微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察

陳達(dá)

[摘要] 目的 探討三叉神經(jīng)痛采用微血管減壓術(shù)治療的療效。 方法 選取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例行微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，所有患者均經(jīng)磁共振成像確診，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組50例，采取微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；對照組50例，采取部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。統(tǒng)計兩組總有效率以及手術(shù)情況，并進(jìn)行分析。 結(jié)果 治療組總有效率達(dá)94.0%，對照組總有效率為60.0%，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組手術(shù)情況（手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)中出血量）明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 微血管減壓術(shù)是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可靠和安全的手術(shù)治療方法，治療有效率高于部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床療效確切，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 微血管減壓術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；療效觀察

[中圖分類號] R651.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0123-03

Efficacy of microvascular decompression in treatment of trigeminal neuralgia

CHEN Da

Department of Neurology，Xiangya Ping Mine Cooperative Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of trigeminal neuralgia treated by microvascular decompression. Methods A total of 100 cases of microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia patients were selected from 2010 February to 2013 February in our hospital， all patients were diagnosed by magnetic resonance imaging， excluding the secondary trigeminal neuralgia， were randomly divided into treatment group and control group， 50 cases in the treatment group， the microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia； Observation group of 50 cases， take partial rhizotomy for treatment of primary trigeminal neuralgia. Counted the total efficiency of two groups and the operation situation， carries on the analysis. Results The effective rate of treatment group was 94.0%， and the total efficiency of control group was 60.0%， the total efficiency of two groups had statistical significant difference （P<0.05）； Operation situation（operation time， hospitalization daysand intraoperative hemorrhage volume） was significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is the primary trigeminal neuralgia is reliable and safe operationmethod of treatment， the effective rate of treatment is higher than the partial amputation the treatment of primary trigeminal neuralgia， clinical curative effect， is worth promoting.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal neuralgia； Curative effect observation

三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)的分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的短暫陣發(fā)性疼痛，也被稱為痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛在神經(jīng)性疼痛疾患中很常見，國內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計的發(fā)病率大約為182/10萬人。三叉神經(jīng)痛多發(fā)病于40歲以后，男性多于女性，疼痛以單側(cè)和右側(cè)多見，雙側(cè)發(fā)病者臨床上少見。臨床中通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性，侵犯三叉神經(jīng)感覺根的顱內(nèi)某些器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床中較常見，病因有腫瘤占位、動脈瘤、腦血管畸形、骨質(zhì)發(fā)育異常、炎癥、多發(fā)硬化等。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指查體中無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，完善神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查后未發(fā)現(xiàn)與三叉神經(jīng)痛相關(guān)的功能性或器質(zhì)性病變。上世紀(jì)60年代Janetta等提出了血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根的假設(shè)學(xué)說后，結(jié)合多年來的臨床觀察逐漸得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的患者，治療上以藥物治療為主，輔以針灸、物理治療、中醫(yī)按摩及中藥湯劑口服等治療，治療無效后或因不良反應(yīng)無法堅持藥物治療的患者，考慮手術(shù)治療。近年來的研究表明原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因九成以上為三叉神經(jīng)在入腦干前0.5～1.0 cm內(nèi)即入根區(qū)和出根區(qū)血管壓迫所致[1]，微血管減壓術(shù)治療已被公認(rèn)為是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最有效的治療方式[2]。筆者采用由Janetta在1967年首先提出的三叉神經(jīng)感覺根顯微血管減壓術(shù)，又被稱為Janetta手術(shù)，在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛上取得了比較不錯的臨床療效，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，所有患者均經(jīng)MRI檢查排除其他疾病繼發(fā)的三叉神經(jīng)痛。原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者共100例，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。治療組采用微血管減壓術(shù)治療；對照組采用部分切斷術(shù)治療。100例中男54例，女46例，年齡最小31歲， 最大 72歲，平均52.1歲；病程長3個月～11年，最長13年，平均2.9年。兩組患者在性別、年齡、病程上均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 術(shù)前情況

患者術(shù)前經(jīng)過藥物治療（卡馬西平為主），輔以針灸、物理治療、中醫(yī)按摩及中藥湯劑口服等，治療效果差，其中12例因不能耐受藥物的副作用而停止藥物治療。

1.3 合并疾病

100例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中8例合并高血壓病，4例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例合并非胰島素依賴型糖尿病，術(shù)前53例患者核磁共振成像結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和血管關(guān)系密切或存在壓迫關(guān)系。

