經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸（附2例報(bào)告）

魯 東， 呂維富， 肖景坤， 周春澤

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌、轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起［1］?；颊邔?duì)手術(shù)的耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高。對(duì)不能手術(shù)的患者行姑息性的膽汁引流可迅速緩解黃疸，改善肝功能，臨床療效顯著［1-2］。對(duì)于預(yù)期壽命大于3個(gè)月的惡性梗阻性黃疸患者標(biāo)準(zhǔn)治療為放置自膨式金屬支架，然而50%以上患者在支架植入術(shù)后6～8個(gè)月可因腫瘤生長(zhǎng)、上皮增生和膽泥形成等因素致支架阻塞［3-6］。腫瘤通過支架網(wǎng)眼生長(zhǎng)或超過支架邊緣是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因［7］。對(duì)于膽道支架再狹窄可通過在狹窄的支架內(nèi)行球囊擴(kuò)張，或再次行支架置入來解決，但同樣的問題仍然存在。射頻消融（RFA）用于實(shí)體腫瘤的治療已逐漸趨于成熟［8］，針對(duì)惡性膽道梗阻的雙極RFA導(dǎo)管可望成為延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間的有力手段。目前的報(bào)道多為內(nèi)鏡下操作［4，8-10］，我們通過經(jīng)皮肝穿刺膽道的途徑對(duì)2例惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行了此種新的姑息性治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例概要 例1，患者女，68歲。因“眼黃、尿黃伴皮膚瘙癢1個(gè)月”入院，14個(gè)月前因肝臟占位行 “左半肝切除+膽管內(nèi)癌栓取出術(shù)”，術(shù)后病理“中分化腺癌，考慮膽管源性”。CT掃描提示“肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶及肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽道梗阻”，肝功能：ALT 31 u/L，AST 126 u/L，TBIL 128.4 μmol/L，DBIL 108.0 μmol/L， 癌 抗 原 CA19-9 35.33 u/ml，CEA 1.13 ng/ml。遂給予經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中膽道造影見“膽總管上段狹窄，肝內(nèi)膽管及右肝管擴(kuò)張”，術(shù)后1個(gè)月患者臨床癥狀消失，復(fù)查肝功能：ALT 53 u/L，AST 66 u/L，TBIL 24.3 μmol/L，DBIL 18.5 μmol/L。經(jīng)膽道引流管行膽道造影示膽總管上段狹窄，給予經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療（圖 1），術(shù)后 50 d 肝功能：ALT 26 u/L，AST 38 u/L，TBIL 17.6 μmol/L，DBIL 10.2 μmol/L。

圖1 膽道惡性梗阻，RFA聯(lián)合支架成形治療前后

例2，患者男，46歲。因“右上腹不適伴眼黃、尿黃半月”入院，上腹部CT增強(qiáng)掃描提示“肝內(nèi)多發(fā)病灶考慮膽管細(xì)胞癌，伴門脈右支癌栓，高位膽道梗阻”，MRCP提示“左右肝管明顯擴(kuò)張，肝門區(qū)肝總管及膽總管內(nèi)見團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)”，腹部B超提示“肝癌伴門脈癌栓，膽總管內(nèi)實(shí)性占位”，肝功能：ALT 128 u/L，AST 78 u/L，TBIL 76.1 μmol/L，DBIL 56.1 μmol/L， 癌 抗 原 CA19-9 61.97 u/ml，CEA 4.98 ng/ml。遂給予經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中膽道造影見“膽總管中上段及右肝管擴(kuò)張，其內(nèi)見充盈缺損”。術(shù)后1周給予經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療 （圖2），術(shù)后50 d肝功能：ALT 25 u/L，AST 45 u/L，TBIL 20.3 μmol/L，DBIL 10.7 μmol/L。

