門診用藥安全監(jiān)測與智能化用藥審核模型的應用評價

羅 艷，裴 麗，劉皈陽，周 亮，李 翔，黃顯金

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048)

隨著社會對醫(yī)療服務質量需求的不斷增長，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式已受到嚴峻考驗。門診藥房作為醫(yī)院為患者服務的重要窗口之一，藥品發(fā)放中出現(xiàn)的人為問題嚴重損害患者利益。我院門診藥房為提高門診患者合理用藥水平，探索以患者為中心的合理用藥實時審核模式，基于原有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，開發(fā)藥房智能化合理用藥監(jiān)控軟件，采集醫(yī)生電子處方中的信息，根據(jù)設定的不同觸發(fā)條件，自動檢索和智能匹配，調取數(shù)據(jù)庫中的相關信息，一部分信息以藥學服務單形式呈現(xiàn)給患者，一部分信息則顯示在屏幕上提醒藥師注意，實現(xiàn)合理用藥監(jiān)管實時化和實用化，降低服藥風險，保障患者用藥安全、有效。

1 軟件需求分析與框架

1．1 需求分析

門診藥房開發(fā)合理用藥軟件的原因分析:1)門診處方日均達3 000多張，使得藥房的調劑工作較為繁重，尤其在取藥高峰時段，發(fā)藥藥師很難完成復雜的處方實時審核，一般來說，只能對已發(fā)藥處方開展處方點評工作，對處方進行事后干預和總結。2)僅工作之余學習用藥知識是不夠的，需工作與用藥知識相結合，在工作中對鞏固應用學習的用藥知識，不斷加深記憶，以免遺忘。3)發(fā)藥差錯除了藥品名稱和數(shù)量差錯外，還包含用法用量差錯，主要包括無用藥指導，患者只能依據(jù)藥品說明書服用。4)用藥交代是藥師的主要職責，發(fā)藥不只是按處方發(fā)藥，處方上寫什么就發(fā)什么，藥師應以患者為中心，通過開展用藥交代，在降低藥品不良反應的同時，使患者的疾病得到最佳的治療效果。5)兒童、老人和妊娠及哺乳期婦女為特殊人群，用藥交代需特別關注，否則容易造成劑量方面的差錯。6)發(fā)藥過程中出現(xiàn)藥物咨詢時，藥師只有掌握海量的藥學信息，才能及時給予患者精準的解答，現(xiàn)場應用藥品說明書、藥品手冊、專業(yè)資料等手段為患者服務，既影響工作效率，又影響門診服務形象。

1．2 框架設計

首先要考慮如何實現(xiàn)機審處方的準備工作，如擬訂入選藥品目錄、搜集藥品信息、制訂出觸發(fā)的分類、藥品信息錄入的標準和原則及分類警示等;其次再考慮如何實現(xiàn)電子處方信息與數(shù)據(jù)庫信息的匹配、審核觸發(fā)條件、打印等，最后對于整個系統(tǒng)的運作進行設計，分析在收方和發(fā)藥窗口的具體應用，從而進一步實現(xiàn)功能上的完善。

2 軟件資源支持

2．1 原有系統(tǒng)支持

前端采用C++程序編輯工具和藥品信息數(shù)據(jù)庫開發(fā)，后臺基于軍衛(wèi)一號系統(tǒng)、處方自動監(jiān)測系統(tǒng)。門診取藥流程實現(xiàn)了智能化，為門診藥房信息化藥學服務系統(tǒng)的建立提供了很好的基礎。整個系統(tǒng)分成2個板塊:一個是窗口處方審核板塊，另一個是輔助處方點評板塊。門診藥房處方審核觸發(fā)流程見圖1。

2．2 數(shù)據(jù)庫的建立

圖1 門診藥房處方審核觸發(fā)流程

系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的藥品主要為高風險藥品和使用頻率高的藥品。根據(jù)美國醫(yī)療安全協(xié)會和國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的高風險藥品目錄，并結合本院實際情況，先制訂高風險藥品目錄，選取門診藥房高頻藥品進入數(shù)據(jù)庫，剔除中成藥和非口服藥，剩余270種藥品最終作為數(shù)據(jù)庫維護目錄。然后提取藥品說明書內容并分類:必須提供信息，藥品基本屬性信息包括名稱、規(guī)格、類別、用法用量及適應證，藥品質量保障信息包括貯藏條件，藥品安全性信息包括禁忌證和警示語，藥品特性信息包括藥物相互作用，此外還包括特殊人群用藥信息;選擇性提供信息，藥品安全性信息包括注意事項與不良反應，藥品特性信息包括臨床試驗、藥理毒理及藥代動力學信息。

3 軟件系統(tǒng)功能與應用

3．1 軟件功能實現(xiàn)

