保留迷走神經(jīng)干的選擇性斷流加大網(wǎng)膜包腎術(shù)臨床研究

曹 波，賀愛軍，吳耀祿，白鐵成，梅樂園，白忠學(xué)，張 磊，劉 磊，趙 宇，袁江濤，訾永宏

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000）

目前醫(yī)學(xué)研究表明，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)加大網(wǎng)膜包腎術(shù)可以更有效地降低門靜脈壓力，降低門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy，PHG）的發(fā)生率，減少術(shù)后再出血及肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，可提高病人的生活質(zhì)量［1］。本研究對其術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，即保留迷走神經(jīng)干的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)加大網(wǎng)膜包腎術(shù)，并對其手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間及PHG的發(fā)生率進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者。②經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者。③有重度食管胃底靜脈曲張，鏡下可見曲張靜脈表面有“紅色征”者。④病人有重度食管胃底靜脈曲張，居住遠(yuǎn)離醫(yī)院，嘔血后無條件行內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等治療者。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①Child C級病人。②既往已行斷流或分流手術(shù)的病人。③已行胃大部分切術(shù)或已行斷流及分流術(shù)的病人。④ 不便隨訪的病人。

1.3 臨床資料 收集我科2008～2012年以來經(jīng)手術(shù)治療、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的98例門靜脈高壓癥患者的病歷資料，其中81例為肝炎后肝硬化致門靜脈高壓，7例為藥物性肝硬化患者。術(shù)前常規(guī)作胃鏡檢查，對病人有無PHG、病變范圍及程度進(jìn)行詳細(xì)記錄。將入院病人用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法分為保留迷走神經(jīng)干的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)加大網(wǎng)膜包腎術(shù)（selective pericardial devascularization by preserving vagus trunk plus omentorenopexy，VTP＋ SPCDV＋ORP）組（A組）48例和賁門周圍血管離斷術(shù)（pericardial devascularization，PD）組（B組）50例，A 組中男40例，女8例，年齡29～68歲，中位年齡50.5歲；B組中男41例，女9例，年齡27～66歲，中位年齡51歲。所有病人隨訪1～5年。兩組患者手術(shù)前肝功能分級及食管胃底靜脈曲張程度分級等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前一般資料比較（n，）Table 1 The general data

表1 兩組患者手術(shù)前一般資料比較（n，）Table 1 The general data

注：組間比較，P＞0.05

組別 n 年齡（歲）食管胃底靜脈曲張肝功能Child 分級輕中度 重度A B C彩超測量下腹水深度（cm）A組5040±102327 163134.58±1.304847±152028 153034.62±1.21 B組

1.4 手術(shù)治療方法 取左上腹“L”形切口。A組：①常規(guī)切除脾臟：結(jié)扎脾動脈，游離胃短血管及脾臟后行脾切除術(shù)。②顯露賁門、食管下端及胃小彎，在小網(wǎng)膜無血管區(qū)剪開，用左示指和中指通過剪開處伸入小網(wǎng)膜囊，辨認(rèn)胃前支的胃壁分支，在距幽門靜脈5～7cm，即鴉爪第1分支略上方，緊貼胃壁分離小網(wǎng)膜前葉，分束結(jié)扎迷走神經(jīng)分支、小網(wǎng)膜及其伴隨的血管，直達(dá)賁門及食管下端。剪開食管下段漿膜層和食管左外側(cè)漿膜 ，用小彎鉗緊貼食管肌層游離，顯露并保留迷走神經(jīng)前后主干、肝支與腹腔支神經(jīng)。將食管和賁門向左側(cè)牽開，緊靠胃壁離斷胃左靜脈進(jìn)入近半胃以及下段食管的穿支血管，保留自發(fā)性分流的側(cè)支血管如臍靜脈、腹膜后側(cè)支血管以及食管旁靜脈，直至賁門上食管6～8cm，使上半胃及食管完全游離，間斷縫合漿膜化胃小彎。③大網(wǎng)膜包腎術(shù)：打開左腎筋膜，顯露脂肪囊，電凝止血，將游離的大網(wǎng)膜上翻塞于脂肪囊內(nèi)，周邊與腎筋膜間斷固定。④放置應(yīng)流管：查無滲血，于左膈下放置引流管一根，經(jīng)腹膜外潛行引出。B組手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)前后肝功能分級、彩超測量腹水深度、胃鏡檢查門靜脈高壓性胃病的發(fā)生情況，手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后皆順利恢復(fù)，未出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹水情況及食道胃底靜脈曲張與PHG發(fā)生率比較，差異均有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

