“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)的臨床應(yīng)用

楊 巧， 章慶國， 謝洋春， 劉 暾， 周 栩， 王 悅， 胡金天， 錢 瑾， 王冰清， 李崇照

耳部修復(fù)與再造

“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)的臨床應(yīng)用

楊 巧， 章慶國， 謝洋春， 劉 暾， 周 栩， 王 悅， 胡金天， 錢 瑾， 王冰清， 李崇照

目的探討“單瓣擴張”技術(shù)在耳郭再造中的臨床應(yīng)用。方法手術(shù)分3期完成：Ⅰ期耳后擴張器置入術(shù)；Ⅱ期擴張器取出，肋軟骨切取，耳郭支架雕刻，擴張皮瓣包裹耳郭支架；Ⅲ期再造耳修整，耳屏再造，耳垂轉(zhuǎn)位，耳甲腔加深。自2012年6月至2014年1月，對74例小耳畸形患者行“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)。結(jié)果所有患者隨訪1～18個月，5例擴張器滲漏，2例血腫，3例擴張皮膚破潰，1例傷口裂開， 1例軟骨外露；其余患者獲滿意效果，再造耳形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，位置、大小、方向、耳顱角高度與健側(cè)耳基本對稱，耳輪、耳舟、對耳輪及其上下腳、三角窩、耳屏、耳甲腔等結(jié)構(gòu)清晰自然，再造耳前后色澤、質(zhì)地一致，耳后瘢痕不明顯。結(jié)論“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)是利用耳后擴張皮瓣包裹耳支架，無需筋膜瓣和皮片移植，即可形成結(jié)構(gòu)清晰自然、穩(wěn)定豎立的再造耳；手術(shù)過程簡單，創(chuàng)傷較小，瘢痕較少。為耳后皮膚厚或者耳后皮膚松、薄的小耳畸形患者提供了一種較理想的治療方法。

小耳畸形； 耳郭再造； 耳后擴張皮瓣； 軟組織擴張技術(shù)； 肋軟骨

耳郭再造術(shù)是目前治療小耳畸形患者最理想的方法。由于耳郭錯綜復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)和解剖特點(包括14個以上亞單位)[1-2]，使耳郭再造術(shù)成為整復(fù)外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。目前耳郭再造方法主要有兩種：一種是不利用擴張器的方法，其代表有RC Tanzer(1959年)，B Brent(1980年)，S Nagata(1993年)。另一種是利用擴張器的方法，其代表有莊洪興[3]，Park[4]。自2012年6月至2014年1月，我們采用“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)為74例小耳畸形患者進行治療，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共74例(78只耳)。男性51例，女性23例；年齡6～31歲，平均11歲。其中單側(cè)70例，雙側(cè)4例。61例耳垂型小耳畸形，13例耳甲腔型小耳畸形。其中：3例行耳道成形術(shù)后，1例伴有耳前瘺管，9例伴有半側(cè)顏面短小癥。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期手術(shù)：耳后乳突區(qū)擴張器埋置術(shù)

根據(jù)患者對側(cè)耳郭、耳顱角大小，選擇50 ml或80 ml擴張器。沿發(fā)際線內(nèi)1.0～2.0 cm設(shè)計手術(shù)切口線，長3.0～4.0 cm；剝離范圍較擴張器略大，前至殘耳(可利用一部分殘耳皮膚)，下平對側(cè)耳垂最低點，上至發(fā)際線內(nèi)2.0 cm，后至發(fā)跡內(nèi)1.0 cm。擴張器注射壺置于切口后下方1.0 cm頭皮內(nèi)。自切口線全層切開頭皮，在發(fā)區(qū)緊貼毛囊根部分離，出發(fā)區(qū)后在耳后筋膜淺層或深層(耳后皮膚松、薄的患者剝離層次深，耳后皮膚緊、厚的患者剝離層次淺)分離，注意勿損傷毛囊和真皮下血管網(wǎng)。徹底止血，避免損傷皮瓣。將擴張器置入剝離腔隙中，置負壓引流管1根，切口分兩層縫合。術(shù)區(qū)適當加壓包扎，術(shù)后3 d拔除負壓引流管，7 d 開始向擴張器內(nèi)注入無菌生理鹽水，每周注射3次，每次注射量不超過5 ml。術(shù)后14 d拆除切口縫線。根據(jù)健側(cè)耳郭的大小和耳顱角的高度確定注水量，通常為80～150 ml，約2個月完成注水，注水完成后維持擴張1個月。

2.2 Ⅱ期手術(shù)：擴張器取出，肋軟骨切取，耳郭支架雕刻，擴張皮瓣包裹耳郭支架

2.2.1 擴張器取出，“單瓣”囊腔形成 沿原切口設(shè)計切口線(圖1a)，切開皮膚及皮下組織，注意勿切破擴張器。用注射器抽出部分擴張器內(nèi)生理鹽水，待擴張器變小后，取出擴張器，擴張皮瓣形成“單瓣”囊腔，用于包裹耳郭支架(圖1b,c)。擴張皮瓣內(nèi)壁的纖維囊應(yīng)去除，增加皮瓣的延展性，注意勿傷及皮瓣血供。

2.2.2 肋軟骨切取，耳郭支架制作，擴張皮瓣包裹耳支架 利用自體肋軟骨制作耳郭支架。根據(jù)患者軟骨發(fā)育情況、殘耳組織量、健側(cè)耳郭的大小和耳顱角高度確定切取肋軟骨的量。所有患者切取患耳側(cè)的肋軟骨。成人通常取第7或第8肋軟骨，兒童需切取第7、8肋軟骨及部分第6(保留肋骨的連續(xù)性)肋軟骨，少數(shù)患者需要完全切取第6～9肋軟骨。保留軟骨膜在胸腔，雕刻耳支架剩余的碎軟骨放回胸腔，用軟骨膜包裹，最大程度降低胸廓畸形的發(fā)生率。胸部切口線最短僅為2.0 cm,術(shù)后瘢痕少且不明顯。

以耳片為模板，拼接法雕刻耳郭支架[5](圖1d,e,f)。將第7肋軟骨分成3塊，根據(jù)耳郭的長度切下第1塊，形成對耳輪、對耳輪上腳和耳舟。根據(jù)耳郭的寬度、對耳輪下腳的位置切下第2塊軟骨，與第1塊軟骨拼接，用5-0鈦絲固定，形成對耳輪下腳，并與上腳一起形成三角窩。將第8肋軟骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2塊軟骨的邊緣形成耳輪及耳輪腳。第7肋的第3塊軟骨用于形成耳甲腔后壁，豎立耳支架。從第1塊軟骨形成舟狀窩處切下一條軟骨，經(jīng)修剪后拼在對耳輪及上腳上方，以增加其凸度。如果第7肋軟骨量不夠，需要切取部分第6肋軟骨，相當于第7肋第2塊或者第3塊軟骨的作用。部分成人患者僅需第7肋就可雕刻完整的耳支架，沿第7肋邊緣切取寬2～3 mm的軟骨條作為耳輪，相當于第8肋軟骨的作用，其余步驟同上所述。如果殘耳組織無耳屏結(jié)構(gòu)，可利用肋軟骨再造耳屏，或Ⅲ期利用殘耳組織再造耳屏。將雕刻好的耳郭支架放入擴張皮瓣形成的囊腔中，根據(jù)健側(cè)耳郭的位置、角度，調(diào)整耳郭支架的位置，使其與對側(cè)耳郭對稱(圖1g,h,i)。術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，從耳垂前下方引出，負壓吸引下耳支架輪廓清晰可見。術(shù)后注意負壓引流通暢，利于塑形和防止血腫形成。術(shù)后5 d拔除引流管，切口10 d拆線。

