小劑量激素聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的臨床療效分析

蔡建偉　吳玉茗

[摘要] 目的 探討小劑量激素聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的療效及其臨床應(yīng)用價(jià)值研究。方法 回顧性研究本院40例尿毒癥患者，隨機(jī)分為兩組，每組20例。對(duì)照組接受單純的血液透析治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量潑尼松或甲潑尼龍治療，比較兩組患者術(shù)后療效以及手術(shù)前后血漿中的內(nèi)毒素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物、甲狀旁腺激素、肝酶、心肌酶、腎功能等指標(biāo)的變化。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組第1年的生存率無(wú)顯著差異，但是觀察組第3年、第5年的生存率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者治療前的內(nèi)毒素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物、甲狀旁腺激素等水平無(wú)明顯差異，但觀察組治療后以上指標(biāo)均得到顯著改善（P<0.05）。結(jié)論 小劑量激素聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可顯著改善尿毒癥患者的癥狀，近期療效顯著，提高患者生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小劑量激素；血液透析；尿毒癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0135-03

[Abstract] Objective To explore the efficiency of small-dose hormone and hematodialysis in the treatment of uremia and its clinical application value. Methods Forty patients with uremia in our hospital were randomly divided into two groups，20 cases in each group. The control group was treated with simple hematodialysis， while the observation group was added small-dose prednisone or methylprednisolone based on the control group. The postoperative efficiency and changes of plasma endotoxin，advanced oxidation protein products， parathyroid hormone， hepatic enzyme， myocardial？enzyme and renal function before and after operation were compared in two groups. Results There was no significant difference between observation group and control group in terms of the first-year survival rate，whereas the third and fifth-year survival rates in observation group were markedly higher than in control group（P<0.05）. There were no obvious differences between two groups regarding the preoperative levels of endotoxin， advanced oxidation protein products and parathyroid hormone， but the above indexes in observation group after treatment were improved notably（P<0.05）. Conclusion Small-dose hormone combined with hematodialysis can markedly ameliorate the symptoms of patients with uremia， have significant short-term effects， improve the quality of life and decrease adverse reactions， being worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Small-dose hormone； Hemodialysis； Uremia

慢性腎病是目前較為常見(jiàn)的非傳染性慢性病，臨床治療此類(lèi)患者較為棘手，慢性腎病隨著病情的加重往往可誘發(fā)尿毒癥，主要表現(xiàn)為腎臟功能減退、電解質(zhì)的失衡、代謝廢物的潴留[1]，目前治療尿毒癥的主要手段是血液透析法，該方法在臨床上近期效果顯著，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者體內(nèi)的中、大分子毒素也會(huì)不斷積累，導(dǎo)致高血壓、皮膚瘙癢等各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[2]。如何提高血液透析的臨床療效降低并發(fā)癥發(fā)生率是目前研究的熱點(diǎn)。有研究[3]認(rèn)為血液透析并發(fā)癥的發(fā)生與其導(dǎo)致的機(jī)體微炎癥狀態(tài)存在密切聯(lián)系，糖皮質(zhì)激素可以抑制由于透析治療導(dǎo)致的機(jī)體微炎癥狀態(tài)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量激素是否可以提高透析療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率值得研究，本研究通過(guò)對(duì)部分尿毒癥患者進(jìn)行小劑量激素聯(lián)合血液透析治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2006年12月～2008年5月在本院腎內(nèi)科接受長(zhǎng)期血液透析治療的尿毒癥患者40例作為臨床研究資料，其中原發(fā)病中高血壓腎病8例，糖尿病腎病13例，腎梗阻性腎病5例，腎小球腎炎7例，高血壓小動(dòng)脈硬化7例，男23例，女17例，年齡（43.7±12.4）歲，病程（34.5±10.5）個(gè)月，所有患者均符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，每組20例。對(duì)照組男11例，女9例，年齡（45.4±10.5）歲，病程（35.7±10.9）個(gè)月，接受單純的血液透析治療；觀察組男12例，女8例，年齡（41.9±13.1）歲，病程（33.8±9.8）個(gè)月，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量潑尼松或甲潑尼龍治療。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析 兩組患者均采用常規(guī)血液透析治療約4 h，所采用的濾過(guò)膜是血仿膜，血流量控制在250 mL/min，透析量約500 mL/min，療程為3個(gè)月。

1.2.2小劑量激素療法 觀察組患者在血液透析后口服潑尼松（1.0～1.5） mg/kg或者靜脈滴注甲潑尼龍1.0 mg/kg，療程為3個(gè)月。

1.3 血清標(biāo)本的采集

兩組患者均于治療前后的清晨空腹采取血液標(biāo)本，置于含EDTA-K2的抗凝管中，放置于-80°C冰箱備用檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者治療前后的尿常規(guī)、肝酶、心肌酶、腎功能，并對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1、3、5年的生存率。

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查

取兩組患者治療前后的血清，根據(jù)科德角國(guó)際生物醫(yī)學(xué)科技公司提供的內(nèi)毒素測(cè)定試劑盒測(cè)定內(nèi)毒素水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定晚期氧化蛋白產(chǎn)物、甲狀旁腺激素的水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

