內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖研究

徐海倩, 于冬梅, 羅 賽, 郝立君

隆乳術(shù)

內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖研究

徐海倩, 于冬梅, 羅 賽, 郝立君

目的對女性新鮮尸體的乳房及胸大、小肌附著點(diǎn)，血管支配和聯(lián)合腱膜等進(jìn)行局部解剖學(xué)觀察，為內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法解剖并觀察成年女性新鮮人體標(biāo)本，精準(zhǔn)識(shí)別乳腺，胸大、小肌的相對位置關(guān)系，重要神經(jīng)、血管的走行以及與周圍肌肉的腱膜連接，測量胸骨體的寬度。模擬再現(xiàn)手術(shù)過程，并闡明手術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果①胸小肌外緣在胸大肌外緣后下方，其后間隙較疏松，有較密集的神經(jīng)、血管分支。②胸大肌的肋部與腹直肌腱膜、腹外斜肌腱膜及前鋸肌筋膜均有較致密的聯(lián)合。③胸骨體中下2/3的平均寬度 (3.0±0.5) cm。結(jié)論①經(jīng)腋路極易誤入胸小肌后間隙，分離易損傷血管造成出血。②雙平面腔隙內(nèi)側(cè)緣間距安全距離至少為3.0 cm。③胸大肌的肋部與其他比鄰肌肉腱膜的連接較致密，在直視下才能確切離斷松解，使肌肉回縮形成真正的雙平面假體放置腔隙，維持乳腺-胸大肌-假體三者的動(dòng)力關(guān)系平衡。④內(nèi)窺鏡輔助在經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)中是必要的。

腋窩切口； 雙平面； 隆乳術(shù)； 應(yīng)用解剖

患者對“無瘢痕乳房”的要求，推動(dòng)了隆乳術(shù)中腋窩切口的廣泛應(yīng)用。然而，同樣是傳統(tǒng)盲視下手術(shù)，腋窩切口帶來的并發(fā)癥發(fā)生率最高。2011年，Tebbetts[1]首次嘗試構(gòu)建雙平面，之后經(jīng)過多位專家改進(jìn)，雙平面隆乳術(shù)日漸成熟。國內(nèi)一些專家[2-3]將內(nèi)窺鏡與腋窩切口相結(jié)合，避開了腋窩長入路的缺點(diǎn)，為雙平面的構(gòu)建提供了有力幫助，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)腋路隆乳術(shù)的最優(yōu)術(shù)后效果。自2010年初開始，我院開展了內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋路行雙平面隆乳術(shù)，獲得了良好的效果[4]。為更好地改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)，更清晰地識(shí)別術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，我們對3例成年女性的人體標(biāo)本進(jìn)行了相關(guān)解剖學(xué)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 國人成年新鮮女尸3具(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖教研室)，6側(cè)乳房及胸大、小肌。標(biāo)本完整，組織新鮮有彈性，胸部無皮膚瘢痕或畸形。

1.2 主要儀器及設(shè)備 解剖手術(shù)器械、游標(biāo)卡尺、直尺、卷尺、量角器、數(shù)碼相機(jī)。

1.3 研究方法 取胸正中線─鎖骨上緣─肋骨下緣─腋后線切口，由淺到深解剖并觀察皮膚、皮下脂肪、乳腺腺體和乳頭的結(jié)構(gòu)；胸大、小肌的肌纖維走向及起止分布，與鄰近肌肉筋膜的聯(lián)合等，測量胸骨體寬度，標(biāo)記重要神經(jīng)、血管穿支解剖學(xué)位置。

2 結(jié)果

2.1 乳腺及乳腺后間隙 乳房位于胸壁深筋膜的表面。上、下界位于第2～7肋之間，內(nèi)側(cè)2/3位于胸大肌之前，內(nèi)側(cè)緣至胸骨旁線，外側(cè)1/3位于腋前線附近。由淺至深，依次為皮膚、脂肪層(內(nèi)含乳房懸韌帶)、腺體。當(dāng)解剖至皮下深筋膜層深面時(shí)，可見乳腺實(shí)質(zhì)。該層面是皮瓣手術(shù)正確的剝離層次，不僅能獲得厚度適宜的皮瓣，也能保留較完整的血液供應(yīng)，而且能避免損傷腺體。乳腺腺體基底部深面和胸大肌筋膜之間是一個(gè)天然的疏松結(jié)締組織間隙，有脂肪填充，并有纖維束穿行于脂肪團(tuán)之間。該層僅有少量細(xì)小血管穿支，是相對無血管區(qū)(圖1)。

