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    中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭研究進(jìn)展

    2014-10-27 05:11陳昊昱蘇文革
    關(guān)鍵詞:慢性心力衰竭陽(yáng)虛氣虛

    陳昊昱+蘇文革

    作者簡(jiǎn)介:陳昊昱(1986-),男,漢族,山東省濟(jì)南市人,碩士,主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

    通信作者:蘇文革(1968-),男,漢族,山東省濟(jì)南市人,醫(yī)學(xué)博士,副教授,主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

    【摘 要】 隨著近年來(lái)慢性心力衰竭發(fā)病率的逐年升高,本病的中西醫(yī)結(jié)合治療也成為研究熱點(diǎn),按病程、病位及臨床表現(xiàn)分類總結(jié)了當(dāng)代知名醫(yī)家在中醫(yī)治療慢性心衰中的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為心衰病總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以氣(陽(yáng))虛為主,標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、水飲。治療上應(yīng)辯證施治,標(biāo)本兼顧。

    【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭;氣虛;陽(yáng)虛;本虛標(biāo)實(shí)

    【中圖分類號(hào)】R256.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517(2014)18-0013-02

    慢性心力衰竭通常指臨床所稱的充血性心力衰竭(Congestive Hearts Failure,CHF),是由多種病因?qū)е碌男募∈婵s功能受損而出現(xiàn)的臨床綜合征,是一種慢性、進(jìn)行性、致命性的病理生理過(guò)程。慢性心力衰竭幾乎是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展終末期的歸宿。其主要以心室排血功能下降,不能滿足機(jī)體代謝需求為特征,典型臨床表現(xiàn)有呼吸困難、乏力、下肢水腫及紫紺等。隨著生活水平的不斷提高與人口老齡化的加快,CHF的患病率呈逐年上升趨勢(shì),2003年,對(duì)我國(guó)人群CHF的流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果表明中國(guó)慢性心衰患病率達(dá)0.9%,女性高于男性,城市高于農(nóng)村,北方高于南方。由此可見,慢性心力衰竭已經(jīng)對(duì)人民群眾的健康帶來(lái)了嚴(yán)重影響,在心血管疾病領(lǐng)域,慢性心力衰竭的防治也自然成為了近幾年的研究熱點(diǎn)。

    1 中醫(yī)古代相關(guān)文獻(xiàn)整理

    在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)心衰的描述最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?!鹅`樞·脹論》:“心脹者,煩心短氣,臥不安”;《靈樞·天年》:“心氣始衰,苦憂悲,血?dú)庑付瑁屎门P”;《靈樞·經(jīng)脈》云:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”;《素問(wèn)·五臟生成論》:“赤,脈之至也,喘而堅(jiān),診曰有積氣在中,時(shí)害于食,名曰心痹,得之外疾,思慮而心虛,故邪從之”;《素問(wèn)·水熱穴論》:“水病下為跗腫大腹,上為喘呼,不得臥者,標(biāo)本俱病”;《素問(wèn)·痹論》:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”,其又曰: “心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”;《素問(wèn)·平人氣象論》云:“左乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”。從中我們可以發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》雖然沒有提及心衰病名,但就其表現(xiàn)來(lái)看,“心脹”、“心痹”均可歸入心力衰竭范疇,與現(xiàn)在我們臨床所見的慢性心衰表現(xiàn)相似。心衰的病名則首次出現(xiàn)在《圣濟(jì)總錄》中:“心衰則健忘,不足則胸腹肋、下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強(qiáng)?!?/p>

    2 病因病機(jī)

    慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇,乃本虛標(biāo)實(shí)之證,病癥復(fù)雜,以心為本,他臟為標(biāo),病位在心,卻不僅僅局限于心。本虛為心氣(心陽(yáng))虧虛,痰濁、水飲、瘀血?jiǎng)t乃其病理產(chǎn)物?!吨T病源候論》曰:“心主心脈,而氣血通榮臟腑,遍循經(jīng)絡(luò)……心統(tǒng)領(lǐng)諸臟,其勞傷不足,則令驚悸,恍惚,是心氣虛也”,說(shuō)明心氣不足,運(yùn)行血液能力下降,臟腑經(jīng)絡(luò)得不到濡養(yǎng)。臨床??梢姷叫募隆⒍虤?、自汗、乏力、脈結(jié)代或細(xì)弱等癥狀。若氣虛日久累及陽(yáng)氣,陽(yáng)氣受損而無(wú)以治陰,則陰寒內(nèi)盛,血為之停滯,水為之凝聚,脈為之不通。最終導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn),并且這些病理產(chǎn)物可進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行,氣虛陽(yáng)虛癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。而心陽(yáng)不足日久,陽(yáng)損及陰,又可導(dǎo)致心陰不足,故臨床上慢性心衰病人后期常見陰陽(yáng)兩虛之證。

    3 辨證論治

    關(guān)于慢性心衰的辨證分型,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),王素琴[1]將慢性心衰分為氣虛血瘀、氣虛陽(yáng)虛、水犯心肺、氣血兩虛、氣陰兩虛五型。馮國(guó)標(biāo)[2]將慢性心衰分為氣滯血瘀心脈痹阻、水氣凌心痰飲阻肺、心陽(yáng)不振心氣虛弱、心陰暗耗心血虧虛四型。吳國(guó)慶[3]將心衰分為氣陰兩虛、痰濁蘊(yùn)阻、血瘀水停、陽(yáng)虛水泛、陰竭陽(yáng)脫五型。大多數(shù)醫(yī)家針對(duì)慢性心衰的治療通常采取急則治標(biāo),緩則治本,標(biāo)本兼治的中醫(yī)一貫治療思路。但在病癥分類上,不同醫(yī)家根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn),在此也提出了許多不同觀點(diǎn)。

    3.1 按病程分類 張艷[4]將慢性心力衰竭分為早、中、晚三期,并認(rèn)為心衰早期多為氣虛血瘀證,治以強(qiáng)心通脈湯;中期多為氣陰兩虛兼血瘀證,治以強(qiáng)心通脈湯合生脈飲加減;晚期為陽(yáng)虛水泛癥,治以強(qiáng)心通脈湯合真武湯加減。徐貴成[5]認(rèn)為心衰急性加重期應(yīng)瀉肺利水,治以葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散加減;穩(wěn)定期應(yīng)益氣養(yǎng)陰,予黃芪生脈散加味;恢復(fù)期當(dāng)培本固腎,治以濟(jì)生腎氣九加減。

    3.2 按病位分類 黃春林[6]認(rèn)為心衰的主要病變臟腑在心、脾、腎三臟:心氣心陰不足證,治以益氣養(yǎng)心,予生脈散加減;心脾兩虛、飲邪犯肺證,治以健脾養(yǎng)心,溫化痰飲,方用生脈散和苓桂術(shù)甘湯或葶藶大棗瀉肺湯加減;心腎陽(yáng)虛證,治以溫陽(yáng)利水,治以生脈散和苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減;心陽(yáng)虛脫證,治以同陽(yáng)救逆,予參附注射液靜脈滴注,再用生脈散和四逆湯加減。趙錫武[7]認(rèn)為本病證屬心腎陽(yáng)衰,水氣上逆,凌心犯肺。臨床常見肺滿、喘促、心悸等諸癥。心悸得治療不單單一味補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心復(fù)脈。,更應(yīng)該注重強(qiáng)心扶陽(yáng)、宣痹利水,方選武湯,并同時(shí)佐以“開鬼門”、“潔凈府”、“去苑陳荃”,方能顯效。鄧鐵濤[8]認(rèn)為心衰主要可分為心陽(yáng)虛與心陰虛兩大類型,治療上需陰陽(yáng)分治,故立溫心陽(yáng)和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則,代表方為暖心方(紅參、熟附子、慧飲仁、橘紅等)與養(yǎng)心方(生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等)。在此基礎(chǔ)之上,血瘀者可加用桃紅飲(桃仁、紅花、威靈仙、川芍、當(dāng)歸尾)或失笑散,或選用丹參、三七、雞血藤等活血藥物;水腫甚者加用五苓散、五皮飲。顧景琰[9]認(rèn)為心衰乃五臟同病。治療上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主,祛有形實(shí)邪為輔。補(bǔ)虛扶正重在培補(bǔ)心肺脾腎四臟,以達(dá)到調(diào)和氣血陰陽(yáng)的目的;祛邪重在活血通絡(luò),溫化水飲。治療上常以溫補(bǔ)元陽(yáng)的參附湯與益氣生津的生脈散為基本方進(jìn)行加減。周仲瑛[10]認(rèn)為心衰證屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣(陽(yáng))虛于內(nèi),而瘀血、水飲上犯心肺為標(biāo)。由于氣(陽(yáng))虛而導(dǎo)致血行不利,血停而致瘀,瘀血影響臟腑氣機(jī),臟腑氣化功能受阻,水液代謝失常,使體內(nèi)痰飲水濕停聚,最終導(dǎo)致本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。其中以血瘀為最主要的病理關(guān)鍵。因此治療上確立了“活血利水以治標(biāo),溫養(yǎng)心腎以治本”的治法。