我國(guó)尿毒癥患者患病率的趨勢(shì)及并發(fā)癥引起的高死亡率引起全社會(huì)醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注[5]，尿毒癥可引起各種臟器功能的減退，預(yù)后較差[6，7]，目前臨床多采用血液透析的方法治療尿毒癥，雖然其短期療效得到認(rèn)可，但長(zhǎng)期效果卻未達(dá)到臨床預(yù)期，主要表現(xiàn)為透析并發(fā)癥較多。有研究表明血液透析并發(fā)癥的發(fā)生與透析過(guò)程中導(dǎo)致的機(jī)體微炎癥狀態(tài)存在密切聯(lián)系。血液透析微炎癥狀態(tài)是指血液透析的過(guò)程中，患者全身或局部未見(jiàn)明顯的感染征象，但機(jī)體卻存在持續(xù)的、低水平的炎癥狀態(tài)，其主要表現(xiàn)為炎性因子輕微上升，其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化和營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。尿毒癥微炎癥狀態(tài)的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果。持續(xù)血液凈化對(duì)其發(fā)生具有重要促進(jìn)作用。持續(xù)的血液凈化過(guò)程中，血液暴露在外界環(huán)境中，導(dǎo)致補(bǔ)體活化的發(fā)生；同時(shí)由于內(nèi)毒素、生物相容性較差的透析膜的原因，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子持續(xù)較高的表達(dá)。另外，機(jī)體方面的諸多因素如細(xì)菌感染、氧化應(yīng)激反應(yīng)、遺傳因素、腸道黏膜對(duì)內(nèi)毒素的屏障防御作用持續(xù)下降等均可誘發(fā)血液透析微炎癥的發(fā)生[8，9]。但目前為止，治療血液透析微炎癥狀態(tài)的方法仍未統(tǒng)一。有研究[10]表明，小劑量激素可以調(diào)節(jié)免疫功能，抑制透析相關(guān)的微炎癥狀態(tài)，對(duì)于促進(jìn)療效和防治并發(fā)癥存在重要意義。分子生物學(xué)研究表明，激素可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕毛細(xì)血管炎性反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體渡過(guò)危險(xiǎn)期[10]。本研究在血液透析的基礎(chǔ)上給予小劑量的激素治療，正是基于上述考慮。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組在第1年的生存率無(wú)顯著差異，但是觀察組的第3年、第5年的生存率顯著高于對(duì)照組，血液透析治療尿毒癥的短期療效令人滿意，與類(lèi)似研究[11]結(jié)果一致。分析其機(jī)制與血液透析可在短時(shí)間內(nèi)快速清除抗原、抗體、內(nèi)毒素、藥物等外來(lái)物，也可以清除血清中的炎癥因子，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)獨(dú)特型和抗獨(dú)特型抗體系統(tǒng)的平衡[12]。而小劑量激素本身也具有免疫調(diào)節(jié)劑的作用，可促進(jìn)血液透析快速清除血中毒素，降低白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，糾正血小板及凝血系統(tǒng)的失衡，可以促進(jìn)尿毒癥患者接受血液透析的臨床療效，且對(duì)于降低血液透析并發(fā)癥、提高遠(yuǎn)期療效意義重大，在治療尿毒癥中發(fā)揮重要作用[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前的內(nèi)毒素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物、甲狀旁腺激素等水平無(wú)明顯差異，但觀察組治療后的三個(gè)指標(biāo)均得到顯著降低，在患尿毒癥的患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生較多的內(nèi)毒素，加重患者的癥狀，活性氧反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生的晚期氧化蛋白產(chǎn)物，以及出現(xiàn)甲狀旁腺激素的升高[14]。單純的血液透析往往不能有效地清除這些物質(zhì)，研究認(rèn)為這些物質(zhì)與尿毒癥患者接受血液透析治療出現(xiàn)的并發(fā)癥存在密切關(guān)系，而這也是血液透析治療尿毒癥長(zhǎng)期療效不佳的主要原因，而經(jīng)過(guò)血液透析和小劑量激素治療后，以上指標(biāo)得到顯著改善，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血漿置換治療后聯(lián)合小劑量激素治療可改善溶血性尿毒癥的癥狀[15]。而本研究認(rèn)為血液透析聯(lián)合小劑量激素治療尿毒癥患者可以促進(jìn)血液透析清除內(nèi)毒素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物、甲狀旁腺激素，從而提高遠(yuǎn)期療效，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后的BUN和SCr均出現(xiàn)顯著降低，但組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明小劑量激素對(duì)于血液透析治療的基礎(chǔ)清除功能影響并不明顯。

綜上所述，小劑量激素聯(lián)合血液透析治療尿毒癥能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較輕，值得在臨床推廣使用。但并非所有尿毒癥患者均符合小劑量激素輔助治療的適應(yīng)證，比如肺結(jié)核患者即為小劑量激素治療的禁忌證，另外對(duì)于激素治療的劑量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制，需要既能促進(jìn)血液透析治療的療效，又不能對(duì)于組織和器官的正常功能造成顯著影響，以免導(dǎo)致激素治療并發(fā)癥進(jìn)一步加重尿毒癥患者的病情，而激素輔助治療的劑量如何調(diào)整以更加適合尿毒癥患者個(gè)體化原則值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-11-25）endprint

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（收稿日期：2013-11-25）endprint