6.98±1.49 99.52±8.42 76.80±6.29 1組別 FBG/mmol·L-1 HbA1C/% Scr/μmol·L-1 ACR/mg·g-1 收縮壓/mmHg 舒張壓32.28±9.98 85.30±3.62治療后 6.86±1.40 6.89±1.45 87.93±6.52﹟ 58.42±4.30﹟ 123.53±8.32﹟ 80.15±3.51﹟觀察組 治療前 6.97±1.52 6.99±1.52 98.31±8.36 77.03±6.47 133.25±10.37 85.37±3.68治療后 6.88±1.41 6.85±1.43 81.25±5.97﹟△ 46.91±4.02﹟△ 121.65±8.15﹟ 79.32±3.37﹟

表2 兩組治療前后血脂比較(±s)

表2 兩組治療前后血脂比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對照組相比△P＜0.05。

組別 TG/mmol·L-1 TC/mmol·L-1 HDL-C/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1對照組 治療前2.78±0.65 6.80±1.26 0.97±0.32 3.52±0.68治療后 1.97±0.43﹟ 5.64±1.03﹟ 0.99±0.36 2.57±0.45﹟觀察組 治療前 2.80±0.69 6.83±1.30 0.94±0.30 3.50±0.65治療后 1.53±0.37﹟△ 5.14±0.92﹟△ 1.01±0.39 2.54±0.43﹟

表3 兩組治療前后血流變學指標比較(±s)

表3 兩組治療前后血流變學指標比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比#P＜0.05;觀察組與對照組相比△P＜0.05。

組別 全血黏度高切/mPa·s-1全血黏度中切/mPa·s-1全血黏度低切/mPa·s-1 紅細胞聚集指數(shù)/% 紅細胞壓積/%對照組 治療前 5.58±0.37 6.60±0.42 10.87±2.16 3.66±0.57 48.70±4.36治療后 5.03±0.28﹟ 6.35±0.38﹟ 9.75±1.72﹟ 3.32±0.35﹟ 47.03±4.15觀察組 治療前 5.57±0.35 6.63±0.45 10.91±2.23 3.67±0.59 48.62±4.17治療后 3.97±0.19﹟△ 6.01±0.30﹟△ 9.22±1.54﹟△ 2.83±0.27﹟△46.82±4.03

2.2 兩組治療前后血流變學指標比較 治療前兩組血流變學指標全血黏度高、中、低切值、紅細胞聚集指數(shù)及紅細胞壓積均未見顯著性差異(P＞0.05)，治療后觀察組血流變學指標全血黏度高、中、低切值、紅細胞聚集指數(shù)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組治療后紅細胞壓積未見顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)觀察 兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎病的早期病理改變主要是由于腎小球毛細血管基底膜變厚等因素導(dǎo)致的腎小球硬化，局部血液循環(huán)動力異常是糖尿病腎病的早期重要表現(xiàn)。腎血流的高灌注、小球動脈的收縮及腎小球囊內(nèi)壓升高等因素，增加了白蛋白的排泄［6-7］。同時糖尿病患者的高血糖狀態(tài)激活體內(nèi)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，AngⅡ增強了細胞外基質(zhì)的合成，加重腎小球高壓，進一步加速糖尿病腎病的發(fā)生［8］。尿微量白蛋白是發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病的重要檢測指標，目前研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿不僅是腎小球損傷的獨立風險因素。我國2010年頒布的《中國糖尿病防治指南》中建議當發(fā)現(xiàn)患者尿微量白蛋白時，不管是否合并高血壓均應(yīng)口服ARB或ACEI類藥物。

AngⅡ位于腎臟的受體主要為AT1及AT2，其中AT1受體在AngⅡ?qū)δI臟的損害中發(fā)揮重要作用，ARB類藥物的主要藥理作用是阻斷AT1受體［9-10］。厄貝沙坦不但可以有效阻斷AT1受體的作用，同時還能對基底蛋白的產(chǎn)生及系膜細胞的增殖產(chǎn)生抑制作用，可延緩糖尿病腎病的進展，預(yù)防腎間質(zhì)纖維化。厄貝沙坦是ARB的代表藥物，有顯著地擴張出球小動脈的作用，可有效降低腎小球內(nèi)壓，提高腎小球濾過率，減少尿微量蛋白［11-14］。本組結(jié)果顯示:觀察組治療后ACR、Scr顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與對照組相比，觀察組治療后TG及TC顯著降低(P＜0.05);觀察組治療后血流變學指標全血黏度高、中、低切值、紅細胞聚集指數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組治療前后血壓、HDL、LDL-C、血糖、HbA1C未見顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)果表明:在厄貝沙坦治療基礎(chǔ)上加用苦碟子，可顯著改善腎功能及血流變學指標，降低ACR比值及血脂，有利于延緩疾病的進展。鮑紅娟［14］對88例糖尿病腎病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，與單用厄貝沙坦相比，厄貝沙坦與黃芪、桑葉、當歸及生地等中藥合用可顯著改善患者尿微量白蛋白、血脂及血糖等指標。

中醫(yī)理論認為糖尿病腎病屬于“消渴”、“水腫”范疇，多因氣陰兩虛起病，燥熱偏盛及陰津虧耗是其病機，腎臟是主要病變部位，而心臟、肝臟及肺臟等臟器功能均受累?；颊哧幘珦p耗、過度勞累，陰陽皆虛，氣陰兩傷，臨床治療以活血化瘀、益氣解毒為主要治療方法。林海洋等［15］對78例早期糖尿病腎病患者進行研究，結(jié)果表明與單用前列地爾相比，合用苦碟子可顯著改善尿白蛋白、尿β2-微球蛋白及肌酐等指標?？嗟訛樘烊徊荼局参锟嗟拥奶崛∥铮?6］，可對磷脂酶A2產(chǎn)生抑制作用，使膜磷脂降解減少，具有細胞保護功效。同時還具有改善局部血液循環(huán)和細胞代謝的作用［17-18］。血脂異常在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情不斷惡化，本組結(jié)果顯示苦碟子靜點具有降脂作用，同時苦碟子還可改善血液粘滯度、降低紅細胞聚集。鄭建軍［19］報道在苯那普利治療基礎(chǔ)上給予苦碟子靜點，可顯著減少2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白及尿β2-微球蛋白，改善血流變學低切、高切及血沉等指標。苦碟子通過改善血流變學指標及降低纖維蛋白原作用，預(yù)防血栓形成［20］。

苦碟子臨床不良反應(yīng)少，本組研究對象均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，順利完成療程。綜上所述:厄貝沙坦聯(lián)合苦碟子治療早期糖尿病腎病減少尿蛋白、降低血脂及血液黏滯度，有利于改善腎功能。

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