    3.3 按臨床表現(xiàn)分類 陳可冀[11]認(rèn)為慢性心衰如果為氣虛血瘀型,多見于心衰早期,NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí),治以加味保元湯;若為中陽(yáng)虧虛、水飲內(nèi)停型,多見于心衰發(fā)展至中期,或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ—Ⅲ級(jí),治以苓桂術(shù)甘湯加味;若為腎陽(yáng)虛衰、水飲泛濫型,本虛標(biāo)實(shí)皆甚,相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段,治以真武湯化裁。施今墨[12]認(rèn)為本病若以心脾兩虛之證為主,呈心悸氣短、納差肢腫、失眠神疲者,治以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)心健脾,方用歸脾湯、柏子養(yǎng)心丸。若以水腫之證為主,首當(dāng)其沖的是判斷證候之虛實(shí)。虛證以心氣(陽(yáng))不足,腎陽(yáng)虛衰較為常見。治療上須心腎同治,方才見效。水腫之重癥,治以“活血、行氣、利水”三法并用,方可見效。李介鳴[13]認(rèn)為慢性心衰如果臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主癥,治療多以溫補(bǔ)肺腎為主,方以右歸丸或右歸飲加減。若以心悸氣短為主,則證屬氣陰兩虛,治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰,方以生脈散加減。心衰若以水腫為主要表現(xiàn)的,治療宜用抑陰扶陽(yáng)、溫陽(yáng)化氣利水之苓桂術(shù)甘湯加味。顏德馨[14]認(rèn)為心衰的關(guān)鍵病機(jī)是心氣陽(yáng)虛,心血瘀阻,同時(shí)并了提出“血乃一身之大敵”,“有一分陽(yáng)氣,便有一分生機(jī)”的觀點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)將心衰分為心氣陽(yáng)虛型與心血瘀阻型。心氣陽(yáng)虛者,以溫運(yùn)陽(yáng)氣為治則,應(yīng)用溫運(yùn)陽(yáng)氣方(熟附子6g,炙麻黃9g,細(xì)辛4. 5g,葛根15g,丹參15g,生蒲黃9g)加減。心血瘀阻者,治以行氣活血,應(yīng)用行氣活血方(桃仁9g,紅花9g,赤芍9g,當(dāng)歸9g,川芎9g,黃芪15g,生地黃12g,柴胡4. 5 g,降香2. 4g,枳殼6g,桔梗6g,牛膝9g)加減。

    4 小結(jié)

    當(dāng)代眾多醫(yī)家均認(rèn)同“心衰”為本虛標(biāo)實(shí)之證,實(shí)多為瘀血、水飲、痰濁等有形的病理產(chǎn)物,而對(duì)于虛的看法,也主要體現(xiàn)為心氣、心陽(yáng)之不足上,且虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化。本虛之治在以補(bǔ)虛扶正,而標(biāo)實(shí)之治在以祛除有形之實(shí)邪,故治療上在“急則治標(biāo),緩則治本”的總綱基礎(chǔ)上,多以“益氣溫陽(yáng)、活血利水”作為心衰治療的重要治則,并兼顧已傷之陰。從而達(dá)到近期改善患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,遠(yuǎn)期降低患者死亡率得目的。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2014.07.06)

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