鉆孔減壓股動脈介入聯(lián)合高壓氧治療早期股骨頭壞死臨床療效觀察

賈 濤，余利民，邵 明，席天平，邱 偉

（廣元市中心醫(yī)院骨科，四川 廣元 628000）

股骨頭缺血壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應所造成的結果，是臨床常見疾病之一［1］。由于骨發(fā)生缺血性壞死使患者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，如髖關節(jié)疼痛和功能障礙，甚至殘疾。近年來發(fā)病率明顯增高，并日趨年輕化［2］，臨床治療相當棘手。我院1999年正式立項對早期股骨頭缺血性壞死進行研究，現(xiàn)將其療效情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年1月～2008年8月收治的28例早期股骨頭缺血性壞死患者為研究組，其中男性25例（89.3%），女性3例（10.7%），年齡20～51歲，平均年齡34歲；臨床分期：Ⅰ期10例（35.7%），Ⅱ期15例（53.6%），Ⅲ期3例（10.7%）。另外選取同期28例早期股骨頭缺血壞死患者作為對照組，其中男性16例（92%），女性12例（7.1%），發(fā)病年齡20～50歲，平均年齡37歲；臨床分期：Ⅰ期7例（25%），Ⅱ期13例（46.4%），Ⅲ期8例（28.6%）。兩組病例都在同一地區(qū)發(fā)病，發(fā)病因素主要是髖部創(chuàng)傷、長期或大量使用激素、酗酒等為主；其次為類風濕關節(jié)炎、貧血、紅斑性狼瘡、吸煙（慢支炎、肺心?。┑龋灿性虿幻鞯牟±?。

1.2 手術適應證選擇 根據股骨頭缺血性壞死所發(fā)生的病理生理變化而反映出來的臨床癥狀、體征及影象學變化，結合臨床課題，采取統(tǒng)一診斷標準［2］和臨床分期［2］，以及髖關節(jié)疾患治療成績判定標準（JOA）［3］。

1.3 診斷標準 ①病史：病史采集十分重要，它可以明確是否有股骨頭缺血壞死的相關危險因素。②疼痛：髖關節(jié)疼痛，特別腹股溝處的深部疼痛，性質為搏動性，間斷發(fā)生，并具有放射性，如向臀部和膝關節(jié)放射，逐漸加重。③髖關節(jié)活動受限，特別是內旋疼痛加重。④影象學診斷：X線照片，CT影象學特征，特別是MRI對股骨頭缺血性壞死能做出有價值的評價和隨訪。⑤組織學檢查：在鉆孔減壓時可留置標本進一步做細胞學檢查，有骨壞死現(xiàn)象。本研究所有病例均符合診斷標準。

1.4 髖關節(jié)疾患治療成績（JOA） ①疼痛。②功能。③活動度。④關節(jié)穩(wěn)定性。⑤影像學評價。

1.5 研究組治療方法 ①一般性治療：臥床休息，血栓通、復方骨肽、七葉皂苷鈉等藥物治療。股骨頭鉆孔減壓［1］、植骨 ：病員仰臥，在大粗隆處作2厘米縱型切口，在C臂監(jiān)測下，于大粗隆2厘米處向股骨方向鉆孔，使之位于股骨中心位，直達股骨頭軟骨下3～4mm，鉆頭直徑約為3.5～4mm，鉆4個孔，呈“品”字型排列。在鉆孔減壓時要密切注意鉆頭位置，切不可鉆破股骨頭軟骨面，可適當擴大鉆孔隧道，使之充分減壓；術中根據髖關節(jié)的影象學資料如股骨頭下新月征、囊性變等，用小刮勺通過隧道在C臂定位下刮除死骨，取髂骨條通過隧道植入股骨頭下內。②股動脈介入治療：在鉆孔減壓1周左右作介入治療，患者仰臥，在健側作股動脈穿刺，置管到對側股動脈（患側），在C臂觀察下，清楚可見旋股內外側動脈。用高分子（54700）尿激酶150萬U溶于5%葡萄糖溶液60ml作股動脈灌注［4］，間隔10分鐘再用相同劑量灌注，重復灌注3次，不斷提高壞死股骨內外血管的血藥濃度。③術后處理：臥床休息，皮牽引，高壓氧治療，4周后出院，避免負重，可適當扶拐活動，繼續(xù)使用骨肽、血栓通、活血通脈類藥物治療兩個月。

