空中交通管制中人的差錯(cuò)及其控制方法

于治強(qiáng)

摘 要：空中交通管制是一項(xiàng)比較特殊的活動(dòng)，關(guān)系著航空安全。分析管制活動(dòng)中可能產(chǎn)生的人為差錯(cuò)并控制差錯(cuò)的發(fā)生對航空安全有重要的意義。該框架以“執(zhí)行差錯(cuò)，忽略”為起點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，以此作為人為差錯(cuò)基礎(chǔ)，分析了不同認(rèn)知階段可能出現(xiàn)的人為差錯(cuò)模式。實(shí)例證明，在這種分類方法指導(dǎo)下來分析人為差錯(cuò)，對提高人為差錯(cuò)分類結(jié)果的全面性和一致性有著重要意義。

關(guān)鍵詞：空中交通管制；差錯(cuò)；控制方法

1 引言

人為差錯(cuò)是空管不安全事件的主要致因，國外有資料表明，我國空管不安全事件的統(tǒng)計(jì)表明，人為差錯(cuò)占不安全事件總數(shù)的89%，不全面和深入地分析出人為差錯(cuò)產(chǎn)生的心理致因和誘發(fā)差錯(cuò)的情形和背景條件，是很難提出有效的預(yù)防或緩解辦法的。所以本文從管制員的工作特點(diǎn)入手，把產(chǎn)生人為差錯(cuò)的原因進(jìn)行分類，并對其特點(diǎn)進(jìn)行分析，提出有效的控制方法。

2 空中交通管制人為差錯(cuò)分類方法

2.1 人為差錯(cuò)分類方法概述

目前，常見的人為差錯(cuò)分類方法有以下三種：執(zhí)行差錯(cuò)/忽略、失誤/差錯(cuò)/錯(cuò)誤和基于認(rèn)知模型的分階段人為差錯(cuò)分類方法。其中，執(zhí)行差錯(cuò)/忽略分類框架著重從差錯(cuò)的表現(xiàn)形式著手，分析差錯(cuò)動(dòng)作的外在形式；而失誤/差錯(cuò)/錯(cuò)誤這種分類框架則是從“意圖”出發(fā)，分析差錯(cuò)背后隱含的操作意圖。分階段的人為差錯(cuò)分類方法強(qiáng)調(diào)將認(rèn)知過程分為幾個(gè)階段，然后分析不同認(rèn)知階段可能發(fā)生的差錯(cuò)。

2.1.1 執(zhí)行差錯(cuò)，忽略分類方法

“執(zhí)行差錯(cuò)，忽略”是THERP方法所使用的人為差錯(cuò)分類方法 。THERP方法是一種人因可靠性分析方法，這種分類方法描述了兩種不同形式的差錯(cuò)，其中，執(zhí)行差錯(cuò)表示“針對某個(gè)任務(wù)，采取了某個(gè)執(zhí)行動(dòng)作，但這個(gè)動(dòng)作是錯(cuò)誤的”，例如飛行緊急迫降時(shí)，要求著陸時(shí)打開擾流板，但由于飛行員太緊張按錯(cuò)了按鈕，這個(gè)致命的差錯(cuò)就屬于這種類型。

2.1.2 失誤，差錯(cuò)，錯(cuò)誤分類方法

這種分類方法是Reason于1990年提出的，所謂意圖，指的是操作人員在執(zhí)行某個(gè)動(dòng)作之前，所進(jìn)行的決策過程及決策結(jié)果。在這種分類方法中，失誤表示“意圖正確，但采取了錯(cuò)誤的動(dòng)作”，差錯(cuò)表示“意圖正確，但在應(yīng)該采取動(dòng)作的時(shí)候沒有采取任何動(dòng)作”，錯(cuò)誤則表示“意圖是錯(cuò)誤的，執(zhí)行的動(dòng)作也是錯(cuò)誤的”。比如，當(dāng)航空器出現(xiàn)緊急情況時(shí)，此時(shí)應(yīng)該關(guān)閉閥門A，操作人員判斷正確，但關(guān)閉的卻是閥門B，此時(shí)的差錯(cuò)就是失誤；如果操作人員沒有采取任何動(dòng)作，則屬于差錯(cuò)；而操作人員如果做出的判斷是關(guān)閉閥門B，同時(shí)也關(guān)閉了閥門B，那么此時(shí)的差錯(cuò)就屬于錯(cuò)誤。但是，實(shí)際上，在人為差錯(cuò)分析過程中，很多情況下可能很難確切知道操作人員的意圖究竟是什么，能夠看到的僅僅是差錯(cuò)的表現(xiàn)形式。

