腹腔鏡手術(shù)高清視頻在腹部外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張子祥+張旭+張立峰+周健

[摘要] 腹部外科手術(shù)一直是臨床普通外科手術(shù)教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。臨床教學(xué)中，在傳統(tǒng)開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡高清手術(shù)視頻，利用其視覺優(yōu)勢(shì)，則可以加快加深學(xué)生對(duì)局部解剖的理解認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率和興趣。

[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué)；腹腔鏡；視頻教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0090-03

The application of HD video laparoscopic surgery in abdominal surgery clinical teaching

ZHANG Zixiang ZHANG Xu ZHANG Lifeng ZHOU Jian

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou 215006， China

[Abstract] In the clinical teaching， abdominal surgery is an important and hard task. On the basis of the traditional open surgery， laparoscopy HD video takes advantage of the vision and makes the students understand the regional anatomy better， thus improving their study efficiency and interest.

[Key words] Clinical teaching； Laparoscopy； Video teaching

做為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，腹部外科臨床教學(xué)的特點(diǎn)為：理論內(nèi)容涉及范圍廣、醫(yī)學(xué)術(shù)語抽象、臨床操作要求高。傳統(tǒng)的教學(xué)模式常常使醫(yī)學(xué)生似懂非懂，難以掌握腹部外科的要點(diǎn)和精髓，更難融會(huì)貫通，臨床教學(xué)工作也難以優(yōu)化提升。1901年德國的kelling醫(yī)生應(yīng)用Nitze發(fā)明的膀胱鏡首次在活的狗體上實(shí)施的腹腔鏡探查術(shù)標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的誕生[1]。近年來隨著腹腔鏡在外科臨床的快速發(fā)展，我們充分發(fā)揮其直觀、動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，并將之充分運(yùn)用到臨床教學(xué)中，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的效果，現(xiàn)將我科的教學(xué)實(shí)踐總結(jié)如下。

1傳統(tǒng)教學(xué)的不足

目前我國醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式將公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課和臨床課分階段設(shè)置，各個(gè)階段分期明顯，但聯(lián)系性較差。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程時(shí)帶有很大的盲目性，往往目的不明確，缺少主觀能動(dòng)性，單純應(yīng)付考試。當(dāng)后期臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)時(shí)，才暴露出醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)貧乏的缺點(diǎn)，而且在教學(xué)醫(yī)院中，臨床醫(yī)師既是醫(yī)務(wù)工作者，參加臨床診療工作，又是帶教老師，這種雙重身份使其任務(wù)繁重，一個(gè)老師同時(shí)帶教實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生的現(xiàn)象十分普遍，這些都直接影響臨床教學(xué)工作的質(zhì)量，使臨床教學(xué)大多以“填鴨式”講述為主，學(xué)生普遍感到學(xué)習(xí)過程枯燥，沒有學(xué)習(xí)興趣。以腹部外科的解剖學(xué)為例，腹部器官的局部解剖學(xué)不僅名稱繁多，內(nèi)容復(fù)雜，且知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系性少，邏輯推理不強(qiáng)，面對(duì)空泛的講述，學(xué)生很難深刻理解之間的關(guān)系，從而影響教學(xué)質(zhì)量。雖有部分解剖模型和尸體解剖，但受器具數(shù)量和場(chǎng)地的限制，要將其聯(lián)想成生動(dòng)、逼真的活體，還要建立層次感、立體感，對(duì)醫(yī)學(xué)生來說難度很大，給教學(xué)帶來很大的困難。

如何避免傳統(tǒng)腹部外科課堂教學(xué)的局限性，使學(xué)生在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，最大限度地提高臨床教學(xué)效果，是目前外科教師面臨的主要困難。

2 腹腔鏡高清手術(shù)視頻教學(xué)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

2.1 無可比擬的術(shù)野顯露優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)解剖直觀認(rèn)識(shí)

扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是學(xué)習(xí)外科臨床診療必備的基石，腹部外科的局部解剖也一直是教學(xué)中的難點(diǎn)，以往教師授課時(shí)往往填鴨式灌輸解剖結(jié)構(gòu)，而學(xué)生也往往是機(jī)械性記憶或者通過自我想象去理解教科書中的純解剖理論，無法真正準(zhǔn)確牢固掌握腹部外科學(xué)的解剖，從而大大影響了學(xué)習(xí)效率和興趣的培養(yǎng)[2-4]。當(dāng)學(xué)生帶著迷惑進(jìn)入臨床成為外科住院醫(yī)師時(shí)，對(duì)解剖的膚淺理解也令他們?cè)趯W(xué)習(xí)外科手術(shù)時(shí)一籌莫展[5]。學(xué)生對(duì)局部解剖的迷惑與缺乏生動(dòng)形象的教學(xué)素材有直接關(guān)系，后者對(duì)解剖教學(xué)幫助極大。在以往傳統(tǒng)教學(xué)模式中，運(yùn)用一些簡(jiǎn)單的解剖模型，雖然能讓學(xué)生對(duì)腹部各個(gè)器官的解剖有初步認(rèn)識(shí)，但這種認(rèn)知往往受平面思維的限制，缺乏毗鄰器官的關(guān)聯(lián)性和立體感；尸體解剖及標(biāo)本雖然為學(xué)生帶來了直觀具體的認(rèn)識(shí)，但和人體活體組織結(jié)構(gòu)仍有本質(zhì)區(qū)別并且具有刺激氣味大、尸體標(biāo)本有限等缺點(diǎn)。而利用腔鏡技術(shù)則可以直觀地了解腹腔內(nèi)各個(gè)器官位置、形態(tài)及與周圍臟器毗鄰關(guān)系等情況，圖像具有立體感強(qiáng)、層次分明的特點(diǎn)。利用腔鏡視頻還可直接觀察到病變器官或組織的外觀形態(tài)，例如，利用腹腔鏡可以觀察到各種胃腸道腫瘤的特點(diǎn)；利用腹腔鏡則可形象真實(shí)地觀察到腹腔內(nèi)胃、十二指腸、肝臟、膽囊等臟器及子宮等的解剖結(jié)構(gòu)和胃癌、結(jié)腸癌等胃腸道腫瘤等的病變圖像。腹腔鏡手術(shù)高清視頻為尋覓生動(dòng)、 形象、逼真的教學(xué)素材提供了一個(gè)寶貴契機(jī)，在充分發(fā)揮視覺優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，學(xué)生首次得以從腹腔內(nèi)觀察各種解剖關(guān)系，這令腹部外科的應(yīng)用解剖學(xué)感性化、直觀化，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，既增加了學(xué)習(xí)樂趣又激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而教師在教學(xué)中也可以通過畫面直接標(biāo)識(shí)解剖結(jié)構(gòu)，使教學(xué)目的更加明確，達(dá)到有的放矢。我們?cè)谂R床教學(xué)中采用了腹腔鏡手術(shù)高清視頻，將普外科局部解剖更加形象生動(dòng)地展示給醫(yī)學(xué)生，給他們最佳的視覺感和空間感，并配合幻燈片等形式，將基礎(chǔ)理論知識(shí)和視覺感受相結(jié)合，受到學(xué)生們的一致好評(píng)。

2.2 教學(xué)素材生動(dòng)形象，動(dòng)態(tài)演示手術(shù)路徑endprint

教學(xué)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)以及研究生、進(jìn)修醫(yī)生再教育培養(yǎng)的重任，手術(shù)技能則是其學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)。而由于無菌原則和時(shí)間空間等各方面的限制，傳統(tǒng)開放手術(shù)每臺(tái)允許參與的人數(shù)極其有限，而且由于手術(shù)人員專注于手術(shù)進(jìn)程，往往無心顧暇講解，使參觀人員很難理解手術(shù)的解剖要點(diǎn)和操作要求，因此，傳統(tǒng)的示教手術(shù)常難以滿足臨床教學(xué)的需要。而腹腔鏡的影像系統(tǒng)具有手術(shù)視野清晰、角度可調(diào)、局部放大的優(yōu)勢(shì)，因此可以很方便地展示手術(shù)術(shù)野[6]。我們利用錄像系統(tǒng)詳細(xì)錄制整個(gè)手術(shù)過程，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)小講座時(shí)通過播放手術(shù)錄像的形式進(jìn)行手術(shù)演示，在授課過程中還安排講師進(jìn)行詳盡的講解，通過答疑解惑和相互討論，使醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)的解剖知識(shí)和手術(shù)技巧有更直觀的認(rèn)識(shí)和理解，讓學(xué)生們知其然更知其所以然，教學(xué)效率得到極大提高。

