腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的臨床效果比較

張宇堅(jiān)，黃翼然，周云峰

腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的臨床效果比較

張宇堅(jiān)1，黃翼然2，*周云峰1

（1.鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇，鹽城 224005；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200127）

比較腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的療效及安全性?；仡櫺苑治鳆}城市第一人民醫(yī)院泌尿外科2005年11月至2013年10月腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者54例(腹腔鏡組)和開放腎癌根治術(shù)患者42 例(開放手術(shù)組)的臨床資料。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均< 0.05)；而在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡組的手術(shù)費(fèi)和總住院費(fèi)要高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.05)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)盡管費(fèi)用較高，但具有安全有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，較開放腎癌根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

腎癌；腹腔鏡；腎癌根治術(shù)

臨床上治療局限性腎癌最主要的手段是腎癌根治術(shù)。自從1991年Clayman成功實(shí)施首例腹腔鏡下腎切除術(shù)后[1]，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和泌尿科醫(yī)生接受并實(shí)施腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)路徑初步分為經(jīng)腹部和經(jīng)后腹膜部這兩種。鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科于2008年開始進(jìn)行經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，取得顯著的醫(yī)療效果和社會效益。為了觀察和評價(jià)經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的效果以及安全性，本研究對我院2005年11月至2012年10月進(jìn)行的開放性和后腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析和比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2004年2月~2013年10月共有126例腎癌患者在我院接受手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)，其中有T1期患者為96例（TNM2002版）。術(shù)前經(jīng)B超、增強(qiáng)CT、MRI等臨床檢查確診，腫瘤的最大直徑在2~7 cm，平均（4.5 ± 2.1）cm。根據(jù)影像學(xué)判斷均無局部淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移，無腔靜脈、腎靜脈瘤栓，無肝肺轉(zhuǎn)移。其中男性患者57例，女性患者39例，年齡36~78歲，平均年齡（60.8 ± 14.9）歲，腫瘤位于左側(cè)60例，右側(cè)36例。行開放手術(shù)的患者為42例，行腹腔鏡手術(shù)的患者為54例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡腎癌根治術(shù)組患者均為后腹腔途徑術(shù)式

術(shù)前常規(guī)禁食禁水及腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，在患者第12肋下緣2 cm和腋后線交點(diǎn)作3 cm的皮膚切口，血管鉗鈍性撐開肌層及腰背筋膜，鈍性分離后進(jìn)入后腹腔，再導(dǎo)入擴(kuò)張氣囊，緩慢地注入空氣600 mL，保留3 min后取出氣囊，建立腹膜后間隙；在手指指引下，分別取十二肋下與腋前線交點(diǎn)及髂棘上2 cm靠近腹側(cè)（靠近髂窩）兩點(diǎn)分別穿刺點(diǎn)分別置入5 mm或10 mmTrocar建立通道，充入CO2氣體，氣腹壓為14 mmHg；以超聲刀向下游離腹膜外脂肪后，沿腰大肌與腎周筋膜間隙分離腎周筋膜的背側(cè)面，于腎門分離出腎動(dòng)脈和腎靜脈，并剝離血管鞘，Hem—O—lok分別夾閉并切斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，沿腎周筋膜外分離腎上極、腎內(nèi)側(cè)和腎下極。分離輸尿管至髂總血管水平，鈦夾結(jié)扎遠(yuǎn)端，完整切除患腎、腫瘤及腎周脂肪，標(biāo)本裝入無菌密閉標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口后取出。