1.4 臨床表現(xiàn)

左側(cè)疼痛20例，右側(cè)疼痛82例；第三條分支疼痛30例，第二支20例，第一支4例，第二、三支痛25例，第一、二支痛16例。疼痛性質(zhì)以電擊樣、刀割樣、燒灼樣和針刺樣癥狀為主，有疼痛扳機(jī)點者32例，患側(cè)面部感覺減退22例。

1.5 手術(shù)方法

Janetta在1967年首次提出了三叉神經(jīng)感覺根微血管減壓（MVD），也被稱為Janetta手術(shù)，三叉神經(jīng)痛主要原因是因為由相鄰的血管在后根腦橋入口壓迫刺激神經(jīng)脫髓鞘從而引起的疼痛，于患側(cè)乳突后做一縱行直切口，牽開頭皮后形成一直徑約3.0 cm的骨窗，骨窗上緣達(dá)橫竇，外緣達(dá)乙狀竇，“T”形切開硬膜后懸吊，手術(shù)探查橋小腦角區(qū)，先后打開橋腦小腦角池及小腦延髓池，釋放腦脊液待達(dá)到滿意術(shù)野后，采用顱后窩入路，游離壓迫刺激神經(jīng)根的血管后，將聚四氟乙烯纖維團(tuán)填入血管及神經(jīng)中間，使其永遠(yuǎn)分離。壓迫神經(jīng)根的血管常見的有小腦上下動脈和椎動脈，有時也可見到多支血管共同壓迫引起臨床癥狀。手術(shù)可以保留三叉神經(jīng)的功能，近期有效率可達(dá)95%，復(fù)發(fā)率為30%，其次是切除后可能復(fù)發(fā)。手術(shù)是目前治療的首選方法。

1.6 療效判定

對51例患者術(shù)后2 d后根據(jù)臨床疼痛癥狀進(jìn)行療效判定。分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后根據(jù)患者疼痛及用藥情況對療效進(jìn)行評價。優(yōu)秀：疼痛消失，無需服用藥物進(jìn)行輔助治療；良好：疼痛輕，但仍需間歇性服用卡馬西平；中等：疼痛輕微，但需大量服用卡馬西平（>600 mg/d）；較差：疼痛嚴(yán)重，藥物無法控制?？傆行?優(yōu)秀率+良好率+中等率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1微血管減壓術(shù)和部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效觀察

見表1。采用微血管減壓術(shù)來治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的總有效率達(dá)到94.0%，采用部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛觀察的總有效率為60.0%。

表1 兩組治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效比較

2.2 微血管減壓術(shù)和部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)情況

見表2。治療組與對照組比較，治療組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均少于對照組。

3討論

原發(fā)三叉神經(jīng)痛的病因尚不完全清楚，在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的、反復(fù)發(fā)作的疼痛為其臨床特點。本病的治療一般先用藥物止痛，大部分患者可以得到病情緩解，而長期服藥不能耐受、藥物治療無效的患者，或因藥物副作用被迫停藥的患者，可采用神經(jīng)阻滯療法或外科手術(shù)治療。

