鍥而不舍，為患者提供更好的醫(yī)療服務

劉志學

初夏的古城南京，柳色如煙，天朗氣清。由南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心內科主辦的江蘇省第七屆心臟節(jié)律管理論壇于2014年6月6日至8日在這里隆重召開，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科行政副主任、心臟起搏與電生理專業(yè)組長、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管病介入診療技術心律失常培訓基地主任徐偉教授出任大會主席。

這次會議閉幕后不久，本刊記者就會議涉及的心電生理和起搏領域的諸多熱點話題，獨家專訪了徐偉教授。

讓更多的患者得到更規(guī)范、

更先進的治療

采訪前記者了解到，“江蘇省心臟節(jié)律管理論壇”至今已經走過了7年的歷程，因此，徐偉教授首先談及了歷屆論壇的辦會情況和他對論壇未來發(fā)展方向的定位和期待。

徐偉教授回顧說：“今年是這個論壇走過的第7個年頭了，回想起來，感觸良多。記得2001年我從國外學習歸來時，江蘇全省起搏器植入絕大部分是以VVI單腔為主；我們鼓樓醫(yī)院每年僅有一兩臺雙腔起搏器植入手術。這與我在國外接受的生理性起搏理念相差極大。當時很多人認為中國病人太窮，不可能接受雙腔起搏器的，因此我首先嘗試在科室開展學術講座，改變大家的起搏理念、同時采用心臟主動固定導線技術，腋靜脈穿刺技術，優(yōu)化手術流程，促使當年心臟科雙腔起搏器植入達到了40%……”

談到這里，徐偉教授欣慰地說：“接下來的兩年間，我們鼓樓醫(yī)院雙腔起搏器植入遞增至60%到70%。這一變化也觸發(fā)了我希望為提高江蘇省生理性起搏水平做一些事情的想法。于是，從2003年開始，在江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授的支持下，我和當時的美敦力華東區(qū)經理胡金葵先生一起策劃，在省內幾乎所有的地市開展了生理性起搏巡講。2008年，我第一次當選為中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會全國委員后，鑒于當時尚無江蘇省起搏電生理專業(yè)學術會議，我便萌發(fā)了為江蘇省起搏電生理同道建立一個交流平臺的想法。這一想法獲得了當時中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會領導的大力支持，尤其值得我感動的是學會副主任委員曹克將教授。他作為南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科主任，不僅擔任大會主席，還作為大會的協辦單位全力支持。學會的其他幾位領導如陳新教授、王方正教授、張澍教授、黃從新教授、黃德嘉教授、華偉教授等每年均親臨大會作學術講座。目前，這個論壇已經從最初的起搏技術研討會發(fā)展到現在涵蓋了心臟起搏、電生理、藥物治療等心律失常領域，會議的規(guī)模也越來越壯大，交流的形式也越來越多樣化，不僅獲得了廣大業(yè)內同行的認可，還成為了江蘇省心律失常領域的一個品牌會議，有力地推動了江蘇省心電生理和起搏事業(yè)的發(fā)展?！?/p>

徐偉教授繼續(xù)說：“今年的論壇迎來了全國各地30多位頂級起搏電生理專家，他們在兩天的時間里和江蘇地區(qū)的同道們共同交流，傳遞心律失常領域的新的理念、新的技術；研討方式包括專家講座、熱點辯論、病例討論、模擬訓練以及衛(wèi)星會等；授課內容主要包括ICD和CRT植入技術、起搏器故障分析、起搏器并發(fā)癥處理、心臟電生理檢查方法、快速心律失常的射頻消融技術。同時，會議還針對心臟植入器械治療的適應證、生理性起搏的進展、心臟性猝死的防治、房顫及室速射頻消融的難點等專題進行了深入交流，并安排了現場模擬操作訓練。我們最終的目的，就是讓更多的心律失?；颊叩玫礁?guī)范的、更先進的治療……”

據記者了解，心律失常是心血管領域的常見病，也是人類猝死的主要原因，但由于心律失常具有多樣性、復雜性和隱匿性，常給臨床醫(yī)生帶來一定的困惑。因此，做好心律失常的規(guī)范診療十分重要。談及此話題，徐偉教授坦陳：“對于多數內科醫(yī)師和普通心臟科醫(yī)師，各種類型心律失常的處理一直是臨床工作中的難點。長期以來，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在心律失常方面的診療水平參差不齊，臨床實踐中的不規(guī)范現象比較常見。為了推進心律失常診治尤其是介入治療領域的規(guī)范化，由國家衛(wèi)生主管部門領導、由專業(yè)學會組織，參考歐美發(fā)達國家的經驗，我國建立了心血管病介入診療技術心律失常培訓基地。我們醫(yī)院作為首批培訓基地之一，長期以來一直強調責任心建設，堅持跟進國內外最新的研究進展，慎重把握各項治療的適應證，嚴格遵循公認的規(guī)范操作技術，從而實現了規(guī)范診療水平的不斷提高。目前，培訓基地采用培訓導師負責制，設立若干名指導教師，指導教師負責協助導師監(jiān)督學員完成各項培訓目標?；貙W員享受本院住院醫(yī)師三年制培訓待遇，參加科室考勤，培訓津貼與考核掛鉤。我們改革了原先導管室介入進修機制，研究生普心進修醫(yī)師不再安排參與心律失常介入診療工作和學習，確保基地學員的學習機會；而且，本院的醫(yī)師和研究生必須在取得學員資格后，方可參與介入診療技術的學習與培訓?！?/p>