軟件功能體系主要分為窗口發(fā)藥時的處方監(jiān)測體系和輔助處方點評體系。實時監(jiān)測體系主要應用于窗口發(fā)藥，雙擊桌面上“發(fā)藥”快捷圖標，然后系統(tǒng)會自動提示錄入藥師的工作用戶名和口令，即可進入處方確認和處方實時審核界面;點評體系主要應用于輔助處方點評，雙擊桌面上“用藥系統(tǒng)”快捷圖標，系統(tǒng)會自動提示錄入藥師的工作用戶名和口令，即可進入處方輔助點評界面。

3．2 處方實時審核評價

發(fā)藥時，患者電子處方信息被觸發(fā)后，可對當前患者取藥信息進行處方實時審核，審查內容主要包括有無禁忌證用藥情況、有無相應診斷、用量是否超量等;軟件觸發(fā)提示還包括藥品自帶的類似于屬性的內容，如藥品所屬的藥品分類、進餐影響、給藥時間(主要針對每早服、每晚服、睡前服等特殊給藥時間)及注意事項等;專業(yè)性較強或不便提示給患者的注意事項內容僅供藥師參考的。藥師可通過實時監(jiān)測體系觸發(fā)的紅、黃、綠燈警示內容，并結合自己掌握的藥學知識及患者反饋信息，對用藥提示作進一步評價。其中紅燈:嚴重錯誤警示，包括給藥途徑錯誤、用量超量、頻次過大、禁忌證用藥、禁止合用藥品、特殊人群禁用，藥師必須告知患者請其更換藥品、退藥或更改用法;黃燈:次重要級警示，包括慎用、不推薦使用的情況，或合用改變藥品的藥學動力學情況，藥師可選擇性地交代患者;綠燈:指對患者影響很小或無影響的觸發(fā)信息，藥師了解即可。

3．3 處方點評評價

應用該軟件可隨時查看患者歷史取藥信息，對處方內容一目了然，使藥師對任意時間段或特定藥品進行用藥合理性監(jiān)測。同時逐條對觸發(fā)出的警示進行點評輔助分析，主要是禁忌證用藥和藥物相互作用方面，避免了查看翻看說明書步驟。

4 系統(tǒng)審核指標評價

藥師向患者發(fā)放藥品時，應結合藥品說明書和處方進行正確的用藥交代，但發(fā)藥窗口任務繁重、藥師專業(yè)水平不夠精深等多方面因素，使得藥師很難對患者作出全面、精準的用藥指導。因此希望借助信息化手段審查患者處方，完成用藥交待。通過采集藥品說明書信息，開發(fā)用藥交待程序，可實現(xiàn)收方和發(fā)藥時門急診處方的審查，對于不合理處方給予藥師不同級別警示，發(fā)藥完成后可打印針對本次取藥的藥學服務單，交待患者基本的服藥提示與注意事項，為藥師處方審核提供全面、客觀的數(shù)據(jù)支持。該軟件用藥審核主要包括以下四方面:1)用法用量。用法按說明書用法，如有多種用法，如虎力散膠囊既可口服又可外用，系統(tǒng)提示藥師所有用法，藥師詢問患者意見;用量判定，在說明書范圍內即按處方打印，超說明書用量，按說明書打印或提示咨詢醫(yī)師。2)藥物相互作用。A藥與B藥有相互作用，若B藥僅為1種藥，則信息提取即為此藥，與其分類無關;若B藥為某類藥，則信息提取為此類藥，具體到其中具體藥品時再回溯到此分類進行觸發(fā);如有成分類似的藥房常備藥品，在藥物相互作用一欄標明成分類似，不可同服。3)安全用藥，包括適應證用藥和禁忌證用藥。4)特殊人群用藥，主要是針對兒童、老年人、孕婦或哺乳期婦女禁用的。

5 應用價值

5．1 實時審核評價

窗口處方審核是提高處方質量，促進用藥安全有效的重要保障。然而窗口發(fā)藥工作強度大，作為發(fā)藥藥師很難在兼顧發(fā)藥速度和正確率的同時，切實有效地開展審方工作。目前，隨著醫(yī)院局域網發(fā)展速度很快，我院門診藥房開發(fā)了處方審核軟件，該軟件可對處方進行實時自動審查用法用量、聯(lián)合用藥、禁忌證用藥、臨床診斷與用藥合理性、患者年齡限制，同時給予用藥注意事項提示，主要包括服用注意事項，停藥注意事項，特殊保存條件等內容，可及時反饋問題處方，提高臨床合理用藥，成為藥師的得力助手。

5．2 不合理用藥評價

分析發(fā)現(xiàn)，導致門診不合理用藥現(xiàn)象產生的因素很多，主要包括藥物更新快，門診就診患者多，醫(yī)師經驗用藥、給藥錯誤、鍵入錯誤，藥師用藥交代不清及患者缺乏合理用藥常識盲目點名開藥等[1-2]。該用藥軟件在門診合理用藥觀察評價功能方面，嵌入典型不良反應、聯(lián)合用藥提示、同一藥品不同適應證不同劑量用法等信息模塊，通過直觀的紅黃綠燈及藥師提示專欄方式，方便提示患者潛在的藥物相互作用、藥品不良反應、適應證用量不當?shù)炔缓侠硖幏?，可操作性強，實現(xiàn)了自動化處方審查功能。此外，不合理用藥信息被觸發(fā)時，系統(tǒng)能自動生成藥學服務報告，并呈現(xiàn)于已設定的數(shù)據(jù)表中，同時給予原因分析，使該軟件對不合理用藥的評價更加全面、精準。