2.3學(xué)習(xí)內(nèi)容、時(shí)間、方案更加個(gè)體化

進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)對(duì)于實(shí)習(xí)生而言，便意味著進(jìn)入了一個(gè)嶄新的環(huán)境，一切從零開始。如何能在有限的時(shí)間內(nèi)掌握腹部外科的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論及操作技能，既需要醫(yī)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與各類手術(shù)，多看多問多聽，也需要臨床教學(xué)老師能夠根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)耐心講解。腹腔鏡高清視頻教學(xué)為學(xué)生提供寬裕和相對(duì)自由的學(xué)習(xí)時(shí)間的同時(shí)，也為臨床老師提供了充分的備課時(shí)間和講解時(shí)間[7]。而對(duì)研究生、進(jìn)修生而言，其學(xué)習(xí)目的會(huì)更偏重于臨床手術(shù)配合能力的提高、手術(shù)流程的掌握。但由于受手術(shù)室管理的限制，不可能每位醫(yī)生都有機(jī)會(huì)參與手術(shù)，并且手術(shù)中主刀者往往專注于手術(shù)，特意的講解往往會(huì)使手術(shù)思路停滯，此外，開放手術(shù)中術(shù)者過多講解，會(huì)讓患者的手術(shù)區(qū)域暴露時(shí)間增加，增大手術(shù)創(chuàng)傷。但在視頻輔助教學(xué)中，上述困難便迎刃而解，教師可以通過對(duì)視頻進(jìn)行有選擇性的剪輯，選擇實(shí)習(xí)生、研究生及進(jìn)修生不同層次的需求和內(nèi)容。同時(shí)，對(duì)他們?cè)诮虒W(xué)中感興趣的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)充，由點(diǎn)到面的豐富內(nèi)容，通過手術(shù)視頻、PPT演示并結(jié)合臨床手術(shù)，進(jìn)行某個(gè)專題或是手術(shù)技巧的教學(xué)，達(dá)到個(gè)體化教學(xué)的效果。

2.4改進(jìn)了傳統(tǒng)的教學(xué)方法

腹腔鏡高清視頻是把腹腔鏡手術(shù)錄像通過計(jì)算機(jī)軟件的處理，將文字、靜止畫面和動(dòng)態(tài)畫面相結(jié)合的一種視頻資料。它在臨床教學(xué)中是一種全新的教學(xué)手段，打破了傳統(tǒng)教學(xué)中的學(xué)科、時(shí)間及空間上的限制，使教學(xué)內(nèi)容大大豐富。文字資料提供教學(xué)要點(diǎn)和提綱，大量的靜態(tài)畫面和動(dòng)態(tài)畫面使原本教學(xué)過程中一些抽象的、靜止的知識(shí)轉(zhuǎn)化為直觀的、形象的、動(dòng)態(tài)的內(nèi)容。如我們?cè)谥v解胰腺腫瘤的課程時(shí)，通過腹腔鏡視頻可以顯示胰腺及其周圍器官例如胃、十二指腸、肝、膽管、脾臟等臟器的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，其圖像清晰、真實(shí)、富有立體感，并可以多角度變化及局部放大，使學(xué)生的局部解剖學(xué)知識(shí)的掌握較傳統(tǒng)教學(xué)方式有了顯著提高，學(xué)習(xí)熱情也更濃。對(duì)于臨床教學(xué)老師，通過腹腔鏡高清視頻教學(xué)減少了大量的文字表述和解釋，能夠?qū)⒔虒W(xué)內(nèi)容和自己的臨床工作更方便的結(jié)合，方便講解。在高清視頻教學(xué)的同時(shí)，可以通過以學(xué)生為主體、老師為主導(dǎo)、臨床問題為中心，通過討論、演示等多種教學(xué)模型取代傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，讓學(xué)生自己思考，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。此外，腹腔鏡高清視頻教學(xué)不僅有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)解剖知識(shí)的掌握，對(duì)臨床疾病的治療、手術(shù)要點(diǎn)都有一定的了解，將腹部的解剖、影像學(xué)資料穿插于臨床疾病的診斷和治療中講述，從而改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法，有助于醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的臨床思維模式。