華法林在抗凝治療中的

地位尚無可取代

在采訪中徐偉教授還介紹說：“近年來，隨著電子、能源、材料以及生物醫(yī)學工程技術的飛速發(fā)展，心臟起搏技術發(fā)生了日新月異的變化，心臟起搏器的功能也不斷提高，傳統(tǒng)的生理性起博理念不斷受到挑戰(zhàn)。因此在這次論壇上，我就‘起搏理念改變與適應證演變等話題做了專題講座，我在講座中談了我的觀點?！?/p>

徐偉教授認為，大量的循證醫(yī)學證據表明：過去我們強調的所謂的生理性起搏并不是真正的生理性起搏，真正生理性起搏是指在確?；颊呱踩幕A上，以最接近生理的起搏模式、起搏部位最大限度地恢復患者正常的電激動傳導和泵血功能，從而改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量。從1997年ACC/AHA/NASPE發(fā)布心臟常規(guī)起搏適應證指南到2002年、2005年、2008年、2010年、2012年國內外多個權威學術機構如ACC/AHA/HRS/ESC、CASPE分別發(fā)布器械植入指南，起搏器植入適應證的變化反映了起搏理念的改變。這主要表現在以下幾個方面。第一、從早期挽救生命為主要目的過渡到目前以提高生活質量為主要目的。如高齡患者反復發(fā)作性房顫合并竇房結功能低下，即使沒有心動過緩的癥狀，通過起搏器植入輔以抗心律失常藥物，可有效緩解患者的房顫發(fā)作癥狀，從而提高此類患者的生活質量。第二、淡化病理或生理概念，強調改善癥狀；如II度I型房室傳導阻滯，過去認為是良性疾病，不需要安裝起搏器，但現在只要有相關聯的癥狀，就應當接受起搏器的治療。第三、關注猝死高危因素，無論是否有癥狀都要積極干預。如慢性雙分支阻滯合并間歇性三度或交替性束支阻滯，此類患者猝死的風險極高，即使無癥狀，也應接受起搏器治療。第四、淡化心臟停搏時限概念，強調只要導致心律紊亂，引起癥狀，就可以植入起搏器。如頻發(fā)竇性停搏，即使停搏時間小于3秒，如有癥狀，即可接受起搏器的治療。希望起搏電生理同道們能夠切實領會新指南所反映的起搏理念和精髓，以使更多符合適應證的患者能夠從起搏療法中獲益。

另據記者了解，華法林是目前最常用的抗凝治療藥物，但也有專家表示，華法林應用是一把“雙刃劍”，因為如果用藥過量，患者出血風險就會增加，而服用量少，溶血弱了，就會表現為血栓。近年來新型口服抗凝藥的出現也對華法林造成了一定沖擊。而徐偉教授在華法林的臨床應用方面有著深入的研究，因此，在談及華法林與新型口服抗凝藥物的療效監(jiān)測問題時，徐偉教授介紹道：“華法林是最早用于血栓栓塞性疾病的治療的口服抗凝藥物，其發(fā)現、發(fā)展的歷史極富戲劇性。早在1921年，北美很多牧場的牛羊們突然之間變得非常脆弱，一些平素看起來不足以威脅生命的操作，比如閹割或去角，卻讓它們流血不止而死去。獸醫(yī)病理學家弗蘭克·斯科菲爾德對此進行了調查，發(fā)現在這一年，異常溫暖的天氣使農場儲存的牧草——是一種豆科草木犀屬植物，俗稱‘野苜蓿——大量發(fā)霉腐敗，因此推測這些發(fā)霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障礙，隨后在兔子身上進行實驗后得到了證實……”

徐偉教授繼續(xù)說：“隨后經過大量基礎和臨床研究，華法林于1954年被正式批準用于人體的抗凝治療。經過華法林用作口服抗凝藥物帶來了血栓栓塞性疾病治療的革命，而且至今近60年來一直是這一領域的主要治療藥物，醫(yī)學界也積累了大量臨床證據和使用經驗，證明其是一種成熟的口服抗凝藥。雖然近年開發(fā)了一些新型口服抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯，目前全球仍有數百萬患者在服用華法林。而且，薈萃分析也顯示，華法林可使腦卒中的相對危險降低68%，但華法林存在起效慢、治療窗口窄，需經常化驗檢測國際標準化比值（INR）等，因此華法林臨床應用率不高，INR達標率更加有限。新型口服抗凝藥固定劑量使用，無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食 物相互作用少，具有良好的安全性，近年來IIa因子抑制劑（達比加群）、Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝藥已在臨床廣泛使用。然而，對于機械瓣膜置換術后或者瓣膜性房顫的患者，新型抗凝藥尚無適應證。此外，目前新型抗凝藥在國內尚未進入醫(yī)保，對于經濟條件較差的患者，華法林仍是首選。臨床上華法林使用的經驗已有幾十年，只要注意監(jiān)測INR，華法林治療的安全性和有效性都是非常可靠的。”