1.2.2 開放腎癌根治術(shù)組采用腰背部斜切口術(shù)式

術(shù)前常規(guī)禁食禁水及腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位作11肋和12肋間切口逐層切開皮膚、皮下組織和肌肉，直視下游離腎動(dòng)靜脈后分別予以結(jié)扎切斷，游離并切除腎臟，切除范圍同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料的對比采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開放性腎癌根治術(shù)組和腹腔鏡腎癌根治術(shù)組在患者男女性別比、年齡、身高、體重腫瘤大小指標(biāo)上無顯著差異(見表1)。開放組手術(shù)時(shí)間60.0~100.0 min，平均（70.0 ± 12.0）min。術(shù)中出血量80~160 mL，平均（110.2 ± 30.3）mL，術(shù)后平均下床時(shí)間（51.0 ± 20.6）h，術(shù)后拔除引流管時(shí)間（3.2 ± 0.9）d，患者住院時(shí)間5~13 d，平均（8.4 ± 1.9）d。手術(shù)費(fèi)為（1791.0 ± 323.0）元，總住院費(fèi)（4361.0 ± 956.0（元。術(shù)后病理均證實(shí)為腎細(xì)胞癌，其中28例為腎透明細(xì)胞癌，6例為嫌色細(xì)胞癌，8例為腎乳頭狀腺癌，病理分期為pT1(a-b) N0M0。開放組術(shù)后并發(fā)癥5 例，其中2例氣胸，放置胸腔引流管管后痊愈。3例出現(xiàn)切口脂肪液化化，經(jīng)抗感染及二期縫合后治愈。

腔鏡治療組均通過后腹腔鏡下完成，無1 例中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間50.0~110.0 min，平均 (78.0 ± 18.0) min。術(shù)中出血量50~100 mL，平均（52.2 ± 15.8）mL，術(shù)后平均下床時(shí)間（31.0 ± 13.0）h，術(shù)后拔除引流管時(shí)間（2.2 ± 0.7）d，患者住院時(shí)間5~8 d，平均（5.4 ± 1.9）d，與開放組相比，除手術(shù)時(shí)間外，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（＜0.05）(見表1)。手術(shù)費(fèi)為（2843.0 ± 774.0）元，總住院費(fèi)（5561.0 ± 556.0）元，均高于開放手術(shù)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后病理均證實(shí)為腎細(xì)胞癌，其中39例為腎透明細(xì)胞癌，8例為嫌色細(xì)胞癌，7例為腎乳頭狀腺癌，病理分期為pT1(a-b)N0M0。4例患者有手術(shù)并發(fā)癥，均為術(shù)側(cè)下腹部皮下氣腫，保守治療后消退，并發(fā)癥發(fā)生率小于開放組（7%對12%，＜0.05）。所有患者隨訪6~12個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者基本情況

表2 腹腔鏡組和開放手術(shù)組臨床指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

與常規(guī)的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有不少明顯的優(yōu)勢，如術(shù)后疼痛較輕、總的住院時(shí)間更短而且術(shù)后恢復(fù)快[2]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)分初步分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑。對于這兩種路徑的選擇，醫(yī)生有不同的意見。腹腔鏡腎癌根治術(shù)經(jīng)腹腔途徑的特點(diǎn)是操作空間大、解剖標(biāo)志清楚，但時(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷的報(bào)告；后腹腔鏡手術(shù)操作空間小、解剖標(biāo)志少、操作相對較困難，但對腹腔干擾少、并發(fā)癥少[3]。目前我們優(yōu)先選擇后腹腔鏡的腎癌根治術(shù)，因?yàn)槟c道損傷的可能性低，還有能較迅速的控制腎動(dòng)脈和靜脈。對于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，我們的體會是和開放手術(shù)一樣，應(yīng)首先找到腎動(dòng)脈和靜脈，然后夾閉并離斷，接著在吉氏筋膜旁整塊游離切除整個(gè)腎臟。切除的標(biāo)本應(yīng)盡快置入密閉的塑料袋中取出，同時(shí)避免標(biāo)本碎塊殘留。是否一同切除同側(cè)腎上腺，醫(yī)生可根據(jù)腫瘤的位置和大小來決定。

