新輔助化療+靶向治療“狙擊”乳腺癌

歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，乳腺癌的治療由傳統(tǒng)的外科治療為主，逐漸轉(zhuǎn)變到手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療和放射治療等多方法的綜合治療，許多新的理念不斷導(dǎo)入腫瘤的·臨床治療中，其中新輔助化療+靶向治療就是重要的進(jìn)展之一。

新輔助化療趨向個(gè)體化

新輔助化療又稱(chēng)術(shù)前化療、早期化療或誘導(dǎo)化療。作為一種新的抗腫瘤治療模式，將化療時(shí)間提早到手術(shù)之前，使更多患者在獲得同等療效的同時(shí)保留了乳房，免除了殘酷性手術(shù)對(duì)患者生理及心理的雙重打擊。同時(shí)，對(duì)防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、改善生存期和預(yù)測(cè)預(yù)后也起到了重要作用。

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上對(duì)局部進(jìn)展期乳腺癌多采用先手術(shù)，后進(jìn)行輔助化療或內(nèi)分泌療法等經(jīng)典的治療模式，將局部治療始終放在較重要的位置。術(shù)后輔助化療多從經(jīng)驗(yàn)方案中選用，很難準(zhǔn)確地判定其有效性，只有在患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后才能發(fā)現(xiàn)其無(wú)效。新輔助化療以未切除的腫瘤為藥物療效觀察指標(biāo)，在治療早期即可以通過(guò)腫瘤的縮小程度，判定使用的化療方案是否敏感有效，有效地防止了盲目用藥給患者帶來(lái)的損失。同時(shí)，有效地早期控制全身微小轉(zhuǎn)移灶，實(shí)現(xiàn)了從以局部治療為主到注重全身治療這一觀念的轉(zhuǎn)變。

對(duì)局部進(jìn)展期乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療時(shí)，宜選擇含蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)等術(shù)后輔助化療有效的聯(lián)合方案，至少需要4個(gè)周期。周期不足難以對(duì)較大的腫瘤產(chǎn)生縮小與降期的效果；而更多周期的治療會(huì)使藥物的毒性增加，使化療后手術(shù)的危險(xiǎn)性增大。也有研究顯示，在不導(dǎo)致嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)的前提下，對(duì)新輔助化療有效的患者，延長(zhǎng)化療至6～8個(gè)周期，也獲得了較好的臨床效果。

當(dāng)然，新輔助化療還存在眾多的分歧和爭(zhēng)議，主要是完全緩解率低、無(wú)術(shù)前療效評(píng)價(jià)的確切方法、缺少療效和生存預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)手段；一些早期患者如果新輔助化療不敏感而療程過(guò)長(zhǎng)，有延誤手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)；較高的化療強(qiáng)度，較多的化療周期會(huì)降低患者的免疫力，使新輔助化療后的手術(shù)危險(xiǎn)性增高。如何更合理的選用高效低毒的化療藥物組合，確立相對(duì)的周期治療強(qiáng)度，進(jìn)一步制定反映臨床緩解程度的客觀指標(biāo)，等，是新輔助化療今后有待解決的重要課題。

分子馳向治療瞄準(zhǔn)特定患者

分子靶向治療就是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入人體后特異性地與這些致癌位點(diǎn)相結(jié)合并發(fā)生作用，高效地抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，而不會(huì)殃及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞，有著更強(qiáng)的針對(duì)性、更高的效率和更小的不良反應(yīng)，所以分子靶向治療又被稱(chēng)為“生物導(dǎo)彈”。

目前，已有20余個(gè)分子靶向藥物獲得美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)的認(rèn)證，被批準(zhǔn)用于多種血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體瘤的臨床治療。按藥物分子的大小，分子靶向藥物主要分為大、小分子化合物兩大類(lèi)。研究顯示，分子靶向治療藥物的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用、靶向治療與化療或內(nèi)分泌治療的聯(lián)合應(yīng)用，能夠提高乳腺癌的療效，延長(zhǎng)晚期乳腺癌患者的生存期，并提高早期乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率。

在乳腺癌的發(fā)病因素中，有一個(gè)叫作HER2的致癌基因起了主要的作用，近1／3的乳腺癌患者存在著HER2基因的過(guò)度表達(dá)。這些患者的腫瘤細(xì)胞惡性程度高，容易復(fù)發(fā)并產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療比較困難，預(yù)后也比較差。對(duì)此，人類(lèi)研制出了第一個(gè)針對(duì)HER2基因的靶向治療藥物曲妥珠單抗，能阻斷腫瘤細(xì)胞的信息傳播通道，達(dá)到抑制惡性腫瘤的目的。

分子靶向治療具有神奇的療效，但其應(yīng)用有嚴(yán)格條件，不是所有的乳腺癌患者都可以使用。以曲妥珠單抗為例，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內(nèi)有沒(méi)有可以進(jìn)攻的目標(biāo)，即HER2基因表達(dá)的蛋白受體。一旦明確目標(biāo)的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果；如果目標(biāo)不明確，也就是說(shuō)對(duì)HER2基因呈陰性反應(yīng)的患者，盲目使用只會(huì)事倍功半。

分子靶向治療藥物可能成為乳腺癌治療的新突破，但也存在療效預(yù)測(cè)、耐藥性、藥物價(jià)格昂貴等問(wèn)題，有待今后解決。