圖2 膽管細(xì)胞癌膽道阻塞治療過程

1.1.2 設(shè)備器械 影像引導(dǎo)應(yīng)用GE Innova 3100 DSA機(jī)。射頻發(fā)生器為美國(guó)AngioDynamics公司生產(chǎn)的RITA 1500X型射頻治療儀。射頻電極為英國(guó)EMcision公司生產(chǎn)的HabibTMVesOpen 2800型雙極RFA導(dǎo)管，直徑5 F（1.6 mm），可通過 0.014英寸導(dǎo)絲，輸出功率5～10 W，局部消融溫度可達(dá)60～100℃。該雙極RFA導(dǎo)管長(zhǎng)110 cm，頭端兩個(gè)電極長(zhǎng)度為6 mm，間隔6 mm，可消融范圍2 cm。膽道支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的MTN-DA型鎳鈦記憶合金裸支架，直徑8 mm。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 肝右葉膽管穿刺選用右側(cè)腋中線入路，選取右腋中線第8～9肋間作為進(jìn)針點(diǎn)。在DSA透視引導(dǎo)下，用21 G千葉針穿刺入肝臟，距第11胸椎右緣2 cm處停止，用5 ml注射器抽稀釋的對(duì)比劑，邊注入邊后撤穿刺針，直至膽管顯影。見樹枝狀肝內(nèi)膽管形態(tài)，回抽見膽汁即可確認(rèn)穿刺成功，沿千葉針?biāo)腿胛?dǎo)絲后沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張鞘。經(jīng)擴(kuò)張鞘向膽管內(nèi)注入適量對(duì)比劑，以使狹窄部位上端顯示。送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲后，交換5 F MPA導(dǎo)管。調(diào)整導(dǎo)絲通過狹窄段后，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲越過狹窄段并造影使狹窄部位下端顯示，以準(zhǔn)確判斷狹窄段的長(zhǎng)度。撤出導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲送入膽道內(nèi)引流管。行膽道腔內(nèi)RFA時(shí)，先撤出膽道內(nèi)引流管，更換0.014英寸導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入6 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘內(nèi)送入雙極RFA導(dǎo)管至膽道狹窄段遠(yuǎn)端，接射頻發(fā)生器，功率5 W，消融時(shí)間90 s，后撤2 cm后重復(fù)上述操作，消融范圍覆蓋狹窄段全長(zhǎng)。撤出導(dǎo)管鞘及RFA導(dǎo)管后交換送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，準(zhǔn)確定位后植入膽道內(nèi)支架。2例患者支架植入后展開良好，均未行球囊擴(kuò)張。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析比較患者術(shù)前及術(shù)后定期（術(shù)后第3、30、50天）血清膽紅素水平、膽道狹窄段的長(zhǎng)度及膽道直徑；觀察介入治療術(shù)后早期及晚期的并發(fā)癥；術(shù)后50 d支架通暢情況。

2 結(jié)果

2例患者均在行經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)后成功接受膽道腔內(nèi)RFA及內(nèi)支架植入治療，技術(shù)均獲成功。根據(jù)膽道狹窄段長(zhǎng)度，均行分段RFA（部分消融區(qū)域有重疊），例1患者狹窄段長(zhǎng)6 cm，消融4次，例2患者狹窄段長(zhǎng)8 cm，消融7次。術(shù)后3 d黃疸明顯消退，血清總膽紅素水平顯著下降；術(shù)后50 d復(fù)查血清膽紅素水平均正常。2例患者均無膽道出血、膽管穿孔、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后50 d超聲檢查均示膽道內(nèi)支架通暢。

3 討論

3.1 腔內(nèi)雙極RFA導(dǎo)管及其治療原理

膽道腔內(nèi)RFA是新興的治療惡性梗阻性黃疸的方法。雙極RFA導(dǎo)管可通過經(jīng)皮肝穿刺膽道及內(nèi)鏡下進(jìn)行腔內(nèi)RFA治療，可造成腫瘤組織的凝固性壞死［11］。研究顯示壞死組織作為抗原還能夠產(chǎn)生持續(xù)性局部炎性反應(yīng)，活化抗原遞呈細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，改善機(jī)體抗腫瘤免疫耐受狀態(tài)［12］。在膽道支架植入前通過射頻導(dǎo)管對(duì)膽道內(nèi)的腫瘤行腔內(nèi)消融治療，可有效減緩腔道周圍癌細(xì)胞生長(zhǎng)，達(dá)到長(zhǎng)期疏通膽道的目的。

3.2 腔內(nèi)RFA治療的療效和安全性

在豬模型中應(yīng)用膽道腔內(nèi)射頻導(dǎo)管的實(shí)驗(yàn)表明，使膽總管加熱和組織凝固的理想功率為5～10 W，消融時(shí)間 2 min［13］。 Takao 等［2］采用新鮮離體豬肝研究了不同功率、不同消融時(shí)間條件下的效果，功率設(shè)置7～10 W，消融時(shí)間2 min最合適。較高的功率和更長(zhǎng)的消融時(shí)間可能使發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，最終消融功率和時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小適當(dāng)調(diào)整。Steel等［5］首先報(bào)道了內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)RFA在人類的應(yīng)用研究報(bào)告。Figueroa-Barojas等［9］對(duì)20例患者的25處膽道狹窄行內(nèi)鏡下腔內(nèi)RFA術(shù)，治療前平均狹窄直徑為1.7 mm，治療后平均直徑為5.2 mm。5例患者術(shù)后疼痛，只有1例發(fā)生輕微的胰腺炎、膽囊炎。Mizandari等［6］的一項(xiàng)多中心回顧性分析表明，在對(duì)39例不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流1周后行腔內(nèi)RFA，無出血、膽管穿孔、膽漏或胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，中位生存期為89.5 d（14～260 d），中位支架通暢時(shí)間為 84.5 d（14～260 d）。何國(guó)林等［14］采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA后置入金屬內(nèi)支架治療膽道梗阻，指出該技術(shù)較經(jīng)內(nèi)鏡下RFA的優(yōu)點(diǎn)在于：并發(fā)癥相對(duì)較少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥；穿刺較為安全及容易，且可經(jīng)B超引導(dǎo)，避免了損傷到重要組織及血管；對(duì)于高位梗阻來說經(jīng)皮肝穿刺RFA更為容易。我們應(yīng)用此新技術(shù)治療的2例患者，消融功率5 W，消融時(shí)間90 s，均無腔內(nèi)RFA相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后50 d膽道支架均保持通暢，亦驗(yàn)證了其安全性，為患者能夠得到進(jìn)一步針對(duì)腫瘤的后續(xù)治療提供了保證。

