微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱手術(shù)治療腦室內(nèi)出血的對比研究

劉輝

[摘要] 目的 探討腦室內(nèi)出血應(yīng)用微創(chuàng)腦室外引流及開顱腦室內(nèi)血腫清除兩種治療方法的療效差異。方法 應(yīng)用歷史對照（historical control trials，HCT）的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析2008年后應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔治療腦室內(nèi)出血的21例病例與2008年前應(yīng)用開顱血腫清除腦室血腫清除術(shù)的21例在病程、手術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后方面的差異。 結(jié)果 微創(chuàng)鉆孔治療腦室內(nèi)出血比開顱手術(shù)后的病死率低，微創(chuàng)組患者預(yù)后更佳且治療時間短，方法簡單易行。 結(jié)論 微創(chuàng)組與開顱組比較雖梗阻性腦積水的發(fā)生率無差異，但是微創(chuàng)組預(yù)后（ADL）更佳，病程更短，且微創(chuàng)治療的方法簡單，手術(shù)及時甚至在急診就可以完成，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)鉆孔；腦室外引流； 顱內(nèi)出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0118-02

A comparative study of minimally invasive drainage and craniotomy on intraventricular hemorrhage

LIU Hui

Department of Neurosurgery，F(xiàn)ushun City Central Hospital in Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113006，China

[Abstract] Objective To investigate the difference of therapeutic effect between craniotomy hematoma evacuation and minimally invasive drainage. Methods Analyzed the effects of pathogenesis，postoperative complications，and prognosis of patients performed by minimally invasive drainage （after 2008） and craniotomy hematoma evacuation （before 2008）. Results Minimally invasive surgery had several advantages over craniotomy hematoma evacuation，lower fatality rate，less operative time，less hospitalization cost. Conclusion Though the incidence of obstructive hydrocephalus has no difference between minimally invasive drainage group and craniotomy group，the minimally invasive drainage group has better prognosis comparing with craniotomy group，and minimally invasive drainage provides a sefe and effective method for ventricle hematoma and shoud be widely used.

[Key words] Minimally invasive trepanation；Ventricular drainage；Intracerebral hemorrhage

腦出血可分為原發(fā)性腦出血（占腦出血的80%～85%）和繼發(fā)性腦出血（15%～20%），原發(fā)性腦出血中50%以上由高血壓引起，腦出血的高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率嚴(yán)重危害人們的健康，目前關(guān)于幕上非動脈瘤性腦出血的前瞻性RCTs已有近20篇，其中STICH的研究人數(shù)達(dá)到1033位，但在這些研究中沒有一項(xiàng)針對腦室出血的治療，而且腦室出血30 d死亡率為43%，為腦實(shí)質(zhì)出血的4.5倍，因此對于腦室出血的病患選擇一種操作簡單、易推廣、療效好的治療措施尤為重要，本文著重探討腦室出血手術(shù)治療中的開顱血腫清除術(shù)及維持腦室外引流、尿激酶溶解術(shù)兩種治療方法效果的比較。

1 資料與方法

1.1一般資料

本項(xiàng)研究選擇2008年之前開顱腦室內(nèi)血腫清除術(shù)（開顱組）及2008年后微創(chuàng)鉆孔腦室外引流（微創(chuàng)組）病例，共42例（分組情況見表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦室出血的確診依靠頭部CT（腦實(shí)質(zhì)≤30 mL，幕下≤20 mL伴有腦室出血的病例亦在納入之列）。②腦室出血在24 h內(nèi)入院。③頭CT示腦室系統(tǒng)梗阻，腦室擴(kuò)大。④按照GCS評分：重度（3～7分）、中度（8～12分）、輕度（13～15分）。微創(chuàng)組及開顱組的輕、中、重度各7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②腦室出血伴有腦實(shí)質(zhì)出血的病例，腦實(shí)質(zhì)出血需要外科治療；③繼發(fā)性腦室出血。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