2.2 基于認(rèn)知模型的分階段的人為差錯(cuò)分類方法

以上這兩種分類方法都是從任務(wù)執(zhí)行的最后階段出發(fā)來分析人為差錯(cuò)的，基本上不考慮差錯(cuò)發(fā)生機(jī)理。對于簡單的日常操作任務(wù)來說，以上分類方法可能足以勝任了。隨著工業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，人在生產(chǎn)過程中的角色不再是純粹的“操作員”，正逐漸向“監(jiān)控員”轉(zhuǎn)化。在這種情況下，任務(wù)執(zhí)行過程更多的是需要操作人員根據(jù)獲取的信息及時(shí)進(jìn)行判斷與決策。這樣一來，能夠?qū)е鲁霈F(xiàn)人為差錯(cuò)的因素不僅僅在于“執(zhí)行”這一階段，“信息獲取”和“決策”等階段的差錯(cuò)同樣可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，一部分HRA方法傾向于對操作人員的認(rèn)知過程進(jìn)行建模，基于認(rèn)知模型對人為差錯(cuò)進(jìn)行分類CREAM的方法是其中的典型代表。

3 空中交通管制人為差錯(cuò)的控制方法

3.1 從管理的角度出發(fā)一些控制的方法

3.1.1 加強(qiáng)空管人員安全教育，從根本上解決問題

加強(qiáng)空管人員的政治思想、作風(fēng)建設(shè)和職業(yè)道德等方面的教育，這是非常重要的工作，是預(yù)防和減少人為差錯(cuò)的根本環(huán)節(jié)，其目的是要讓管制人員牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，努力培養(yǎng)形成“警鐘長鳴、居安思?！钡挠^念。

3.1.2 系統(tǒng)研究、綜合管理，做到有的放矢

通過對人為因素的研究，努力為管制員創(chuàng)造適宜的溫度、濕度，及安全舒適的工作環(huán)境，這有利于管制員的精心指揮。對于前面所提到的管制室光線安排問題，建議分為兩種，一種是比較暗淡的背景光源，另一種是比較明亮的直射進(jìn)程單架的光源，這樣就能使觀察雷達(dá)屏幕和填寫進(jìn)程單二者可以兼得。

3.2 具體工作中一些人為差錯(cuò)控制方法

在管制員執(zhí)行任務(wù)過程中，管制員根據(jù)需要調(diào)用不同的認(rèn)知模塊來完成任務(wù)。認(rèn)知模塊的調(diào)用取決于多種因素，如任務(wù)特性、工作能力和操作人員的角色要求等。因此，在分析人為差錯(cuò)時(shí)，首先需要確定管制員所調(diào)用的認(rèn)知模塊，然后給出的差錯(cuò)類別相比對，結(jié)合具體任務(wù)，得出具體的人為差錯(cuò)。利用這種方法在管制員的每個(gè)任務(wù)中都可以做出類似的表，在工作中多留意容易出的地方。用這樣的方法可以有效的控制管制工作中的人為差錯(cuò)。

本文在綜合分析了現(xiàn)有的人為差錯(cuò)分類方法的基礎(chǔ)上，介紹了一種人為差錯(cuò)分類基本框架。這一框架將差錯(cuò)分為忽略、執(zhí)行部分動(dòng)作、執(zhí)行差錯(cuò)（單個(gè)動(dòng)作）、時(shí)間相關(guān)差錯(cuò)和順序相關(guān)差錯(cuò)，五種基本人為差錯(cuò)模式，能夠涵蓋所有的人為差錯(cuò)模型。依據(jù)這一框架，結(jié)合認(rèn)知模型，針對具體任務(wù)時(shí)，首先分析操作人員所處的認(rèn)知階段，然后結(jié)合上述結(jié)果，分析可能發(fā)生的人為差錯(cuò)具體模式。由于存在統(tǒng)一的人為差錯(cuò)分類框架的指導(dǎo)，人為差錯(cuò)分析結(jié)果的全面性和一致性都能夠得到保證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]高偉，丁泓鈞，徐肖豪，劉馨憶.空中交通管制員的人為差錯(cuò)與航空安全.交通安全，2008年第4期.

[2]謝大勇.民舫空管人為差錯(cuò)預(yù)防.東北空管局保障飛行安全十周年專刊，《空中交通管理》2006年第12期增刊.

[3]閻少華.差錯(cuò)分類研究.中國民航學(xué)院學(xué)報(bào).