3.3 膽道腔內(nèi)RFA治療的前景

膽道腔內(nèi)RFA作為治療不可切除惡性梗阻性黃疸的一種新型微創(chuàng)技術(shù)方興未艾，在恢復(fù)膽道通暢及延長(zhǎng)膽道金屬裸支架的通暢時(shí)間方面取得了一定的效果。臨床治療目的主要是看能否解決惡性膽道狹窄以及對(duì)延長(zhǎng)支架通暢性的影響，目前尚缺乏有效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定膽道腔內(nèi)的RFA是否比放置塑料或自膨式金屬支架的標(biāo)準(zhǔn)治療更有效。Law等［10］報(bào)道了2例可手術(shù)切除的繼發(fā)于胰腺癌的膽道梗阻患者在接受了膽道減壓、膽道腔內(nèi)RFA及金屬裸支架植入，隨后均接受了胰十二指腸切除術(shù)，組織病理學(xué)結(jié)果表明圓形壞死區(qū)域深度僅1.0～1.5 mm，相較于公布的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，壞死區(qū)明顯降低。因此仍需進(jìn)一步深入研究以確定人體膽道內(nèi)行腔內(nèi)RFA的滲透深度。

總體來說，作為惡性梗阻性黃疸介入治療的一種新方法，該技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，結(jié)合了傳統(tǒng)膽道支架植入與RFA的特點(diǎn)，發(fā)揮了兩者的優(yōu)勢(shì)，有望成為惡性梗阻性黃疸嶄新的治療手段。

［1］ Krokidis M， Hatzidakis A.Percutaneous minimally invasive treatment of malignant biliary strictures： current status ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2014， 37： 316-323.

［2］ Itoi T，Isayama H，Sofuni A，et al.Evaluation of effects of a novel endoscopically applied radiofrequency ablation biliary catheter using an ex-vivo pig liver ［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2012， 19： 543-547.

［3］ 夏 寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志， 2014， 23： 82-85.

［4］ Monga A， Gupta R， Ramchandani M， et al.Endoscopic radiofrequency ablation of cholangiocarcinoma：new palliative treatment modality （with videos） ［J］.Gastrointest Endosc，2011， 74：935-937.

［5］ Steel AW， Postgate AJ， Khorsandi S， et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction ［J］.Gastrointest Endosc， 2011， 73： 149-153.

［6］ Mizandari M， Pai M， Xi F， et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction： feasibility and early results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2013， 36： 814-819.

［7］ Eschelman DJ， Shapiro MJ， Bonn J， et al.Malignant biliary duct obstruction：long-term experience with Gianturco stents and combined-modality radiation therapy［J］.Radiology， 1996， 200：717-724.

［8］ Alis H，Sengoz C，Gonenc M，et al.Endobiliary radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2013， 12： 423-427.

［9］ Figueroa-Barojas P，Bakhru MR，Habib NA，et al.Safety and efficacy ofradiofrequency ablation in the managementof unresectable bile duct and pancreatic Cancer：a novel palliation technique［J］.J Oncol， 2013， 73 ： AB127.

［10］ Law R， Pai M， Baron TH， et al.The effects of endobiliary radiofrequency ablation in two patients with pancreatic Cancer：Gross and microscopic findings［J］.Gastrointestinal Intervention，2013，2：124-126.

［11］ Parisi A， Desiderio J， Trastulli S， et al.Liver resection versus radiofrequency ablation in the treatment of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12：270-277.

［12］ Zerbini A， Pilli M， Fagnoni F， et al.Increased immunostimulatory activity conferred to antigen-presenting cells by exposure to antigen extract from hepatocellular carcinoma after radiofrequency thermal ablation ［J］.J Immunother， 2008， 31：271-282.

［13］ Khorsandi SE，Zacharoulis D，Vavra P，et al.The modern use of radiofrequency energy in surgery， endoscopy and interventional radiology［J］.Eur Surg， 2008， 40： 204-210.

［14］何國(guó)林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法-經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融內(nèi)支架置入術(shù) ［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31：721-723.