組別 n PGH發(fā)生率［n（×10－2）］胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）彩超測量下腹水深度（cm）A組 48 23（47.91）2.45±1.94 2.85±1.66 B組 50 38（76.00） 4.98±2.56 4.50±1.38 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)的脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是斷流術(shù)中最為有效的術(shù)式，本術(shù)式適應(yīng)證廣，適用于大多數(shù)醫(yī)院開展［2］，已成為上一世紀(jì)我國門靜脈高壓癥的主流術(shù)式。經(jīng)長期的隨訪證明，此術(shù)式手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長，PHG發(fā)生率高，門靜脈血栓形成率高，腹水形成及再出血率高。近年來?xiàng)铈?zhèn)等［3］老一輩外科學(xué)家通過實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)選擇性斷流術(shù)，既達(dá)到了傳統(tǒng)斷流術(shù)所要求的對食管胃底區(qū)的危險(xiǎn)區(qū)出血靜脈得以徹底阻斷，又保證了部分門靜脈血經(jīng)胃左靜脈、食管旁靜脈、半奇靜脈的自發(fā)性分流。其流量合理，符合生理，既能維持必要的入肝血流，又適當(dāng)降低了門靜脈的壓力，不緩減了門靜脈血流的高壓狀態(tài)，從而緩減了胃壁的充血狀態(tài)，預(yù)防門靜脈側(cè)支與下段食管及近端胃粘膜下的循環(huán)重建，改善了門靜脈高壓性胃病的發(fā)生。但此術(shù)式仍然不能達(dá)到分流的目的。有學(xué)者［4］又做了大量的臨床工作，并證明SPCDV＋ORP保留了機(jī)體自發(fā)性分流，屬分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)，既達(dá)到了兩者優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，又降低了分流手術(shù)的高要求及大創(chuàng)傷。它既能阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常血流，又能使機(jī)體自發(fā)重建門齊靜脈的分流側(cè)支循環(huán)的重建，從而疏導(dǎo)門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)，改善門靜脈高壓性胃黏膜病變，減輕胃黏膜下水腫，減少胃黏膜糜爛、出血。

選擇性斷流術(shù)由于拉氏神經(jīng)被切斷，使胃動力嚴(yán)重減退，胃排空延遲，幽門功能喪失，致使胃腸功能恢復(fù)延遲，胃腸蠕動不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重的膽汁反流，從而促進(jìn)PHG的出現(xiàn)或加重［5～7］。PHG是由于門靜脈系統(tǒng)壓力增高而引起的慢性胃粘膜損害，表現(xiàn)為胃粘膜下靜脈曲張，粘膜下層動靜脈短路和固有層水腫而無炎癥。PHG的發(fā)病機(jī)制可能與門脈高壓時(shí)胃粘膜血液循環(huán)障礙、胃粘膜屏障受損、體液因子失常和胃酸分泌等因素有關(guān)。對此，我們進(jìn)行了以下改進(jìn)：①選擇性斷流時(shí)保留了迷走神經(jīng)干及“鴨爪”。②大網(wǎng)膜包腎時(shí)，打開腎前后腹膜，將大網(wǎng)膜塞入腎脂肪囊內(nèi)。這樣既不改變胃竇部及肝腸的神經(jīng)支配，減少胃酸和胃泌素的分泌，又可自然而更快的建立門齊靜脈分流側(cè)支，大大減少了門脈高壓行為病的發(fā)生［8～12］。通過我們對48例病人的臨床觀察，本研究B組患者手術(shù)后的發(fā)病較術(shù)前明顯升高，但A組術(shù)后發(fā)病率未見明顯升高，且明顯低于B組，術(shù)后病情加重者也明顯低于B組。由此表明，和傳統(tǒng)的PD相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明顯降低PHG的發(fā)病率。此術(shù)式較單純選擇性斷流術(shù)可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腹水的發(fā)生，降低門靜脈高壓性胃病的發(fā)生率。

4 結(jié)論

與傳統(tǒng)的PD斷流術(shù)相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明顯促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后PHG的發(fā)病率，明顯減輕PHG，并有可能降低再出血的發(fā)生率，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

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