微創(chuàng)腦室外引流尿激酶溶解術(shù)穿刺點(diǎn)血腫發(fā)跡后2.0 cm（眉弓上方8.0 cm）距中線2.5 cm處，針尖方向指向兩側(cè)外耳道假象連線的中點(diǎn)，穿刺針長度成人為6.0 cm。針尖在穿透顱骨及硬腦膜后停止鉆入，取下針芯，放入鈍圓頭針芯緩慢送至腦室，拔出圓頭針芯后讓陳舊血自行流出，無血流出時可緩慢抽吸，對于腦室鑄型的患者可用5 mL注射器抽吸3～5 mL生理鹽水經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注，緩慢回抽重復(fù)2～3次，并用尿激酶20 000 U稀釋后注入，尿激酶注射可反復(fù)多次以利于血塊溶解，拔針最長時間為7 d，如仍需穿孔可更換部位。開顱腦室血腫清除術(shù)：應(yīng)用全身麻醉，皮質(zhì)進(jìn)入腦室清除腦室內(nèi)血腫，術(shù)后可置腦室外引流管。endprint

1.3觀察指標(biāo)

觀察及比較微創(chuàng)組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

微創(chuàng)組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發(fā)生率微創(chuàng)組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生率微創(chuàng)組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創(chuàng)組神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創(chuàng)組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重危及患者生命和生活質(zhì)量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預(yù)后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內(nèi)出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關(guān)。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發(fā)病率低，但是病死率極高，有報(bào)道腦室內(nèi)出血的病死率高達(dá)60%～90%，根據(jù)腦室內(nèi)出血的部位，可將腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦室出血是指出血點(diǎn)位于室管膜或腦室脈絡(luò)叢下1.5 cm內(nèi)，繼發(fā)性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內(nèi)進(jìn)行性加重，按照兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴(kuò)大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側(cè)腦室的計(jì)分對于指導(dǎo)臨床選擇單側(cè)或雙側(cè)外引流很有指導(dǎo)意義，如果單側(cè)側(cè)腦室計(jì)分為4分而另外一側(cè)小于4分則選擇4分行單側(cè)腦室外引流，如果雙側(cè)側(cè)腦室均為4分則選擇雙側(cè)腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質(zhì)量方案對腦室出血治療尤為關(guān)鍵。腦實(shí)質(zhì)出血手術(shù)時機(jī)的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)的患者再出血發(fā)生率高，但對于腦室出血筆者建議應(yīng)超早期/早期手術(shù)治療，而腦實(shí)質(zhì)出血微創(chuàng)鉆孔治療應(yīng)在出血后6 h進(jìn)行，如果時間<6 h易選擇顯微手術(shù)治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創(chuàng)鉆孔針進(jìn)入硬膜后應(yīng)選擇鈍頭針芯緩慢進(jìn)入腦室，以防止造成鉆孔通道內(nèi)血腫，如鉆孔針進(jìn)入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡(luò)叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發(fā)生，減少腦室內(nèi)出血患者的死亡率[7]，引流管應(yīng)高于穿刺點(diǎn)5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內(nèi)進(jìn)行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術(shù)者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發(fā)生腦室內(nèi)積氣，如無占位效應(yīng)一般不需要特殊處理，為防止此類情況發(fā)生要注意引流管高度，防止過度引流，護(hù)士在更換引流袋或倒引流時應(yīng)嚴(yán)格操作，防止氣體進(jìn)入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，我院病例統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續(xù)發(fā)熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強(qiáng)加重，如原來頸強(qiáng)兩橫指變?yōu)槿龣M指，腦脊液培養(yǎng)是診斷腦室炎的金標(biāo)準(zhǔn)，對于預(yù)防腦室炎的發(fā)生建議以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監(jiān)測血清蛋白，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗(yàn)?zāi)X脊液并行細(xì)菌培養(yǎng)。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前盡早使用抗生素。腦室微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡等手術(shù)比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術(shù)，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創(chuàng)鉆孔技術(shù)更易在基層醫(yī)院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創(chuàng)鉆孔技術(shù)仍有待改進(jìn)，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經(jīng)外科醫(yī)師有所幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：158-167.