5．3 窗口咨詢評價

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入和醫(yī)藥科技的不斷創(chuàng)新，藥房的藥學工作重心已經開始從傳統(tǒng)的藥品調劑工作轉向了以“患者為中心”的臨床藥學服務上來。門診藥物咨詢是藥學工作模式中一項重要內容，發(fā)藥時的藥物咨詢解答的充分性、全面性和及時性，直接影響患者對藥師的信任感，同時很大程度地影響患者對藥房工作及對醫(yī)院的認識。因此，開發(fā)合理用藥軟件，為電子處方用藥信息分析提供更準確、更完善的統(tǒng)計依據(jù)，并通過觸發(fā)出現(xiàn)在電腦屏幕上，可保障當前取藥患者在發(fā)藥窗口出現(xiàn)藥物咨詢時，藥師能有依據(jù)，并及時給予專業(yè)用藥分析解答，特別對合理安全用藥有很迫切需求的特殊人群。此外，用藥分析解答也深化了藥師對用藥知識的理解。

5．4 輔助處方點評評價

處方點評制度規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，提高了處方質量，促進了合理安全用藥。該軟件可輔助處方點評，通過設定任一患者ID、任一時間段、任一年齡段及任一藥品，對門診處方進行回顧性系統(tǒng)審查，尤其在藥師易忽略的藥物配伍禁忌方面，以免藥師翻閱大量說明書信息。作為一個獨立處方點評輔助工具，該軟件提高了處方點評質量，為處方干預措施的貫徹實施提供了有力的依據(jù)，促進合理用藥，使處方點評真正起到防患于未然的效果[3]。同時，合理用藥監(jiān)測軟件的開發(fā)可帶動門診藥學服務向著高質、高效的方向發(fā)展。

6 系統(tǒng)不足與完善

門診藥房合理用藥監(jiān)測軟件目前正處于試運行階段，雖能在一定程度上減少問題處方的發(fā)生，但還存在一些問題，主要包括:醫(yī)師超說明書適應證用藥，使得處方診斷與錄入診斷出現(xiàn)諸多不一致的情況，藥師審核時難以判定其合理性;電子處方很難全面涵蓋患者的臨床資料，如體重、肝腎功能、病史等，因此單純依靠程序，很難對一紙?zhí)幏阶鞒鋈?、客觀、科學地合理用藥判斷，必要時應和醫(yī)師及患者溝通;系統(tǒng)維護的說明書適應證專業(yè)術語與醫(yī)師處方慣用適應證名稱不匹配，還需后期進行適應證維護;目前用藥監(jiān)測軟件維護的僅為高頻口服藥品，具有一定的審核局限性，還需完善藥品種類增加和維護。因此，應實時對門診合理用藥信息化工作進行總結和思考，同時應用其他工具書或文獻查閱補充藥品維護信息;藥物相互作用警報信息的維護還不夠完善，其維護的信息應做到相關、有用、簡潔、易于閱讀和理解[4]。此外，鑒于藥品說明書觸發(fā)診斷不夠具體，醫(yī)師處方診斷沒有統(tǒng)一規(guī)范的情況，應將診斷名稱逐步細化、標準化，并視病情發(fā)展確定嚴重等級。如肝功能不全，當系統(tǒng)檢測到肝功不全、肝功損害等都可轉化為肝功能不全;對于肝功能不全者需禁用的藥品，若診斷為肝炎、肝癌，亦應提示禁用。

總之，隨著門診處方用藥安全監(jiān)測與評價的不斷完善，各項信息的電子化程度不斷提高，門診藥師的工作重心也從藥品調劑工作轉向了側重藥學服務，滿足現(xiàn)代藥房藥學服務需求，為以后醫(yī)院藥學服務信息化項目的深化及拓展提供思路及參考。

[1]沈文恒，黃捍東，楊玉華．門診處方不合理用藥調查分析[J]．中國藥房，2007(28):2 237-2 238．

[2]Wang HY，Lu CL，Wu MP，et al．Effectiveness of an integrated CPOE decision-supporting system with clinical pharmacist monitoring practice in preventing antibiotic dosing errors[J]．Int J Clin Pharmacol Ther，2012，50(6):375-382．

[3]Moura CS，Prado NM，Belo NO，et al．Evaluation of drug-drug interaction screening software combined with pharmacist intervention[J]．Int J Clin Pharm，2012，34(4):547-552．

[4]Yu KH，Sweidan M，Williamson M，et al．Drug interaction alerts in soft ware-what do general practitioners and pharmacists want[J]．Med J Aust，2011，195(11-12):676-680．