1.6 對照組治療方法 僅采取一般性治療，如臥床休息，血栓通、復方骨肽、七葉皂苷鈉等藥物治療。

1.7 療效判定 兩組患者分別在術后0.5、1、2、3年來院復診，做臨床癥狀、體征、影像學評價，按髖關節(jié)疾患治療成績判定標準（JOA）對治療結果進行評價。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后JOA評分結果見表1。表1顯示，兩組患者治療前及治療后0.5、1、2、3年評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 對照組和研究組治療前后評分比較（）Table 1 Score comparison between control group and study group before and after treatment

表1 對照組和研究組治療前后評分比較（）Table 1 Score comparison between control group and study group before and after treatment

組別 n 治療前 治療后半年 治療后1年 治療后2年 治療后3年對照組 28 45±3.3 52±5.30 55.50±2.50 51.28±3.65 48.54±2.68研究組 28 45±3.8 86±3.25 88.85±3.55 89.75±5.45 89.92±4.36

2.2 兩組患者治療后0.5年的臨床療效比較 研究組：癥狀消失7例（25%），癥狀明顯緩解13例（46.4%），癥 狀 緩 解 5 例 （17.9%），無 效 3 例（10.7%），總有效率為89.3%。對照組：癥狀消失1例（3.6%），癥狀明顯緩解2例（7.1%），癥狀緩解7例（25.0%），無效18例（64.3%），總有效率39.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000），提示研究組的效果好于對照組。

3 討論

3.1 成人股骨頭缺血性壞死是嚴重影響人類健康及生活質量的常見疾?。?］，臨床上要早期診斷，查明危害因素，有效治療是比較困難，因此對此種疾病必須提高敏感性和警惕性，在診療上一定要突出一個“早”字，在接診病人時，凡是患者訴說髖部不適和疼痛時，一定要首先考慮到股骨頭缺血性壞死的危險信號。通過病史詢問，查體，必要時行特殊檢查，盡可能早期明確診斷。對可疑病例要跟蹤調查，爭取早診斷，早治療。

3.2 近年來，很多文獻報道，與股骨頭缺血壞死的相關因素近60多種，學者們將這些因素劃分為明確的和可能的兩大類［6］，其中創(chuàng)傷是已知的重要因素，如股骨頸骨折［7］、髖關節(jié)脫位等。其他非創(chuàng)傷因素雖然尚不完全清楚，但有些因素確與股骨頭缺血壞死關系比較明確或是被大家接受及認可，如激素、放射病、減壓病、酒精中毒、結蒂組織疾病等［8］。

3.3 根據股骨頭缺血性壞死解剖學和組織病理學變化，已證實創(chuàng)傷因素與股骨頭血液循環(huán)的破壞有密切的關系［5］。無直接阻斷股骨頭內外動脈的血液循環(huán)，而非創(chuàng)傷因素的危害，最終表現(xiàn)為血管內凝血，如血栓形成和繼發(fā)出血，脂肪相對過量也是繼發(fā)性股骨頭壞死的重要原因［9］。

本文研究組根據股骨頭缺血性壞死病理生理改變醫(yī)學理念，采取有效辦法改善股骨頭的缺血狀態(tài)以增強血供，阻止骨壞死的發(fā)展。我們采用股骨鉆孔充分減壓，再用高分子（54700）、高濃度、大劑量重復使用尿激酶作股動脈灌注，有效擴張缺血股骨頭內外血管的血藥濃度。高分子尿激酶溶解血栓功能強，作用快，特別是新鮮血栓效果最好，可直接將纖維蛋白酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶溶解血栓［10］。幫助缺血壞死股骨頭快速重建血供增強血液循環(huán)，改善骨的營養(yǎng)，促進壞死股骨頭的修復及愈合。同時高壓氧能顯著提高血液和組織的氧含量和氧分壓 ，氧氣彌散能力增強，能改善缺血組織的氧供，促進骨細胞的有氧代謝，增強成骨細胞的活力，促進壞死股骨頭的修復［11，12］。

4 結論

鉆孔減壓、股動脈介入聯(lián)合高壓氧治療早期股骨頭壞死，能顯著緩解患者疼痛癥狀，改善和恢復患髖功能，提高患者生活質量。

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