[2] Broderick JP，Tomsick T，Brott TG，et al. Enlargement of intracerebral hemorrhage and time course[J]. Stroke，2006， 27（10）：1783-1787.

[3] Kazui S，Yamamoto H，Naritomi，et al. Ultra-early evaluation of spontaneous intracerebral hemorrhage：Incidence and time course[J]. J Neursury，2007，72（2）：195-199.

[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 張劍宇，趙崇智，孫世方，等. 早期應(yīng)用尿激酶吸引術(shù)治療高血壓腦出血的臨床實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解圍. 高血壓腦出血CT立體定向手術(shù)30例臨床分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（6）：361.

[9] 張銀清，洪朝燦，張謀智，等. 經(jīng)額軟通道微創(chuàng)治療46例重癥基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陳曉，等. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)靶點(diǎn)選擇的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3觀察指標(biāo)

觀察及比較微創(chuàng)組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

微創(chuàng)組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發(fā)生率微創(chuàng)組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生率微創(chuàng)組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創(chuàng)組神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創(chuàng)組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重危及患者生命和生活質(zhì)量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預(yù)后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內(nèi)出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關(guān)。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發(fā)病率低，但是病死率極高，有報(bào)道腦室內(nèi)出血的病死率高達(dá)60%～90%，根據(jù)腦室內(nèi)出血的部位，可將腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦室出血是指出血點(diǎn)位于室管膜或腦室脈絡(luò)叢下1.5 cm內(nèi)，繼發(fā)性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內(nèi)進(jìn)行性加重，按照兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴(kuò)大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側(cè)腦室的計(jì)分對于指導(dǎo)臨床選擇單側(cè)或雙側(cè)外引流很有指導(dǎo)意義，如果單側(cè)側(cè)腦室計(jì)分為4分而另外一側(cè)小于4分則選擇4分行單側(cè)腦室外引流，如果雙側(cè)側(cè)腦室均為4分則選擇雙側(cè)腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質(zhì)量方案對腦室出血治療尤為關(guān)鍵。腦實(shí)質(zhì)出血手術(shù)時機(jī)的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)的患者再出血發(fā)生率高，但對于腦室出血筆者建議應(yīng)超早期/早期手術(shù)治療，而腦實(shí)質(zhì)出血微創(chuàng)鉆孔治療應(yīng)在出血后6 h進(jìn)行，如果時間<6 h易選擇顯微手術(shù)治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創(chuàng)鉆孔針進(jìn)入硬膜后應(yīng)選擇鈍頭針芯緩慢進(jìn)入腦室，以防止造成鉆孔通道內(nèi)血腫，如鉆孔針進(jìn)入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡(luò)叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發(fā)生，減少腦室內(nèi)出血患者的死亡率[7]，引流管應(yīng)高于穿刺點(diǎn)5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內(nèi)進(jìn)行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術(shù)者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發(fā)生腦室內(nèi)積氣，如無占位效應(yīng)一般不需要特殊處理，為防止此類情況發(fā)生要注意引流管高度，防止過度引流，護(hù)士在更換引流袋或倒引流時應(yīng)嚴(yán)格操作，防止氣體進(jìn)入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，我院病例統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續(xù)發(fā)熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強(qiáng)加重，如原來頸強(qiáng)兩橫指變?yōu)槿龣M指，腦脊液培養(yǎng)是診斷腦室炎的金標(biāo)準(zhǔn)，對于預(yù)防腦室炎的發(fā)生建議以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監(jiān)測血清蛋白，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗(yàn)?zāi)X脊液并行細(xì)菌培養(yǎng)。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前盡早使用抗生素。腦室微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡等手術(shù)比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術(shù)，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創(chuàng)鉆孔技術(shù)更易在基層醫(yī)院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創(chuàng)鉆孔技術(shù)仍有待改進(jìn)，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經(jīng)外科醫(yī)師有所幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：158-167.

