415例介入治療患者抗菌藥物預(yù)防使用情況分析＊

王怡蘋，秦 侃，汪永宏，范魯雁

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

2011年4月，衛(wèi)生部發(fā)布了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)》[1]。專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并采取了一系列綜合措施，以各種形式組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)及相關(guān)法規(guī)和文件，收到了明顯效果。介入診斷手術(shù)屬Ⅰ類切口手術(shù)，故對(duì)介入治療患者預(yù)防使用抗菌藥更應(yīng)掌握適應(yīng)證，減少使用頻率。筆者對(duì)我院2012年1月至12月介入診斷手術(shù)抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，以期為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物應(yīng)用管理、促進(jìn)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員用藥行為提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料

抽取我院2012年1月至12月介入診斷手術(shù)全部病歷資料，介入手術(shù)包括經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦動(dòng)脈造影術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):住院治療期間接受手術(shù);手術(shù)前無明確的感染因素而使用抗菌藥物;手術(shù)為清潔切口或預(yù)防用藥時(shí)納入清潔切口手術(shù)管理。排除標(biāo)準(zhǔn):不屬于Ⅰ類切口手術(shù);手術(shù)前出現(xiàn)感染;觀察期間進(jìn)行多次手術(shù);未完成治療;治療信息不全;治療過程中死亡;其他情況，如未能完成病例收集。

1．2 合理用藥評(píng)價(jià)

主要根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)的要求[2]，對(duì)于介入診斷手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥物選擇、給藥起始與持續(xù)時(shí)間、給藥方案按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1)合理。所有用藥均符合《指導(dǎo)原則》所述合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2)不合理。無適應(yīng)證給藥，如無植入物的手術(shù)使用抗菌藥物;所選藥物抗菌譜不能覆蓋手術(shù)部位可能污染菌;術(shù)前超過2 h預(yù)防用藥;手術(shù)時(shí)間不低于3 h，或術(shù)中出血量不低于1 500 mL，術(shù)中未追加用藥;術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間超過24 h;藥物不合理配伍或有明顯禁忌證等。

1．3 方法

采取回顧性調(diào)查方法，按設(shè)定好的《介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)表》填寫調(diào)查資料。調(diào)查內(nèi)容包括住院號(hào)、性別、年齡、科室、手術(shù)名稱、總手術(shù)時(shí)間、使用藥物品種(含溶劑)、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、藥物聯(lián)用等，將調(diào)查結(jié)果錄入Excel表再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

監(jiān)測(cè)患者415例，預(yù)防使用抗菌藥物27例，使用率6．51%;使用天數(shù)1～7 d，平均1．78 d。使用頻率排名前5位的抗菌藥物依次為頭孢孟多、頭孢西丁、青霉素、頭孢哌酮他唑巴坦和頭孢拉定，詳見表1。介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況主要集中在用藥療程過長(zhǎng)、選藥不規(guī)范、給藥時(shí)機(jī)和途徑不正確等情況，詳見表2。

表1 介入手術(shù)抗菌藥物品種及構(gòu)成比(n=27)

表2 介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況(n=27)

2．2 分析

預(yù)防使用抗菌藥物比例:介入診斷手術(shù)通常不需預(yù)防使用抗菌藥物，若病情確實(shí)需要，僅在下列情況時(shí)可考慮使用，如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;手術(shù)涉及重要臟器;異物植入手術(shù);高齡和免疫缺陷等高危人群[2]。本次調(diào)查顯示，415例患者中388例未使用抗菌藥物，并未出現(xiàn)手術(shù)部位感染，表明此類手術(shù)做到了嚴(yán)格的消毒滅菌、精確的無菌操作和完整的手術(shù)流程，不需常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。介入診斷手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為6．51%，低于衛(wèi)辦醫(yī)政[2011]56號(hào)文件要求的30%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]。27例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，其中8例符合感染高危因素，還可持續(xù)改進(jìn)。

給藥時(shí)機(jī)及使用療程:衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)文件中規(guī)定，“住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0．5～2 h，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h”。本調(diào)查結(jié)果表明，預(yù)防使用抗菌藥物介入診斷手術(shù)病例中，術(shù)前0．5～2 h使用者 3例，僅占 11．11%;術(shù)前未用術(shù)后用者 21例，占77．78%;預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過24 h者5例，占18．52%。選擇適宜的給藥時(shí)機(jī)對(duì)于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關(guān)重要。術(shù)前過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，而術(shù)前未用術(shù)后給藥，由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生感染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果。因此必須在細(xì)菌感染之前，使組織達(dá)到有效的抗菌藥物濃度，隨后而至的細(xì)菌難以生存和繁衍，而起到預(yù)防感染的效果。所以，在圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用上要強(qiáng)調(diào)提前使用。而超長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物不但會(huì)破壞體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，也是造成二重感染和耐藥菌株繁殖的重要原因，因此應(yīng)盡量避免超長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物。

用藥品種選擇:《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》規(guī)定，經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)，屬于Ⅰ類切口手術(shù)。《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)原則上不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種，應(yīng)盡量避免使用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。本次調(diào)查中出現(xiàn)4例術(shù)前口服抗菌藥物，《Ⅰ類切口(清潔)抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，經(jīng)血管外科手術(shù)推薦使用第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，肌肉注射、口服抗菌藥物因吸收上存在個(gè)體差異，不能保證血和組織的有效血藥濃度，故不宜采用。醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件推薦Ⅰ類切口手術(shù)常用頭孢唑林或頭孢拉定預(yù)防感染，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用[5]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物;嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物。

具體藥品選擇:本調(diào)查結(jié)果顯示，使用頻率排名前5位的抗菌藥物依次為頭孢孟多、頭孢西丁、青霉素、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢拉定。其中頭孢孟多屬于第2代頭孢菌素，頭孢西丁屬于頭霉素類，頭孢哌酮舒巴坦屬于3代頭孢與酶抑制劑復(fù)方制劑按照《安徽省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》屬于限制級(jí)使用抗菌藥物，原則上不推薦作為預(yù)防使用性抗菌藥物。藥物選擇不符合抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定。Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)以預(yù)防革蘭陽(yáng)性菌為主，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與酶抑制劑復(fù)合劑作為常規(guī)預(yù)防用藥，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源，增加了產(chǎn)生耐藥菌株的機(jī)會(huì)。關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種的正確選擇，還需要醫(yī)院相關(guān)部門結(jié)合臨床路徑和單病種借助信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)過程管理。

3 小結(jié)

我院介入診斷手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物基本合理，說明通過長(zhǎng)期開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)收到了一定的成效，但仍存在一些不足，需要進(jìn)一步提高合理用藥意識(shí)，嚴(yán)格按照分級(jí)管理制度，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和聯(lián)合用藥指征，控制預(yù)防給藥次數(shù)和給藥劑量，確?？咕幬镱A(yù)防性使用的合理性、安全性、有效性。應(yīng)當(dāng)切實(shí)發(fā)揮我院藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥;針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決;完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

[1]衛(wèi)生部．2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[Z]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)56號(hào)，2011．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:150．

[3]涂平安，樊震林，柴明珍，等．介入治療患者抗菌藥物預(yù)防使用情況分析[J]．藥物實(shí)踐雜志，2009，27(6):439-440．

[4]張 勤，諶 科，劉亮寶，等．介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(12):2 645-2 646．

[5]衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，2009:附件．