2. 3 Ⅲ期手術(shù)：再造耳修整，耳垂轉(zhuǎn)位，耳屏再造，耳甲腔加深

Ⅱ期手術(shù)完成后6個月可行Ⅲ期手術(shù)。不同的患者再造耳的修整方式有所差別。為了保證擴張皮瓣血運，“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)通常于Ⅲ期行耳垂轉(zhuǎn)位，但對于殘耳耳垂較大、耳垂位置不高、擴張皮瓣不是太薄、殘耳耳垂可見血管支配的患者，也可于Ⅱ期行耳垂轉(zhuǎn)位術(shù)，這兩種選擇對于再造耳的最終效果無明顯的影響。通常利用殘耳組織作為再造耳耳垂，根據(jù)健側(cè)耳垂位置和大小，于殘耳耳垂設(shè)計“U”形切口，蒂在前方，將耳垂向后旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)到正常位置。如原來外耳道閉鎖、耳屏缺失的患者，Ⅱ期手術(shù)未行耳屏再造，需要在這期手術(shù)行耳屏再造?？衫脷埗M織修復(fù)耳屏，通常設(shè)計“C”形或“U”形皮瓣，蒂在內(nèi)側(cè)，下方用殘耳軟骨墊高，以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜組織，顯露顳骨骨膜并于其上植皮。亦可利用殘耳組織延長耳輪腳，使耳甲艇顯露明顯。切除多余的殘耳組織。

圖1 Ⅱ期手術(shù)過程 a. 手術(shù)切口設(shè)計 b. 擴張器取出 c.“單瓣”囊腔形成 d. 同側(cè)第7、8肋軟骨和耳模片 e、f. 三維軟骨耳支架前面觀和后面觀 g. 擴張皮瓣包裹耳支架前面觀(例1) h，i. 擴張皮瓣包裹耳支架前面觀和后面觀(例2)

Fig1 Operative process at the second stage. a. design of incision. b. removal of the expander. c. formation of cavity of expanded flap. d. the 7th and 8th ipsilateral costal cartilage and ear film. e,f. anterior and posterior view of 3D cartilage auricular framework. g. anterior view of auricular framework wrapped by expanded flap (Case 1). h,i. anterior and posterior view of auricular framework wrapped by expanded flap (Case 2).

3 結(jié)果

擴張器置入并發(fā)癥：早期為血腫、感染、頭皮切口裂開；后期為擴張皮膚破裂和擴張器滲漏。本組血腫2例；擴張器滲漏5例；擴張皮膚破裂4例，其中2例位于切口，2例位于擴張皮瓣下級， 4例患者都提前進行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)式改為利用耳后擴張皮瓣和耳后筋膜的“兩瓣法”耳郭再造術(shù)；Ⅱ期術(shù)后軟骨外露1例，清創(chuàng)后，利用顳頂筋膜瓣進行修復(fù)。

所有患者獲隨訪1～18個月，其中70例采用了“單瓣擴張法”耳郭再造術(shù)，4例因皮瓣破潰改行“兩瓣法”耳郭再造術(shù)；3例耳道成形術(shù)后患者，因耳后皮膚被破壞，影響手術(shù)效果，但患者可以接受；2例患者因擴張皮瓣不足以包裹完整的耳郭支架，取頭皮5.0 cm×2.0 cm覆蓋耳后顱側(cè)創(chuàng)面；2例患者因伴有較嚴重的半側(cè)顏面短小癥，患側(cè)顳骨發(fā)育不良，再造耳位置與健側(cè)不完全對稱，但再造耳輪廓清晰；1例患者因軟骨外露利用顳頂筋膜修復(fù)，再造耳輪廓欠清晰；余62例效果滿意(圖2，3)，再造耳形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，位置、大小、方向、耳顱角高度與健側(cè)耳基本對稱，耳輪、耳舟、對耳輪及其上下腳、耳屏、耳甲等結(jié)構(gòu)清晰自然；再造耳前后色澤、質(zhì)地一致，耳后和胸部肋軟骨供區(qū)瘢痕不明顯。

4 討論

1957年，美國的CG Neumann醫(yī)師最早報道了利用橡膠制的氣球(囊)擴張耳后皮膚，但手術(shù)效果不理想。之后20余年，很少有醫(yī)師應(yīng)用這種方法。直到1976年，RC Radovan發(fā)明了硅膠制的可控式擴張器，后經(jīng)不斷完善并用于臨床[6]。越來越多的醫(yī)師采用擴張技術(shù)行耳郭再造術(shù)，效果也得到很大改善[3,7-8]。1980年，美國B Brent報道了應(yīng)用小型軟組織擴張器對耳后皮膚緊、面積小的小耳畸形患者行耳郭再造術(shù)。1989年，日本Y Hata醫(yī)師利用70 ml擴張器對小耳畸形患者行全耳郭再造，可以一次形成豎立的再造耳，但擴張器注水量不超過70 ml，部分患者擴張皮瓣不足，致使再造耳耳顱角的高度很難達到和對側(cè)正常耳郭一致,而且擴張注水時間過長，最長7個月，最短3個月。1997年，英國JS Chana報道利用較大(75～200 ml)的擴張器行耳郭再造術(shù)。他將擴張器埋置于耳后皮下層，平均擴張6.7周，維持擴張平均3.1周，注水量平均129 ml，但16例患者中仍有6例需要再次手術(shù)豎立耳支架。為了能一次手術(shù)形成豎立的再造耳，而且長期效果穩(wěn)定。2000年，韓國Park[4]醫(yī)師報道了利用擴張器同時擴張耳后筋膜和耳后皮膚，然后采用將耳郭支架置于擴張的皮瓣和筋膜瓣之間的方法對小耳畸形患者進行治療，獲得了較好的效果。但是這種方法Ⅰ期擴張器注水時間需要5個月，治療周期長，發(fā)生并發(fā)癥的概率增加，而且加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。Park的方法與我國莊洪興醫(yī)師提出的方法類似。莊洪興[3]從1992年開始，利用耳后擴張皮瓣聯(lián)合耳后筋膜瓣行耳郭再造術(shù)，取得了較滿意的效果。他將擴張器埋置于耳后皮下層，無需擴張耳后筋膜，Ⅰ期擴張器注水時間只需1個月，與Park的方法相比，大大縮短了治療時間。但是，Park和莊氏法耳郭再造術(shù)都需要利用筋膜瓣和皮片移植，手術(shù)操作復(fù)雜，供區(qū)、耳后瘢痕明顯，而且再造耳前后皮膚顏色、質(zhì)地不一致。

圖2 先天性單側(cè)耳垂型小耳畸形患者手術(shù)前后對比 a. Ⅰ期術(shù)前 b. Ⅱ期術(shù)前:擴張器置入后70 d，靜止擴張25 d，注水量80 ml c. 再造耳Ⅲ期術(shù)后6個月圖3 先天性雙側(cè)甲腔型小耳畸形患者手術(shù)前后對比 a. Ⅰ期術(shù)前 b. Ⅱ期術(shù)前：擴張器置入術(shù)后95 d，靜止擴張30 d，擴張器注水量左側(cè)83 ml，右側(cè)85 ml c. Ⅲ期術(shù)后2個月

Fig2 Comparison between preview and postview of the patient with unilateral lobular-type congenital microtia. a. preview of stage Ⅰ. b. preview at stage Ⅱ: insertion of expander at 70 days, static expansion with 80 ml at 25 days. c. postview at 6 months after ear reconstruction at stage Ⅲ. d. postview at 10 months after operation at stage Ⅱ.Fig3 Comparison between preview and postview of the patient with bilateral conchal-type congenital microtia. a. preview of stage Ⅰ. b. preview of stage Ⅱ: insertion of the expander at 95 days and static expansions with 83 ml in the left and 85 ml in the right at 30 days. c. postview at 2 months after ear reconstruction at stage Ⅲ.