[2] Broderick JP，Tomsick T，Brott TG，et al. Enlargement of intracerebral hemorrhage and time course[J]. Stroke，2006， 27（10）：1783-1787.

[3] Kazui S，Yamamoto H，Naritomi，et al. Ultra-early evaluation of spontaneous intracerebral hemorrhage：Incidence and time course[J]. J Neursury，2007，72（2）：195-199.

[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 張劍宇，趙崇智，孫世方，等. 早期應(yīng)用尿激酶吸引術(shù)治療高血壓腦出血的臨床實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解圍. 高血壓腦出血CT立體定向手術(shù)30例臨床分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（6）：361.

[9] 張銀清，洪朝燦，張謀智，等. 經(jīng)額軟通道微創(chuàng)治療46例重癥基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陳曉，等. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)靶點(diǎn)選擇的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3觀察指標(biāo)

觀察及比較微創(chuàng)組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

微創(chuàng)組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發(fā)生率微創(chuàng)組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生率微創(chuàng)組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創(chuàng)組神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創(chuàng)組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重危及患者生命和生活質(zhì)量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預(yù)后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內(nèi)出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關(guān)。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發(fā)病率低，但是病死率極高，有報(bào)道腦室內(nèi)出血的病死率高達(dá)60%～90%，根據(jù)腦室內(nèi)出血的部位，可將腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦室出血是指出血點(diǎn)位于室管膜或腦室脈絡(luò)叢下1.5 cm內(nèi)，繼發(fā)性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內(nèi)進(jìn)行性加重，按照兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴(kuò)大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側(cè)腦室的計(jì)分對于指導(dǎo)臨床選擇單側(cè)或雙側(cè)外引流很有指導(dǎo)意義，如果單側(cè)側(cè)腦室計(jì)分為4分而另外一側(cè)小于4分則選擇4分行單側(cè)腦室外引流，如果雙側(cè)側(cè)腦室均為4分則選擇雙側(cè)腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質(zhì)量方案對腦室出血治療尤為關(guān)鍵。腦實(shí)質(zhì)出血手術(shù)時機(jī)的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)的患者再出血發(fā)生率高，但對于腦室出血筆者建議應(yīng)超早期/早期手術(shù)治療，而腦實(shí)質(zhì)出血微創(chuàng)鉆孔治療應(yīng)在出血后6 h進(jìn)行，如果時間<6 h易選擇顯微手術(shù)治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創(chuàng)鉆孔針進(jìn)入硬膜后應(yīng)選擇鈍頭針芯緩慢進(jìn)入腦室，以防止造成鉆孔通道內(nèi)血腫，如鉆孔針進(jìn)入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡(luò)叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發(fā)生，減少腦室內(nèi)出血患者的死亡率[7]，引流管應(yīng)高于穿刺點(diǎn)5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內(nèi)進(jìn)行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術(shù)者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發(fā)生腦室內(nèi)積氣，如無占位效應(yīng)一般不需要特殊處理，為防止此類情況發(fā)生要注意引流管高度，防止過度引流，護(hù)士在更換引流袋或倒引流時應(yīng)嚴(yán)格操作，防止氣體進(jìn)入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，我院病例統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續(xù)發(fā)熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強(qiáng)加重，如原來頸強(qiáng)兩橫指變?yōu)槿龣M指，腦脊液培養(yǎng)是診斷腦室炎的金標(biāo)準(zhǔn)，對于預(yù)防腦室炎的發(fā)生建議以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監(jiān)測血清蛋白，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗(yàn)?zāi)X脊液并行細(xì)菌培養(yǎng)。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前盡早使用抗生素。腦室微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡等手術(shù)比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術(shù)，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創(chuàng)鉆孔技術(shù)更易在基層醫(yī)院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創(chuàng)鉆孔技術(shù)仍有待改進(jìn)，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經(jīng)外科醫(yī)師有所幫助。

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（收稿日期：2014-03-31）endprint