胸大肌肋部起點(diǎn)邊緣高于乳房下皺襞(圖1)，在內(nèi)側(cè)、鎖骨中線、腋前線水平平均差距分別為1.2、1.5、2.0 cm，它對胸大肌離斷位置判斷有一定影響。為了形成雙平面腔隙，需要離斷部分胸大肌起點(diǎn)。離斷時(shí)，在乳房下皺襞上方1.2～2.0 cm水平，由胸大肌外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向進(jìn)行，至乳房下皺襞弧線與胸骨部交點(diǎn)結(jié)束，即胸大肌肋部為主，避免損傷胸大肌胸骨部。

2.2 胸大、小肌及胸大肌后間隙 向內(nèi)上掀起整塊皮膚腺體復(fù)合組織瓣后，顯露胸大肌表面和前鋸肌下外側(cè)。胸大肌呈扇形，位于乳腺與胸小肌/前鋸肌之間。可見胸大肌有鎖骨部、胸骨部和肋部3個(gè)近心端附著點(diǎn)(圖2)。其中，胸骨和鎖骨上的肌肉起點(diǎn)在胸大肌下隆乳術(shù)時(shí)，多不需顯露。鎖骨部：肌纖維附著于鎖骨胸骨端的前面，肌纖維斜向外下，止于胸大肌腱的前層。胸骨部：肌纖維附著于胸骨外側(cè)緣和上6個(gè)肋軟骨表面，近乎呈水平走行，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。肋部：肌纖維起于腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前壁的上部，境界清晰，向外上方集中，止于肱骨的大結(jié)節(jié)嵴。如果保留胸大肌肋部起點(diǎn)完好，預(yù)測胸大肌最多可覆蓋假體2/3左右。近端固定時(shí)，拉動(dòng)胸大肌可使肩關(guān)節(jié)水平屈、內(nèi)收和內(nèi)旋。遠(yuǎn)端固定時(shí)，可提拉軀干向上臂靠攏，提肋。其中，胸大肌的胸骨部對運(yùn)動(dòng)起主要作用，鎖骨部止于胸大肌鍵前層，輔助胸肋部運(yùn)動(dòng)，肋部對運(yùn)動(dòng)影響最小。

胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(圖3)從胸小肌外上緣穿出，向前走行進(jìn)入胸大肌，支配胸大肌的外側(cè)肌束。該神經(jīng)粗細(xì)及位置分布差異較大。當(dāng)該神經(jīng)位置偏下時(shí)，往往會(huì)妨礙假體腔隙的構(gòu)建，影響假體放置，因此，有時(shí)術(shù)者會(huì)離斷該神經(jīng)分支。術(shù)后隨訪，并沒有顯著影響胸大肌的肌力。

將胸大肌向上外側(cè)掀開，顯露其深面，可見細(xì)小羽狀附著點(diǎn)(圖4)，連接胸大肌和胸壁表面，離斷這些附著點(diǎn)形成的條索，可使胸大肌后間隙內(nèi)側(cè)剝離更充分，腔內(nèi)更光滑。胸大肌與胸小肌之間的天然間隙，形成乏血管區(qū)的肌腔穴(圖5)，兩肌解剖分離較容易，是胸大肌后間隙隆乳術(shù)的解剖學(xué)依據(jù)。

胸小肌位于胸大肌深層，附著于第3～5肋骨的前面，向外上走行，止于肩胛骨喙突。在近固定時(shí)，使肩胛骨前伸、下降、下回旋；遠(yuǎn)固定時(shí)，輔助提肋。在進(jìn)行部分胸大肌后間隙腔隙剝離時(shí)，胸小肌外側(cè)緣是腋窩入路的一個(gè)重要標(biāo)志。胸小肌與前鋸肌、肋間隙之間有密集的神經(jīng)、血管束交通(圖6)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不宜分離。

2.3 聯(lián)合腱膜及雙平面相關(guān)解剖 胸大肌肋部筋膜下部與腹直肌前鞘融合，形成聯(lián)合腱膜相互延續(xù)(圖7)。腹外斜肌腱膜和(或)腹直肌前鞘外側(cè)部與深筋膜相融合。當(dāng)鈍性剝離胸大肌后間隙下緣至新的乳房下皺襞時(shí)，通常將胸大肌筋膜從聯(lián)合腱膜處剝離。在直視下，通常保留下方斷端含部分胸大肌，這樣能增加假體下極的組織覆蓋量。

2.4 胸骨體寬度及意義 大體標(biāo)本顯示：胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第 2～6 肋間穿支從每一肋間距胸骨旁0.5～1.0 cm處穿出，進(jìn)入胸大肌及乳房內(nèi)側(cè)緣。這是乳房最主要的血供來源[5]。因此，第2～6肋間穿支的穿出點(diǎn)距胸骨外緣的距離，對腔隙范圍設(shè)計(jì)具有重要指導(dǎo)意義。已有文獻(xiàn)報(bào)道的女性胸骨體寬度[6]與本次測量中下2/3均值(3.0±0.5) cm是相符的(圖8)。