大多數(shù)專家認(rèn)為神經(jīng)根部的微血管壓迫是造成原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要原因[4]，基于上述理論基礎(chǔ)，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床中應(yīng)用日漸增多，據(jù)報道經(jīng)該手術(shù)治療，91%可完全緩解或顯效，且對絕大多數(shù)病人是安全的，對藥物治療無效，一般健康良好且年齡在70歲以下者，可采用這一手術(shù)治療。近年有作者報道，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，對手術(shù)野可以進(jìn)行更加細(xì)致的觀察，以進(jìn)一步減少手術(shù)對患者造成的損傷。目前臨床上也采用其他的手術(shù)方法來治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，主要手術(shù)方法如下：①三叉神經(jīng)及三叉神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)：目前無水乙醇封閉術(shù)常用，而甘油封閉術(shù)能保留觸覺，周圍支封閉操作簡單，安全性高，目前缺點是療效不能持久，三叉神經(jīng)結(jié)封閉術(shù)療效持久，但操作對技術(shù)要求高，還會引起局部感染的并發(fā)癥。②三叉神經(jīng)節(jié)后根經(jīng)皮射頻熱凝治療：在CT定向下，將射頻針電極經(jīng)皮膚插入三叉神經(jīng)節(jié)，加熱維持1min后選擇性破壞無髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維，同時保留有髓鞘的粗纖維，療效可達(dá)到90%以上；但復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～20%，大部分復(fù)發(fā)后可通過再次電凝治療。這種手術(shù)方法適用于不能開顱手術(shù)的病人。③周圍支切斷及抽除術(shù)：由于療效時間比較短，目前臨床上主要用于不適于行開顱手術(shù)的第一支神經(jīng)的疼痛。④經(jīng)顳下三叉神經(jīng)后根切除術(shù)：經(jīng)顳下三叉神經(jīng)后根切除術(shù)選擇性切斷第Ⅱ、Ⅲ支感覺纖維，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，因術(shù)后部分患者出現(xiàn)面部感覺異常和麻木性疼痛，目前經(jīng)顳下三叉神經(jīng)后根切除術(shù)已較少應(yīng)用。⑤經(jīng)顱后窩入路后根切除術(shù)：暴露三叉神經(jīng)后根，將三叉神經(jīng)后根后下做大部分切斷。此手術(shù)可保留一部分的面部感覺。對于懷疑顱后窩部位有病變的患者及實施血管減壓術(shù)手術(shù)過程中未明確血管壓迫的證據(jù)者，可以采用經(jīng)顱后窩入路后根切除術(shù)。⑥三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)：手術(shù)采取自枕大孔入路，手術(shù)中暴露脊髓背側(cè)面及外側(cè)面后，切斷三叉神經(jīng)脊束或三叉神經(jīng)脊束核。手術(shù)可保留面部的觸覺，且止痛范圍比較廣，不影響角膜反射，對運(yùn)動支無影響。臨床上主要用于鼻咽癌等疾病引起的面部疼痛、雙側(cè)的三叉神經(jīng)痛以及第一支神經(jīng)支的疼痛。但是由于此治療方法的復(fù)發(fā)率比較高，目前臨床治療中已很少使用。在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療中，立體定向放射治療的有效率可達(dá)90%，完全止痛率達(dá)50%以上。臨床中多采用γ刀放射治療，治療方法安全有效，近年來報道逐漸增加，但治療是否能長期有效，尚需要進(jìn)一步的隨訪?；谖⒀軌浩葘W(xué)說采取微血管減壓術(shù)來治療原發(fā)性三又神經(jīng)痛的治療效果已被大量的臨床手術(shù)所證實。盡管微血管減壓是成熟的手術(shù)技術(shù)但仍然無法完全避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，但目前認(rèn)為三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法[5]。自從Jannetta[6]于1967年提出“微血管”的概念并成功開展了微血管減壓術(shù)，此種手術(shù)已經(jīng)成為治療原發(fā)性三又神經(jīng)痛的主要術(shù)式。文獻(xiàn)統(tǒng)計[7]，90%以上的原發(fā)性三又神經(jīng)痛存在血管壓迫，這也使MVD被當(dāng)作是一種病因治療。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗的積累，微血管減壓術(shù)疼痛緩解率已高達(dá) 85%～99%，治愈率高達(dá) 81%～98%[8-10]。尹春、趙春生[11]認(rèn)為，微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛安全、有效的手段。寧宇[12]認(rèn)為，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛效果顯著，值得臨床推廣。李偉、朱俊文、范奮飛等[13]認(rèn)為，術(shù)中明確血管壓迫的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)后效果好。在臨床中，采用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的過程中，一個重要的環(huán)節(jié)就是對手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)要求比較高，臨床醫(yī)師經(jīng)過努力后熟練掌握微血管減壓術(shù)的操作技術(shù)后，可以明顯地提高手術(shù)的成功率[14]，同時也能減少術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。筆者通過對100例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者分別采取微血管減壓術(shù)及部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察得出結(jié)論，微血管減壓術(shù)是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可靠和安全的手術(shù)方法，治療有效率高于部分切斷術(shù)，治療組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院天數(shù)均少于對照組。臨床的療效確切，值得推廣。endprint

總而言之，臨床工作中對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴(yán)格適應(yīng)證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關(guān)要求的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者由有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師采用微血管減壓術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

總而言之，臨床工作中對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴(yán)格適應(yīng)證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關(guān)要求的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者由有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師采用微血管減壓術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

總而言之，臨床工作中對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴(yán)格適應(yīng)證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關(guān)要求的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者由有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師采用微血管減壓術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint