包皮環(huán)切術(shù)后難治性并發(fā)癥的綜合外科治療

冀晨陽， 張金明， 梁偉強(qiáng)， 潘淑娟， 陳宇宏， 張佳琦， 姚媛媛

包皮環(huán)切術(shù)后難治性并發(fā)癥的綜合外科治療

冀晨陽， 張金明， 梁偉強(qiáng)， 潘淑娟， 陳宇宏， 張佳琦， 姚媛媛

目的探討包皮環(huán)切術(shù)后難治性并發(fā)癥綜合外科治療的有效方法。方法自2008年1月至2009年12月，共收治10例包皮環(huán)切術(shù)后難治性并發(fā)癥患者。其中，5例隱匿型陰莖行隱匿型陰莖矯正及局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);1例陰莖扭轉(zhuǎn)行皮膚松解皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);1例尿道外口狹窄行尿道外口開大及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);1例包皮過短行陰囊皮瓣修復(fù)術(shù);2例龜頭、陰莖部分壞死的患者行陰莖延長及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。結(jié)果本組共10例患者。隨訪2個月至6年，術(shù)后陰莖隱匿、陰莖扭轉(zhuǎn)偏斜及尿道外口狹窄均獲得矯正，排尿通暢，陰莖勃起時無疼痛及牽扯感;2例龜頭、陰莖部分壞死的患者，術(shù)后均可站立排尿，陰莖長度較術(shù)前明顯增加，效果滿意。結(jié)論針對包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)生的難治性并發(fā)癥，需要根據(jù)其不同的并發(fā)癥特點，結(jié)合具體的功能需要及相應(yīng)的美學(xué)特點進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，并聯(lián)合其他整形外科的特殊手術(shù)方法，可獲得良好的手術(shù)效果。

包皮環(huán)切術(shù); 并發(fā)癥; 外科治療

包皮環(huán)切術(shù)對預(yù)防性傳播疾病，提高性生活質(zhì)量，降低男性生殖器癌的發(fā)生率有相關(guān)的作用。雖然手術(shù)操作簡單，但同樣會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥尚無特殊分類，故筆者對包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)生較為少見的，且經(jīng)一般換藥、抗炎、手法矯正等保守治療無效，而需要借助于再次手術(shù)或其他特殊治療方法才能治愈或改善癥狀的并發(fā)癥，暫且定義為難治性并發(fā)癥。自2008年1月至2009年12月，我們通過對10例包皮環(huán)切術(shù)后難治性并發(fā)癥行陰莖皮膚松解、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、尿道外口整形、陰莖延長等方法治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共10例患者。年齡7～35歲。其中，5例為隱匿型陰莖，均被外院誤診為單純性包皮過長，曾行包皮環(huán)切術(shù)后癥狀加重;1例發(fā)生陰莖扭轉(zhuǎn);1例因龜頭感染、糜爛致尿道外口狹窄;1例因包皮切除過多，導(dǎo)致陰莖勃起時疼痛;2例發(fā)生龜頭、陰莖壞死。

2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。5例隱匿型陰莖患者，將陰莖皮膚與陰莖白膜脫套，松解陰莖體及根部之牽拉纖維韌帶，使陰莖充分顯露，在陰莖根部白膜3、6、9、12點處分別進(jìn)針，由對應(yīng)皮膚處出針，再沿原針孔進(jìn)針，將陰莖皮膚與陰莖根部縫合固定。其中，3例患者分別行局部包皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰莖背側(cè)遠(yuǎn)端創(chuàng)面、陰莖腹側(cè)創(chuàng)面、陰莖背側(cè)創(chuàng)面。陰莖扭轉(zhuǎn)采用保留包皮內(nèi)板5 mm，沿冠狀溝環(huán)形切開陰莖皮膚脫套后，調(diào)整包皮系帶的位置，重新給予固定縫合至陰莖腹側(cè)正中。對尿道外口狹窄行尿道外口切開，使之形成“V”形缺損，并設(shè)計龜頭附近三角形皮下蒂瓣，將其轉(zhuǎn)移至缺損處縫合，對周圍創(chuàng)面行皮膚松解后再縫合。對于痛性陰莖勃起的患者，因包皮過短，致陰莖海綿體明顯受到牽拉，術(shù)中須保留內(nèi)板約10.0 mm，沿冠狀溝環(huán)形切開，并于相應(yīng)陰囊皮膚處設(shè)計4.0 cm×10.0 cm的雙蒂皮瓣，切開上下兩側(cè)皮膚，將陰莖創(chuàng)面埋植于皮瓣下方，然后將陰莖創(chuàng)面兩側(cè)皮膚與陰囊皮瓣前后緣分別縫合;4周后斷蒂，覆蓋陰莖腹側(cè)創(chuàng)面，陰囊創(chuàng)面直接拉攏縫合。若龜頭及陰莖壞死均行陰莖壞死清創(chuàng)術(shù)，然后行陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、陰莖延長術(shù)、陰莖根部假體置入及龜頭成形術(shù);局部皮瓣轉(zhuǎn)移及陰莖延長術(shù)。

3 結(jié)果

本組共10例患者。術(shù)后局部皮瓣均成活，8～10 d拆線，傷口愈合良好，陰莖根部稍有凹陷。隨訪2個月至6年，陰莖扭轉(zhuǎn)、尿道口狹窄均獲得改善，排尿通暢，陰莖勃起無牽拉現(xiàn)象，陰囊皮瓣柔軟，彈性良好，但陰囊皮瓣與陰莖皮膚質(zhì)地存在一定差異。其中，1例包皮過短的患者，術(shù)后皮瓣略顯臃腫，患者未要求再次手術(shù);2例陰莖壞死的患者，Ⅱ期術(shù)后可站立排尿，尿線粗，非勃起狀態(tài)下陰莖長度分別為6 cm及5 cm，外觀滿意，有良好的性敏感。

4 典型病例

病例1，患者7歲，診斷為隱匿型陰莖。2005年7月因行包皮環(huán)切術(shù)而致隱匿陰莖加重，在自然狀態(tài)下陰莖體無法顯露。患者于全身麻醉下行陰囊縱膈縱行切口，切除陰囊內(nèi)異常增生的脂肪，松解陰莖體及根部的牽拉纖維韌帶，使陰莖海綿體充分顯露;將陰莖根部皮膚與陰莖海綿體白膜根部于3、6、9、12點位置縫合固定。皮膚切口以可吸收線縫合，留置膠片引流，術(shù)后第2天拔除引流膠片。隨訪6年，陰莖發(fā)育正常，海綿體顯露良好，無回縮，效果滿意(圖1a～d)。

病例2，患者28歲，包皮環(huán)切術(shù)后20 d?；颊咴V7 d前見龜頭及陰莖皮膚的顏色變暗。在全身麻醉下行陰莖清創(chuàng)術(shù)、陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移、陰莖根部假體置入及龜頭成形術(shù)。Ⅰ期，清除壞死龜頭及陰莖海綿體組織，壞死組織面積為2.0 cm ×2.0 cm ×3.5 cm，于陰囊右側(cè)設(shè)計局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋陰莖殘端，于皮瓣對應(yīng)尿道開口位置，呈銳性切開，再造尿道外口，封閉創(chuàng)面。Ⅱ期，于陰莖背側(cè)根部恥骨區(qū)設(shè)計一倒“V”形切口，離斷陰莖淺、深懸韌帶;根據(jù)陰莖恥骨聯(lián)合與陰莖根部之間空隙大小，置入ePTFE假體，并與恥骨聯(lián)合處骨膜及深層筋膜組織縫合固定;于約冠狀溝位置形成人工瘢痕，模擬龜頭冠狀溝形狀。術(shù)后14 d拆線，可站立排尿，尿線粗，非勃起狀態(tài)下陰莖長度為6.0 cm。Ⅰ期術(shù)后1個月，尿道外口出現(xiàn)狹窄;Ⅱ期術(shù)后，在尿道內(nèi)停留尿道支架6個月后拔除，尿道外口狹窄未復(fù)發(fā)。見圖1e～g。

5 討論

包皮環(huán)切術(shù)雖操作簡單，但也存在一定的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5.1%［1］，包括外科手術(shù)并發(fā)癥和難治性并發(fā)癥。前者主要有出血、感染、包皮切除過少、傷口裂開、水腫等，而后者治療往往比較棘手，需要進(jìn)行整形或修復(fù)再造治療。筆者重點討論與包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)的難治性并發(fā)癥及其治療方法。