圖1 乳腺后間隙(黑線示乳房下皺襞；紅線示胸大肌下緣；藍(lán)線示乳頭乳暈復(fù)合體的胸大肌投影點(diǎn))圖2 胸大肌附著點(diǎn)圖3 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)圖4 胸大肌羽狀附著點(diǎn)圖5 胸大肌后間隙,稀少的血管和神經(jīng)分布(藍(lán)箭頭示胸小??；黃箭頭示胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))圖6 胸小肌下間隙，豐富的血管神經(jīng)分布圖7 胸大肌肋部筋膜與腹直肌前鞘融合為聯(lián)合腱膜圖8 胸骨體寬度

Fig1 Retromammary space (Black line showed inframammary fold, red line showed inferior border of pectoralis major, blue line showed subpoint of nipple-areolar complex on pectoralis major).Fig2 Attachment points of pectoralis major.Fig3 Medial pectoral nerve.Fig4 Innate attachment points of pectoralis major.Fig5 Post-pectoralis major space with scarce vessels and nerves (Blue arrow showed pectoralis minor, yellow arrow showed medial pectoral nerve).Fig6 Post-pectoralis minor space with rich vascularity and innervation.Fig7 Joint aponeurosis formed by costal part of pectoralis major and anterior layer of the rectus sheath.Fig8 Gladiolus width.

胸大肌后間隙內(nèi)側(cè)的血管穿支在大概距胸骨中線旁1.0～1.5 cm處，由胸骨體肋凹處的肋間隙穿出胸大肌后間隙，仍向前外側(cè)走行約0.5 cm，進(jìn)入乳腺后間隙。因此，設(shè)計(jì)假體放置的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，安全范圍至少為距前正中線1.5～2.0 cm，即乳房內(nèi)側(cè)緣間距不能小于3.0 cm。通?？赏ㄟ^術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)標(biāo)記皮膚投影點(diǎn)來預(yù)防。

3 討論

3.1 內(nèi)窺鏡輔助腋窩切口的解剖學(xué)和臨床意義 腋下切口與乳暈切口、乳房下皺襞切口相比，是國際上公認(rèn)的較隱蔽的選擇[7]。由于亞洲人皮膚顏色及瘢痕特點(diǎn)，腋窩切口受到整形外科醫(yī)師和患者的青睞。

Kolker等[8]認(rèn)為，腋窩切口避免了乳頭乳暈復(fù)合體血供和神經(jīng)支配的損傷，也避免了術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的感覺障礙。但是，盲視下腋窩切口伴隨著剝離入路長的缺點(diǎn)，給手術(shù)帶來了更多的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)窺鏡的引入，解決了腋窩入路的瓶頸問題[9]。其使手術(shù)操作清晰可視，降低了盲目剝離帶來的出血和組織損傷，并實(shí)現(xiàn)了雙平面構(gòu)建過程中，由腋窩切口分離胸大肌后間隙時(shí)，能準(zhǔn)確地辨別胸大肌外側(cè)緣。

解剖中我們發(fā)現(xiàn)，胸小肌位于胸大肌的后內(nèi)側(cè)，有廣泛的包裹神經(jīng)血管分支的纖維束，并在胸大、小肌外側(cè)緣交匯。在臨床手術(shù)中，盲視下尋找胸大肌后間隙，易誤入胸小肌后方，使?jié)撔蟹蛛x受阻，甚至導(dǎo)致胸小肌起點(diǎn)的撕脫，引起出血。因?yàn)樾匦〖『笊戏绞瞧渲饕﹣碓碵10]，長期營養(yǎng)不足，可導(dǎo)致胸小肌的萎縮。雖然在周圍肌肉代償作用下，胸小肌的損傷對肩胛骨形態(tài)沒有明顯影響，且?guī)У俚男匦〖∑ぐ瓿Ｓ糜阪i骨區(qū)的軟組織缺損覆蓋[11]。但是，胸小肌在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的維持及復(fù)健中起重要作用[12]。遠(yuǎn)期來看，其瘢痕愈合、萎縮或斷裂將會(huì)引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的紊亂。

3.2 雙平面假體腔隙構(gòu)建的解剖學(xué)和臨床意義 胸骨外緣的乳腺腺體基底部深面和胸大肌筋膜之間是一疏松結(jié)締組織間隙，肋間動(dòng)脈的穿支在胸大肌的前后相對較少，形成了腺體后和胸大肌后兩個(gè)相對無血管的生理間隙，是雙平面構(gòu)建的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

胸大肌鎖骨部肌纖維斜向外下、胸骨部上部肌束在第3肋間幾乎水平向外、下部肌束斜向外上方和肋部肌纖維向外上方集中。構(gòu)建雙平面腔隙，需要離斷的胸大肌位置，應(yīng)根據(jù)患者腺體組織量決定[4]，一般為其肋部附著點(diǎn)?？傊?，雙平面隆乳技術(shù)的根本目的是優(yōu)化軟組織覆蓋，這也是乳房假體置入手術(shù)最重要的問題[13-14]。