針對上述問題，我國有些學(xué)者提出了利用雙擴張器、大容量擴張器[9-11]或者超容量擴張耳后皮膚[12]的方法，對小耳畸形患者行耳郭再造術(shù)。我們的方法和他們的類似，單純利用耳后擴張皮瓣包裹耳郭支架行耳郭再造術(shù)，無需利用筋膜瓣和皮片移植。不同點：第一，選擇單個50 ml或80 ml擴張器擴張耳后皮膚，注水量80～150 ml。我們認為，50 ml擴張器只適合于患側(cè)耳后皮膚松弛，健側(cè)耳郭、耳顱角小的患者。而耳后皮膚厚、緊，健側(cè)耳郭、耳顱角大的患者，注水量需要多一些，以使皮膚變薄和提供足夠多的皮膚，需選擇80 ml擴張器。擴張器隨著注水量的增加會越來越薄，如果注水量過多，擴張器易發(fā)生滲漏。然而，耳后無發(fā)區(qū)皮膚面積有限，我們認為利用大容量擴張器或者雙擴張器并不能增加有效皮膚量，而且還增加了手術(shù)的難度和創(chuàng)傷，所以我們沒有選擇大容量擴張器；第二，我們對于耳后皮膚條件不同的患者，在Ⅰ期埋置擴張器時剝離層次不同，對于耳后皮膚較薄、松的患者，剝離層次位于耳后筋膜深層，而耳后皮膚厚、緊的患者，剝離層次位于耳后筋膜淺層，這樣做既可以避免因耳后皮膚薄而于注水擴張過程中發(fā)生皮瓣破潰，又可以避免因耳后皮膚厚、緊而影響耳郭支架結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)；第三，Ⅱ期手術(shù)切口設(shè)計不同，我們沿Ⅰ期手術(shù)原切口設(shè)計手術(shù)切口，操作簡單，最大程度地減少對組織的損傷，保持擴張皮瓣的完整性，保證皮瓣血供。

雖然這種方法有很多的優(yōu)點，但是也有其缺點，如治療周期長，擴張技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，在全耳郭再造中，沒有一種方法適合于所有患者，根據(jù)患者個體差異來選擇相應(yīng)的術(shù)式，可以更充分地發(fā)揮不同技術(shù)的優(yōu)勢，提高再造耳的優(yōu)良率。如患者耳后皮膚松、薄，可以選擇不利用擴張器的方法(Brent/Nagata法)，這種方法在保證手術(shù)安全性和術(shù)后效果的同時，縮短了手術(shù)次數(shù)和時長，減輕了患者的痛苦，但如果患者要求瘢痕少，可以選擇單瓣擴張法耳郭再造術(shù)。如患者耳后皮膚緊、薄，我們認為莊式法耳郭再造術(shù)較合適。如患者耳后皮膚厚，不管是松還是緊，都適合選擇單瓣擴張法耳郭再造術(shù)，可以獲得結(jié)構(gòu)清晰的再造耳。

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Clinicalapplicationof“singleexpandedflap”techniqueinauricularreconstruction

YANGQiao,ZHANGQing-guo,XIEYang-chun,etal.

(CenterofExternalEarReconstruction,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100144,China)

ObjectiveTo explore the clinical application of “single expanded flap” technique in auricular reconstruction.MethodsAuricular reconstruction was performed in three surgical stages. At the first stage, a 50 ml or 80 ml expander was inserted in the retroauricular mastoid region; at the second stage, after the expander was removed, the autogenous costal cartilage was harvested and framework was sculptured. The cartilage framework was then wrapped by the expanded skin flap. Tragus construction, lobule transposition and conchal excavation were performed at the third stage. From June 2012 to January 2014, 78 ears from 74 congenital microtia patients (4 cases with bilateral congenital microtia) were treated with the method mentioned above.ResultsAll patients were followed up for 1 to 18 months after reconstruction. Most cases were reported to be satisfied with the appearance of good shape, accurate size, right position and orientation, symmetric auriculocephalic angle, stable structure of reconstructed helix, scapha, antihelix, triangular fossa, tragus, auricular concha, and concealed scar in the retroauricular region. The color and texture of the reconstructed matched well. Among the 74 cases, 5 cases with leakage of expander, 2 cases with hematoma, 3 cases with ulceration of expanded skin flap,1 case with disruption of wound and 1 case with exposure of cartilage framework.ConclusionThe technique is an ideal method to treat patients with congenital microtia, who have retroauricular skin thick or have retroauricular skin thin and loose and demand less scar, by covering cartilage framework with expanded skin flap simply, obtaining erect reconstructed auricle with fine structure. Skin grafting and fascial flap are not needed anymore. In addition, advantages of the technique are simple operation, little scar.

Microtia; Auricular reconstruction; Retroauricular expanded flap; Soft tissue expansion; Costal cartilage

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科

楊 巧(1987-),女，湖南人，碩士研究生.

章慶國，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科，電子信箱：plastic135@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.002

R622

A

1673-7040(2014)08-0451-05

2014-03-12)