5.1 陰莖組織壞死或離斷 陰莖組織壞死的輕、重程度有龜頭或部分龜頭壞死、陰莖整體壞死。其原因多由于術(shù)后包扎過緊、微波熱療及未能及時觀察所致［2］，或因在局部麻醉藥中加入腎上腺素而致陰莖背深動脈持久收縮，導(dǎo)致陰莖組織壞死;或由于術(shù)中剝離陰莖背側(cè)皮膚時損傷了陰莖背深動脈，以及射頻電刀的不恰當(dāng)使用，導(dǎo)致陰莖組織嚴(yán)重?zé)齻?］。龜頭及陰莖離斷則是由于操作者嚴(yán)重失誤所致［4］。Ince 和 Gundeslioglu［5］報道了 1 例包皮環(huán)切術(shù)時不慎將龜頭全部離斷，嘗試血管吻合術(shù)失敗后，將離斷的龜頭埋置于腹股溝區(qū)皮下，后期僅有少量龜頭組織缺失及瘢痕形成，結(jié)果較滿意。如果進(jìn)行陰莖淺、深懸韌帶切斷、陰莖根部假體置入及恥骨區(qū)皮膚推進(jìn)，可在一定程度上延長陰莖2.0～5.0 cm。對于整體陰莖壞死，則需要進(jìn)行陰莖再造術(shù)，可選用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腹壁下動脈皮瓣、陰股溝皮瓣等，應(yīng)根據(jù)術(shù)者對該術(shù)式的熟練程度以及患者的要求來選擇術(shù)式。本組中2例陰莖壞死的患者，1例清創(chuàng)殘端陰莖約2.0 cm，選擇陰莖延長和陰囊皮瓣包繞陰莖殘端的方法，術(shù)后長度達(dá)6.0 cm;1例因陰莖組織壞死較多，術(shù)中充分松解陰莖海綿體腳，切斷淺、深懸韌帶，于恥骨聯(lián)合與陰莖根部間的腔隙置入假體固定，行恥骨區(qū)皮膚推進(jìn)術(shù)，術(shù)后陰莖背側(cè)長度達(dá)5.0 cm。

圖1 隱匿型陰莖手術(shù)前后對比 a.自然狀態(tài)下陰莖完全隱匿(例1) b.按壓恥骨聯(lián)合處可見龜頭，但陰莖海綿體無法完全釋放(例1) c.切除陰囊內(nèi)異常增生脂肪(例1) d.術(shù)后即刻，陰莖體顯露良好(例1) e.清除陰莖壞死部分后可見殘余陰莖組織(例2) f.設(shè)計陰囊局部皮瓣(例2) g.Ⅱ期行陰莖延長術(shù)及龜頭成形術(shù)(例2)

Fig 1 Comparison between preview and postview of concealed penis. a.the fully concealed penis under nature condition(Case 1).b.thevisible glans under pressing pubis area，but the body of penis without complete releasing(Case 1). c.removal of the intrascrotal fat(Case 1). d.postview immediately with the visible body of penis(Case 1). e.the residuary penile tissue after removing necrotic part(Case 2). f.design of scrotal flap(Case 2). g.secondary penile lengthening and balanoplasty(Case 2).

5.2 隱匿型陰莖 屬于包皮環(huán)切術(shù)后較罕見的并發(fā)癥［6］。原因：由于包皮外板切除過多，內(nèi)板不足，縫合后切口會將陰莖拉至?xí)巺^(qū)。因此，需行皮膚移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，覆蓋釋放出的陰莖體。如果隱匿型陰莖被誤診為包皮過長，行包皮環(huán)切術(shù)后，則隱匿型陰莖的癥狀加重。術(shù)中將陰莖根部皮膚松解，固定于陰莖白膜根部，同時行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋陰莖顯露后創(chuàng)面。

5.3 包皮過短 原因是對切除皮膚的估計不足，或在過度牽拉包皮狀態(tài)下切除了過多的包皮，導(dǎo)致陰莖皮膚過短甚至完全缺損［1］。而陰莖腹側(cè)包皮切除過度，會導(dǎo)致陰莖、陰囊璞狀化［7］。少部分原因是由于醫(yī)師對隱匿型陰莖認(rèn)識不足，選擇了包皮環(huán)切術(shù)，致隱匿型陰莖矯正后皮膚不足。成年男性包皮過短表現(xiàn)為陰莖勃起時皮膚受牽拉而引起疼痛，可選用游離植皮、陰囊皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期轉(zhuǎn)移修復(fù)。因游離植皮不易包扎固定，其皮膚彈性與原陰莖皮膚有差異，所以，筆者更傾向于陰囊局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