“我認為，作為臨床上最經典的口服抗凝藥物，華法林仍具有極其重要的地位，”徐偉教授強調說，“華法林的適應癥范圍最廣，在瓣膜病、換瓣術后、經濟困難、腎功能不全患者中仍是長期抗凝治療的首選，更便捷的INR即時檢測技術還將大大消除華法林使用中的主要缺點，為這一老藥帶來新的更為強大的生命力，它還將為人類血栓栓塞性疾病的治療建立更多功勛，尤其對于第三世界、經濟欠發(fā)達地區(qū)的大量患者更是如此?！?/p>

學科建設領跑江蘇心臟起搏領域

采訪前記者還了解到，徐偉教授供職的南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科，是江蘇省醫(yī)學臨床重點?？?，心臟起搏與電生理專業(yè)組在起搏領域，目前擁有國內最大樣本量的主動固定螺旋電極導線植入。身兼心臟科的行政副主任和心臟起搏與電生理專業(yè)組長，徐偉教授談起該科室科室近來在心臟起搏與電生理領域的研究情況及主要成就時如數家珍。

據徐偉教授介紹，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院的前身為美國基督會資助的、加拿大籍傳教士馬林醫(yī)學博士于1892年創(chuàng)建的“基督醫(yī)院”，經過120年的發(fā)展，目前已成為科室設置齊全，技術力量雄厚的一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。該院心臟科成立于1953年，是江蘇省醫(yī)學臨床重點?？?、南京市醫(yī)學重點學科、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管疾病介入診療技術培訓基地（冠心病及心律失常介入）、美國心臟病學院繼續(xù)教育基地、國家藥物臨床試驗基地、江蘇省心血管?？漆t(yī)師進修基地，并為南京大學醫(yī)學院、南京醫(yī)科大學及南京中醫(yī)藥大學博士學位授予點及南京大學博士后流動站。鼓樓醫(yī)院于2004年在國內率先開展心臟選擇性部位起搏技術，其中低位房間隔起搏技術和右室間隔部起搏技術均居國內領先水平，分別獲江蘇省新技術引進一等獎和二等獎；2007年在江蘇省牽頭開展了有關間隔部起搏的多中心協作研究；2007年在國內率先開展心臟性猝死的一級預防工作，植入了國內首例用于心梗后心臟性猝死一級預防的埋藏式心臟除顫復律起搏器；目前在心臟再同步化治療心力衰竭和心臟性猝死的一、二級預防工作均居于國內領先地位，其CRT植入工作獲得中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會CRT十周年推廣普及獎。2010年開始開展的起搏導線拔除技術已超過百例，成功率97%以上，無一例死亡，為來自江蘇、上海、浙江、安徽、江西、福建、廣東等地區(qū)的患者解除了痛苦。2012年由中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會推薦為國內開展導線拔除技術中心。

徐偉教授接著說：“我們心臟起搏與電生理專業(yè)組能夠常規(guī)開展各種心律失常的射頻消融治療及各型起搏器植入手術。在心臟電生理領域，我們醫(yī)院也是在國內較早開展工作的。在上世紀80年代，馬德瓚教授在國內率先開展預激綜合征的電生理檢查、心外膜標測和無水酒精消融技術，曾獲國家科技進步三等獎；上世紀90年代初，我們醫(yī)院心臟起搏與電生理專業(yè)組在江蘇省內率先開展了射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、特發(fā)性室性心動過速，目前每年完成射頻消融治療近500例。2003年在省內率先開展肺靜脈電隔離技術治療陣發(fā)性房顫，并獲江蘇省新技術引進二等獎；2005年常規(guī)采用三維電生理標測技術治療陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性及持續(xù)性房顫，2009年開展器質性心臟病室速的射頻消融治療。截至目前，我們已經完成了5000余例各種心律失常的介入治療，成功率98%以上，無一例死亡病例。未來，我們將鍥而不舍，繼續(xù)努力，力爭在這些已經取得的成績的基礎上，更上層樓，以期為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務……”

專家簡介

徐偉，主任醫(yī)師、醫(yī)學博士；現任南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科行政副主任、心臟起搏與電生理專業(yè)組長、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管病介入診療技術心律失常培訓基地主任；系中青年行業(yè)技術學科帶頭人、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會常務委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會起搏學組委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟遠程監(jiān)測工作組成員、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管介入診療技術規(guī)范管理心律失常專家指導委員會委員，國家醫(yī)學考試中心心血管專科醫(yī)師考試專家委員會委員，江蘇省間隔部起搏俱樂部主任委員、江蘇省醫(yī)學會心血管分會心律失常學組副組長、南京醫(yī)學會臨床電生理分會副主任委員；兼任多家專業(yè)學術期刊編委。