胸大肌的主要血管神經(jīng)分布較恒定，都是自上而下分布，并且相互吻合。因此，在胸大肌后間隙局部離斷胸大肌并不會(huì)造成大的血管神經(jīng)損傷。從其起止點(diǎn)分析，離斷部位對上臂的活動(dòng)影響較小，不會(huì)對胸大肌的整體功能造成損害，這為雙平面構(gòu)建的可行性提供了確鑿依據(jù)。在遠(yuǎn)期隨訪中，Beals等[15]認(rèn)為，胸大肌的強(qiáng)度并不會(huì)因?yàn)榧袤w的放置而明顯降低，半數(shù)研究對象在術(shù)后2周，即能恢復(fù)至術(shù)前的75%。

胸大肌斷端的頭側(cè)收縮上移，可增加假體上極的組織覆蓋量，同時(shí)也減少了肌肉收縮對假體的壓迫和上移。移位是最常見的胸大肌后間隙隆乳術(shù)并發(fā)癥，而假體周圍過大的壓力是主要的致病因素之一[16]。胸大肌下極的松解，能從根本上降低移位的發(fā)生。胸大肌斷端尾側(cè)回縮使乳房的下部更加飽滿，可在一定程度上對乳房輕度下垂有改善。

因此，從解剖學(xué)觀點(diǎn)看，雙平面構(gòu)建是可行的，它并沒有對胸大肌及周圍組織帶來更大的損傷。而且，它顯著降低了胸大肌收縮對假體的壓迫，維持了乳腺-假體-肌肉間動(dòng)力學(xué)關(guān)系的平衡，能從根本上降低假體移位及包膜攣縮的發(fā)生率。內(nèi)窺鏡的輔助應(yīng)用，使術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，避免了盲視下粗暴操作對術(shù)區(qū)組織及重要神經(jīng)血管的損傷，極大降低了經(jīng)腋窩切口盲視下操作的高并發(fā)癥發(fā)生率，使假體置入雙平面腔隙的構(gòu)建更精準(zhǔn)、精細(xì)、微創(chuàng)、安全化，最終獲得了理想的隆乳效果。

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讀者· 作者·編者 2014年《中國美容整形外科雜志》征訂啟事 美容外科第一刊----《中國美容整形外科雜志》原刊名《實(shí)用美容整形外科雜志》和《中國實(shí)用美容整形外科雜志》，隸屬中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院主辦。本刊堅(jiān)持理論與實(shí)踐、普及與提高相結(jié)合的辦刊宗旨，重點(diǎn)報(bào)道美容整形領(lǐng)域的新熱點(diǎn)、前沿技術(shù)、創(chuàng)新方法、難題探討、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、研究成果等。

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Appliedanatomicstudyoftransaxillarydual-planebreastaugmentationunderendoscope

XUHai-qian,YUDong-mei,LUOSai,etal.
(CenterofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo observe the local anatomical characteristics of female breasts, attachment point of the pectoralis major and minor muscle, vascularity, joint aponeurosis and so on through dissecting fresh corpses, which will provide the anatomical basis for transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope.MethodsAdult female fresh specimens were dissected and observed. Mammary gland, the pectoralis muscles and joint aponeurosis and their relative position relations, vascularity and innervation were accurately identified. The operation process was simulated to represent, and key points were elucidated.Results① Pectoralis minor was located behind pectoralis major. Post pectoralis minor space was loose with dense vascularity and innervation. ② There were relatively dense aponeurosis connection among costal part of pectoralis major, rectus abdominis, external oblique and serratus anterior muscle. ③ The average width of two thirds of lower gladiolus was (3.0±0.5) cm.Conclusion① Adopting axillary approach, post pectoralis minor space is likely entered by mistake , which will cause unnecessary bleeding. ② 3.0 cm is the minimum safety distance between bilateral inner edge of dual-plane porket. ③ Only under direct vision can exactly release pectoralis major because of dense aponeurosis connection. In order to keep the dynamic balance among mammary gland- pectoralis major-implant, endoscope technique is much better than traditional operation under blindsight. In addition, with assistance of endoscope, dual-plane technique will be more precise and safe, and less complications. ④ Endoscope is necessary to transaxillary dual-plane breast augmentation.

Axillary incision; Dual-plane; Breast augmentation; Applied anatomy

R655.8

A

1673-7040(2014)02-0072-04

2013-12-10)

150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容中心

徐海倩 (1987-)， 女，山東濰坊人，博士研究生.

郝立君，150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容中心，電子信箱：lijunhao368@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.003