5.4 尿道外口狹窄 嬰兒的尿道因無包皮保護(hù)，其尿道與潮濕的尿布接觸，受尿布中氨物質(zhì)刺激，會發(fā)生潰爛而致尿道口狹窄和梗阻發(fā)生［8］，或因包莖剝離后又重新發(fā)生粘連所致。本組2例尿道狹窄的患者，由于包皮切除不足、術(shù)后傷口感染、龜頭糜爛等，致包皮和龜頭發(fā)生嚴(yán)重粘連，無法顯露自然龜頭;將龜頭處局部皮瓣轉(zhuǎn)移并開大尿道外口，術(shù)后排尿順暢。

5.5 尿瘺 多見于縫合時穿透尿道所致。因器械誤傷、術(shù)中停留尿管而致局部尿道受壓，發(fā)生缺血性壞死［9］。一般對于輕微尿瘺的治療采用去除表皮后，將瘺口創(chuàng)緣內(nèi)翻縫合;對嚴(yán)重或復(fù)雜的尿瘺需要行局部皮瓣或肉膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，必要時行尿道再造修復(fù)。

5.6 瘢痕疙瘩 陰莖處的瘢痕疙瘩雖然少見，但目前也有相關(guān)的報道［10］。其原因可能與異物反應(yīng)、感染，以及個體差異有一定的關(guān)系。一般采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩，將陰莖皮膚直接縫合，并行瘢痕內(nèi)注射類固醇激素治療。

5.7 繼發(fā)包莖 因包皮切除過少，切口瘢痕形成后致包皮外口狹窄，繼發(fā)包莖。在矯正時，應(yīng)適當(dāng)?shù)厍谐嘤喟?，形成相對較大的包皮外口，能避免因龜頭處感染、糜爛而致包皮粘連。

5.8 其他 Abaci等［11］曾報道1例包皮環(huán)切術(shù)后發(fā)生坐骨骨髓炎和閉空肌膿腫的患者，分析原因可能在行陰莖背神經(jīng)阻滯過程中，因注射針頭重復(fù)插入而致感染。1979年，JM Palmer和D Link在術(shù)中行陰莖根部止血帶止血，并在陰莖體注入了較高濃度的利多卡因而致患者的陰莖陽痿，認(rèn)為是高濃度藥物刺激血管內(nèi)皮而導(dǎo)致不可逆損害。1964年，J Shulman等報道，包皮垢和皮膚細(xì)胞等植入可形成包涵性囊腫，屬于上皮性囊腫。肉芽腫的形成則與手術(shù)時異物存留(如手套滑石粉、線結(jié))有關(guān)［12］。Hossain等［13］報道了1例包皮環(huán)切術(shù)后7 d，因陰莖傷口疼痛而就診的患者，檢查傷口時發(fā)現(xiàn)有大量的蛆蟲繁殖，認(rèn)為此類罕見的并發(fā)癥與手術(shù)操作缺乏無菌觀念及術(shù)后護(hù)理有關(guān)。

總之，包皮環(huán)切術(shù)可以出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，其處理起來的難度或復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于包皮環(huán)切手術(shù)，而要避免出現(xiàn)諸如此類并發(fā)癥的根本措施是術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，以及精細(xì)的術(shù)后護(hù)理等，才能達(dá)到較滿意的手術(shù)效果。

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Comprehensive surgical treatment for intractable complications after circumcision

JI Chen-yang，ZHANG Jin-ming，LIANG Wei-qiang，et al.
(Department of Plastic Surgery，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China)

ObjectiveTo investigate the comprehensive surgical treatment for intractable complications after circumcision.MethodsFrom January 2008 to December 2009，totally 10 cases with intractable complications after circumcision were collected for exploring the comprehensive surgical treatment;5 cases with concealed penis corrected with local flap transfer;1 case with penile distortion treated by skin releasing and local flap transfer;1 case of urethral stenosis repaired by expanding external orifice of urethra and local flap transfer;1 case of chordee

scrotal flap repair and 2 cases of penile necrosis received penis extension and local flap transfer.ResultsFollow-up was performed for 2 months to 6 years on 10 cases，the concealed penile，penile torsion and deviation，and urethral stenosis were corrected with smooth standing urination;painless penile erection and lengthened penis;2 patients with penile necrosis were improved obvious.ConclusionThe solving of intractable complications after circumcision needs local flap transfer and specificity corrective surgery.Different feature，function requires and aesthetic feature should be taken into account during the comprehensive surgical treatment.

Circumcision; Postoperative complications; Surgical treatment

510120 廣東 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院整形外科

冀晨陽(1982-)，男，河南舞鋼人，主治醫(yī)師，碩士.

張金明，510120，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zxmrwk@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.007

R697

A

1673-7040(2014)09-0533-04

2014-03-11)