許多研究已證實(shí)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)性手術(shù)，在失血量、拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)性指標(biāo)上優(yōu)于開放手術(shù)[4-6]。本研究中也得出一致的結(jié)論：后腹腔鏡腎癌根治術(shù)在減少失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢。但用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)也有不少質(zhì)疑，主要體現(xiàn)在：手術(shù)時(shí)間較長，相應(yīng)的麻醉時(shí)間也延長；費(fèi)用提高，增加病人負(fù)擔(dān)；腫瘤播散的可能，如穿刺孔的播散和局部腫瘤細(xì)胞種植；長期腫瘤控制效果不明確。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的長短與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。在我們初期開展此種手術(shù)時(shí)，不少腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯超過開放手術(shù)，尤其是患者脂肪過多或腎動(dòng)脈、靜脈狀況較復(fù)雜的情況下，手術(shù)時(shí)程甚至超過開放的兩倍以上。但是，如同開放手術(shù)一樣，初學(xué)者的手術(shù)消耗時(shí)間隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的嫻熟會逐漸下降。我們隨著學(xué)習(xí)曲線的延長和經(jīng)驗(yàn)的增長以及引進(jìn)使用超聲刀后，本研究的中后期腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與開放手術(shù)相比不相上下，甚至部分手術(shù)要短于開放手術(shù)的時(shí)間。

我們臨床研究還顯示腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)的費(fèi)用和整個(gè)住院期間的花費(fèi)要高于開放手術(shù)的費(fèi)用和總費(fèi)用。國外的研究也認(rèn)為腹腔鏡的手術(shù)費(fèi)用高于開放手術(shù)費(fèi)，但是總費(fèi)用無差別[7]。這是因?yàn)閲飧骨荤R手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間要短于開放手術(shù)，因此術(shù)后的費(fèi)用較少，抵消了手術(shù)的高費(fèi)用。在我們臨床研究中，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間同樣要顯著短于開放手術(shù)，術(shù)后的費(fèi)用較少。但因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的trocar為一次性耗材，即使采用相對便宜的國產(chǎn)trocar，仍是一筆較大的支出。超聲刀的使用也增加了手術(shù)費(fèi)用。另外，在我們醫(yī)院對于腎腫瘤的開放手術(shù)普遍采用麻硬膜外聯(lián)合麻醉，但腹腔鏡手術(shù)中，我們和其他泌尿外科腹腔鏡手術(shù)一樣[8]，全部采用費(fèi)用高的氣管插管全身麻醉，這也是造成腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)高于開放手術(shù)的原因。而在術(shù)后，本院的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理、用藥的費(fèi)用普遍偏低。因此，腹腔鏡腎癌根治術(shù)總費(fèi)用也高于開放手術(shù)。由于人民生活水平和健康意識的提高，多數(shù)患者有對術(shù)后恢復(fù)快和手術(shù)疤痕小的要求，且都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，在選擇手術(shù)方式時(shí)會優(yōu)先考慮選擇微創(chuàng)手術(shù)，而對費(fèi)用的高低并不敏感。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)對于T1期腎癌的治療術(shù)具有安全有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較開放根治腎癌切除術(shù)更具有較大的臨床應(yīng)用。

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COMPARISON OF CLINICAL EFFECTS OF LAPAROSCOPIC AND OPEN RADICAL NEPHRECTOMY FOR T1 RENAL CANCER

ZHANG Yu-jian1，HUANG Yi-ran2，*ZHOU Yun-feng1

（1. Department of Urology, The First People's Hospital of Yancheng, Yancheng, Jiangsu 224005, China；2. Department of Urology, Renji Hospital of School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China）

:To evaluate the clinical effect and safety of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for T1 renal cancer.: From November 2005 to October 2013, 54 patients were underwent retroperitoneal laparoscopic and 42 open radical nephrectomy for T1 renal cancer (TNM 2002) in our hospital. The indexes including operative time, blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days, costs and complications were compared between two groups.：Blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days and complication rate in laparoscopic group were better than those in open surgery group, but the costs of operation and hospitalization were both higher than that in open surgery group (< 0.05), and there were no significant difference in operation time between two groups.: Laparoscopic radical nephrectomy for patients with T1 renal cancer is a safe, reliable procedure.

renal cancer; laparoscopy; radical nephrectomy

R737.11

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.06.017

1674-8085(2014)06-0081-03

2014-08-15；

2014-10-10

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81272841）

張宇堅(jiān)(1976-)，男，江西樂平人，主治醫(yī)師，博士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail:zhangyuilan@126.com);

黃翼然(1955-)，男，江西上饒人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail:Huangy1955@163.com);

*周云峰(1973-)，男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科臨床工作研究(E-mail:damifanzy@163.com).