3 腹腔鏡手術(shù)高清視頻的教學(xué)實(shí)踐

3.1實(shí)踐方法

我們選擇性挑選典型的手術(shù)進(jìn)行視頻錄制，并采用腹腔鏡高清視頻應(yīng)用專業(yè)軟件編排剪輯成時(shí)長約30 min的教學(xué)視頻，視頻中標(biāo)注手術(shù)視野中特有的解剖標(biāo)志，對(duì)科室內(nèi)實(shí)習(xí)生、研究生和進(jìn)修生分別利用高清視頻教學(xué)。教師均由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。視頻教學(xué)中，以30 min高清視頻為教學(xué)主線，結(jié)合教科書，講述腹部外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容。針對(duì)不同層次的學(xué)生我們有不同的側(cè)重點(diǎn)，實(shí)習(xí)生教學(xué)目的偏重于對(duì)解剖的理解，研究生和進(jìn)修生教學(xué)目的除深入理解解剖知識(shí)外，更偏重于對(duì)手術(shù)流程、手術(shù)配合要求的講解[8，9]。學(xué)生可隨時(shí)提出講授期間產(chǎn)生的疑問，由教師現(xiàn)場(chǎng)解答。授課后進(jìn)行考核[10]。

3.2實(shí)踐結(jié)果參考劉冬梅等教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法[11]

我們對(duì)2013年的普外科實(shí)習(xí)生和研究生進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)果：①實(shí)習(xí)生對(duì)腹部外科解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及準(zhǔn)確程度明顯提高；對(duì)授課教師滿意者占100%，對(duì)腹部外科學(xué)感興趣者占93%，對(duì)實(shí)習(xí)效率自我評(píng)價(jià)滿意度占96%；此外，100%的學(xué)生認(rèn)為高清視頻對(duì)腹部外科教學(xué)有重要作用。②研究生中，95%以上認(rèn)為其對(duì)胃腸外科解剖有更深入理解；此外，通過視頻教學(xué)，100%的研究生認(rèn)為其手術(shù)配合能力明顯提高，對(duì)縮短平均手術(shù)時(shí)間有所幫助。③教學(xué)實(shí)踐后，100%的進(jìn)修生能夠深入掌握腹腔鏡下腹部外科解剖，較好掌握手術(shù)流程。所有調(diào)查結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡高清視頻輔助教學(xué)的效果明顯，能使實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生對(duì)腹部外科解剖及腹部外科手術(shù)方式有較深入理解，能提高其學(xué)習(xí)興趣及效率。

綜上所述，在教學(xué)中充分利用腹腔鏡視頻的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能為臨床教學(xué)提供立體形象、直觀清晰和感染力強(qiáng)的教學(xué)工具，最重要的是打破了理論教學(xué)與臨床教學(xué)固有的模式，使臨床教學(xué)老師豐富了教學(xué)內(nèi)容，將授課的知識(shí)直觀化和形象化；同時(shí)也使學(xué)生的學(xué)習(xí)擺脫單一僵化的模式，學(xué)習(xí)內(nèi)容的生動(dòng)有趣能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，并將各知識(shí)點(diǎn)及技能融會(huì)貫通，教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率同步提高，臨床教學(xué)工作得以優(yōu)化提升。但腹腔鏡視頻教學(xué)終歸是一種手段，并不能完全替代臨床手術(shù)實(shí)際操作。所以通過這種教學(xué)方式最終目的是使實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生更快更好地過渡到臨床手術(shù)操作。

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（收稿日期：2014-06-10）endprint